NutenCad
2020
1
Evaluación Nutricional
Nombre y apellidos:
_______________________________________________________________________
Edad: ______________________
Sexo:
_______________________
Estado Civil: _______________
Datos específicos del paciente
Peso: ___ Estatura: ____ Peso Objetivo: ___
Medidas: cintura___ cadera (mujeres)______ pecho:_____ cuello:________
Alergias (alimentos o medicamentos) ___________ Cantidad de horas que trabaja a la
semana___________
Describe tu día a día (actividades cotidianas):
Datos clínicos:
FUR (Fecha de ultima regla): ________ Duración: __________ Frecuencia: __________
¿Fuma (en caso positivo cuantos cigarrillos)? _________________________
¿Bebe alcohol (en caso positivo, frecuencia y cantidad)? __________________________
¿Padeces actualmente o has padecido alguna enfermedad de las mencionadas (Hipertensión, Cáncer,
Diabetes, Hepatitis): _________ ¿Cuál? ____________ ¿aun la padeces? ___________
¿Tienes algún familiar con alguna enfermedad grave (Cáncer, Hipertensión, Diabetes, Cáncer)?
________
¿Cual? __________________
Embarazos_________ partos_________ cesáreas _______
