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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Coaching de salud: un nuevo enfoque en el empoderamiento del paciente con enfermedades crónicas no transmisibles
Health coaching: a new approach to the empowering of the patient with non - communicable chronic diseases
MsC. Rolando Bonal Ruiz, I^ MsC. Hilda B. Almenares Camps II^ y MsC. Mercedes Marzán Delis III
I (^) Policlínico Docente “Ramón López Peña”, Santiago de Cuba, Cuba. II (^) Filial Docente de Ciencias Médicas de Contramaestre, Santiago de Cuba, Cuba. III (^) Centro Provincial de Promoción y Educación para la Salud, Santiago de Cuba, Cuba.
RESUMEN
Se describe el coaching de salud como nueva tendencia en la promoción y educación sanitarias en el nivel primario de atención, tendiente a lograr el empoderamiento y autocontrol de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles. Se exponen las limitantes en la educación para la salud tradicional y las funciones del profesional en el citado nivel que decida ser coach; también se ofrecen ejemplos de técnicas de coaching, se evalúan las evidencias científicas de efectividad, así como se valoran la posibilidad de la intersectorialidad para apoyar los cambios conductuales y la necesidad de entrenar a los profesionales del sector para tales fines.
Palabras clave: coaching de salud, enfermedad crónica no transmisible, educación para la salud, entrenamiento sanitario, atención primaria de salud.
ABSTRACT
Health coaching is described as a new tendency in the health promotion and education in the primary health care, aimed at achieving the empowerment and self-control of patients with non-communicable chronic diseases. Restrictions in the education are exposed for the traditional health and the professional's activities in the mentioned level in which to be a coach; examples of coaching techniques are also offered, the scientific evidences of effectiveness are evaluated, and the possibility of intersectors participation to support the behavioral changes and the necessity of training the professionals of the Branch for such aims are evaluated as well.
Key words: health coaching, non-communicable chronic diseases, health education, health training, primary health care.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades crónicas no transmisibles constituyen una de las primeras causas de muerte en Cuba, de manera que son una preocupación, al punto de que uno de los proyectos de lineamientos iniciales de la política económica y social de Cuba para los próximos años, discutidos en el 2010 y 2011, fue el lineamiento que plantea: Fortalecer las acciones de promoción y prevención que retardan o evitan la aparición de las enfermedades crónicas no transmisibles y sus secuelas ” , luego sustituido por el definitivo, aprobado en abril del 2011: “Fortalecer las acciones de salud en la promoción y prevención para el mejoramiento del estilo de vida, que contribuyan a
incrementar los niveles de salud de la población con la participación intersectorial y comunitaria” 1, 2
Entre los días 19 y 20 de septiembre de 2011 se desarrolló, en la sede central de la Organización de Naciones Unidas, la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles, cuya declaración política final destaca textualmente: 3 “…la importancia de promover el empoderamiento de los pacientes con enfermedades no transmisibles ”. Meses antes a esta fecha, la Organización Panamericana de Salud convocaba a reunión de ministros de salud de las Américas y sus representantes para analizar este mismo asunto, donde la declaración ministerial final de dicha reunión ratificó la necesidad de “la priorización de las intervenciones costo-efectivas y de mayor impacto según la evidencia científica”.^4
Existen varios modelos de atención al paciente crónico, que tienen entre sus componentes el apoyo a la educación de este y su familia. Uno de estos modelos es propugnado por la Organización Mundial de la Salud (OMS): “el cuidado innovador para enfermedades crónicas” , dichos modelos defienden la educación al paciente, pero no como la simple transmisión de conocimientos desde la agenda del profesional de salud, sino como un involucramiento activo del paciente, lo cual lo ayuda a comprender sus conductas de salud y desarrollar estrategias para vivir tan plenamente y productivamente como ellos puedan, lo que se llama educación de automanejo; esto propiciaría un empoderamiento del paciente al facilitar que se vuelva más responsable e involucrado en su tratamiento, al desarrollar y estimular sus propias habilidades. 5-
Cuando este tipo de educación es apoyada por el sistema de salud, sus organizaciones y profesionales directivos se les llama “apoyo al automanejo”. 7
En ocasiones, se confunde dar información con educar. La educación tradicional al paciente se centra habitualmente en decirle qué hacer y muchas veces se apela al miedo, al autoritarismo, al paternalismo, con un tono enérgico, confrontacional, que induce a la culpa. 9
La educación de automanejo apela, en cambio, a la autoeficacia del paciente, a su creencia de que puede adoptar un cambio en su conducta; para conseguirlo el paciente debe trazarse metas, de acuerdo con su prioridades y posibilidades, vencer los obstáculos que puedan presentárseles, a través de técnicas de solución de problemas y conseguir apoyo social, tanto de su red relacional más cercana como de los servicios, de salud y otros sectores, todo esto en estrecha colaboración y asesoría con los profesionales de la salud.
En los últimos años ha surgido un nuevo enfoque de empoderar al paciente, menos paternalista y más efectivo: el coaching de salud, que también busca y refuerza el automanejo del paciente.
¿QUÉ ES EL COACHING?
El término inglés coach procede de la palabra inglesa que significa carruaje, aunque algunos la traduzcan como “entrenar”, en la bibliografía en español se prefiere seguir utilizando este término como: “método que consiste en dirigir, instruir y entrenar a una persona o a un grupo de ellas, con el objetivo de conseguir alguna meta o de desarrollar habilidades específicas”.^10
vida está por debajo de 10 %; estos hallazgos son mucho menores en los países en vías de desarrollo. 21
Tradicionalmente, se le enseña al paciente desde la agenda del médico o desde lo que este considera que debe saber dicho paciente. Asumiendo que el profesional de salud tiene todas las respuestas, se trata de motivar desde una fuente externa que es el profesional. Por lo general, este le dice lo que debe de saber, muchas veces con un carácter autoritario, por ejemplo: “tienes que dejar de fumar”, “debes hacer más ejercicios”, pero nunca le dice ni le explica cómo hacerlo y, en ocasiones, ni los refiere a centros de ayuda, ni a recursos comunitarios de apoyo. El coach de salud activa las propias motivaciones del paciente para el cambio de comportamiento y para la adherencia al tratamiento, por tanto el coaching funciona desde la agenda del paciente, en este enfoque influyen: la escucha activa, trabajar desde las necesidades y problemas sentidos por el paciente, identificar sus creencias y valores, provocar charlas de cambio, así como reconocer su disposición al cambio. 17
La educación tradicional, no compromete, no involucra y, muchas veces, no responsabiliza al paciente, se hace sobre la base de los conocimientos de “experto” del profesional de la salud y es diferente a la función del coach.
Frates et al^22 diferenciaron las funciones del “experto” de las del coach.
Experto Coach
Trata pacientes. Ayuda a los pacientes a ayudarse a sí mismos.
Educa. Construye motivación, confianza y comprometimiento.
Descansa en los conocimientos y habilidades del experto.
Descansa en la autoconcienciación del paciente.
Se esfuerza por tener todas las respuestas.
Se esfuerza por ayudar al paciente a encontrar sus propias respuestas.
Se enfoca en el problema. Se enfoca en lo que está funcionando bien.
Aconseja. Colabora.
BASES DEL COACHING DE SALUD
Aunque algunos autores plantean que las raíces del coaching de salud están en determinadas teorías y modelos psicológicos, tales como: la teoría de la autodeterminación, el modelo transteórico de cambio, la teoría de colocación de metas, la teoría cognoscitivo social, desarrollo del adulto y terapia cognitivo conductual, 22- otros defienden que la base y esencia principal del coaching de salud están en la entrevista motivacional, en la cual también convergen algunos elementos de las teorías anteriores. 9,^ 15-
Por otra parte, la entrevista motivacional es la única técnica de coaching descrita y con resultados positivos en los comportamientos, demostrados de forma consistente. 13
¿QUIÉNES PUEDEN SER COACH DE SALUD?
El predominio del componente psicológico pudiera hacer pensar que el coaching de salud, debe ser ofrecido solo por psicólogos y no es así, cualquier miembro del equipo de salud en la atención primaria, previo entrenamiento y si tiene un interés particular en estos aspectos, puede ser coach de salud, ya sea médico de familia, personal de enfermería, fisioterapeuta, dietista, incluso, hasta un paciente si recibe el suficiente entrenamiento y apoyo, por citar algunos.
Al respecto, en otros países, sobre todo desarrollados, el coach de salud emerge como un nuevo rol dentro del sistema de salud, más cuando los profesionales de este sector tienen un tiempo limitado para dirigirse a los comportamientos de salud y no han sido entrenados formalmente para facilitar cambios conductuales en sus pacientes. 14 Si bien en algunas escuelas se forman coach de salud de manera independiente, muchas claman por incorporar la función del coaching entre las profesiones, tales como: la medicina familiar, la enfermería comunitaria y la psicología de salud, entre otras.
¿CUÁLES SON LAS FUNCIONES DEL QUE PRACTIQUE COACHING DE SALUD EN LA ATENCIÓN PRIMARIA?
Bennett et al^12 plantean que no importa la persona que funja como coach de salud, siempre y cuando adopte un paradigma colaborativo (cuando preguntan a los pacientes qué cambios están dispuestos a hacer) en lugar de uno directivo (cuando dicen qué hacer); este mismo autor propuso 5 funciones específicas del coaching de salud en la atención primaria: 1) proveer apoyo al automanejo de la enfermedad crónica al paciente (esto incluiría brindarles información, enseñarles habilidades específicas de la enfermedad, promover conductas saludables, impartirles habilidades de solución de problema, ayudarles con el impacto emocional de la enfermedad crónica, proveerles seguimiento regular y estimularlos a que sean participantes activos en sus cuidados); 2) superar la brecha entre médico y paciente (esto incluye que el paciente entienda el plan de tratamiento y esté de acuerdo con este, que comprenda las prescripciones, adecuar el lenguaje médico al nivel cultural del paciente); 3) ofrecer apoyo emocional; 4) ayudar al paciente a desplazarse o conducirse en el sistema de salud, sobre todo si es un adulto mayor, discapacitado o en desventaja social, esto incluye localizar recursos comunitarios de ayuda, abogar por los derechos del paciente y que sean canalizadas sus necesidades; 5) dar seguimiento al paciente y facilitarle confianza, familiaridad y disponibilidad.
EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA EFECTIVIDAD DEL COACHING
En numerosos ensayos clínicos, donde se compara el coaching de salud con la educación de experto dada al paciente, se ha demostrado la efectividad del coaching en varios cambios y resultados de salud para: reducir la hemoglobina glucosilada (HbA (^) 1c ) en pacientes diabéticos, controlar el dolor en quienes presentan cáncer, disminuir los problemas emocionales, aumentar la actividad física, disminuir el índice de masa corporal en diabéticos luego de 6 meses de sesiones de coaching y reducir el colesterol y la ingestión de grasa; también fue efectivo para alcanzar más pérdida de peso, hacer más caminatas en pacientes con afecciones cardiovasculares y aumentar la ingestión de frutas y calcio en féminas adolescentes. 29- 33^ Al respecto, Gensichen et a l 34 encontraron menos depresión en los pacientes que habían recibido coaching , que en aquellos que solo recibieron el tratamiento habitual.
Según se refiere, el coaching de salud ha sido efectivo en lograr mayor participación en las consultas de seguimiento, mayor adherencia medicamentosa y al monitoreo de la glucosa, mejor control glucémico, mayor actividad física y consumo de frutas y
- Identifique el problema.
- ¿Cuál es la parte más difícil o frustrante en el cuidado de su enfermedad crónica en este momento?
- Determine sentimientos y su influencia en la conducta.
- ¿Cómo usted se siente con este problema?
- ¿Cómo sus sentimientos están influyendo en su conducta?
- ¿Cuán importante es para usted dirigirse a este problema? (en escala del 1 al 10)
- Fije una meta a largo plazo.
- ¿Qué usted quiere?
- ¿Qué necesita hacer?
- ¿Qué problemas espera encontrar?
- ¿Qué apoyo tiene para superar estos problemas?
- ¿Usted está dispuesto a tomar acción para dirigirse a este problema?
- Haga un plan de acción para un paso conductual.
- Fije una meta AMORE (alcanzable, medible, oportuna, realista y específica).
- ¿Qué hará en esta semana para empezar a trabajar hacia su meta?
- ¿Cuán seguro o confiado se siente de que puede dirigirse a ese problema? (en escala del 1 al 10)
- Evalúe cómo el experimento ha trabajado.
- ¿Cómo funcionó?
- ¿Qué aprendió?
- ¿Qué puede hacer de forma diferente la próxima vez?
Acorde con el estado del comportamiento del paciente (modelo transteórico), 24 se desarrollarán estos pasos, teniendo en cuenta que el paciente puede estar en estado precontemplativo (“no quiero o no puedo”), contemplativo (“quiero, puedo, pero más tarde”), de preparación (“lo haré”), acción (“lo estoy haciendo”), de mantenimiento (“lo continuaré haciendo”). Los pasos anteriores serán adaptados al estado o fase del paciente. Una forma fácil de saber el estado en que se encuentra es según la respuesta que de a la escala: ¿Cuán seguro o confiado usted se siente de que puede dirigirse a ese problema? (en una escala del 1-10). Si el paciente menciona 3 o menos está en un estado de precomtemplación.
Si el problema identificado por el paciente junto con el profesional de salud fuera, por ejemplo: la preocupación por la pobre actividad física y la falta de ejercicios físicos, pero no puede, no quiere, entonces estaría en precomtemplación. En este caso se busca una meta cognitiva, se le facilitará información atractiva sobre los beneficios de la actividad física, se contactará con algunas personas en las cuales ha sido beneficiosa la actividad física y se le harán preguntas abiertas que lo inciten a la reflexión, pues el objetivo del coach es incrementar en el paciente la automotivación y la autoeficacia.
Enfocarse en los puntos fuertes del paciente, en los éxitos y triunfos recientes o pasados, en su posibilidad de alcanzar la meta propuesta, identificar obstáculos y buscar soluciones a través de lluvia de ideas, ayuda a incentivar la autoconfianza. De hecho, una vez que esta ha sido alcanzada y que la motivación y confianza sean altas, entonces el paciente estará listo para alcanzar metas AMORE.
Independientemente de la efectividad de las técnicas aplicadas para el cambio conductual, no deben dejar de verse en su contexto integrador y, en este sentido, es necesario mencionar la intersectorialidad.
IMPORTANCIA DE LA INTERSECTORIALIDAD EN LOS CAMBIOS CONDUCTUALES
Una de las mayores críticas que se le hace a los cambios conductuales es culpabilizar a la víctima, al obviar los aspectos sociales y económicos que refuerzan o impiden dicho cambio. 43
Cuba tiene la ventaja de que hay una voluntad política para propiciar estilos de vida sanos, a través de políticas publicas saludables que disciplinan y que han sido definidas en el glosario de promoción de salud como “preocupación explícita por la salud y la equidad en todas las áreas de la política, y por una responsabilidad sobre su impacto en la salud. La finalidad principal de una política pública saludable consiste en crear un entorno de apoyo que permita a las personas llevar una vida saludable. Dicha política posibilita o facilita a los ciudadanos hacer elecciones saludables y convierte los entornos sociales y físicos en potenciadores de la salud”.^44 En este sentido, complementan las medidas educativas y la educación al paciente en todas sus formas, sobre lo cual ha referido el Comandante Fidel Castro: “Educar y disciplinar. No todo se va a resolver con educación, hace falta disciplina y disciplina que se use, y mientras más se eduque, menos medidas disciplinarias harán falta. No estamos soñando, estamos hablando de cosas perfectamente posibles y este país ha dado sobradas pruebas de cosas que parecían imposibles y son posibles”.^45
Aunque el coaching es aplicado en numerosos comportamientos de salud y condiciones crónicas (ver evidencias científicas de la efectividad del coaching ), existen 4 comportamientos no saludables que son los responsables de la mayoría de las enfermedades crónicas prevalecientes. Al respecto, en la Declaración Política de la Reunión de Alto Nivel de la Asamblea General sobre la Prevención y el Control de las Enfermedades No Transmisibles se reconoce que “… las enfermedades no transmisibles más destacadas están relacionadas con factores de riesgo comunes, a saber: el consumo de tabaco, el abuso del alcohol, una dieta malsana y la inactividad física” que necesitan también para su control y prevención, aparte del cambio comportamental, la intersectorialidad. 3
Las prohibiciones, las regulaciones, los servicios y las coordinaciones intersectoriales favorecen la adopción de comportamientos saludables. a) Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol
El acuerdo 5570/2005) del Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros, 46 dirigido a todos los sectores de la sociedad, establece a las personas la prohibición de fumar mientras prestan servicios de atención al público, cuando estén en locales públicos cerrados, incluyendo transportes masivos, así como a los menores de 18 años; asimismo, en relación con el consumo excesivo de bebidas alcohólicas, prohíbe la venta a menores de 18 años de edad y regula el lugar y el horario para su adquisición. b) Dieta malsana
Uno de los constituyentes de una dieta no sana es la poca ingestión de vegetales y frutas y entre las barreras para su incorporación se encuentran el precio y la disponibilidad.
Desde hace unos años, el estado ha fortalecido el programa de la agricultura urbana y suburbana, que fomenta el cultivo y producción de frutales y hortalizas a nivel local. A tal efecto, cada Consejo Popular del país tiene un representante de la agricultura urbana, que cumple con la función de asesorar, capacitar a toda aquella persona (paciente) que quiera y/o pueda construir un huerto en su propia casa; también, existen los consultorios tiendas agropecuarios, que tienen la función de ofrecer los servicios siguientes: venta de semillas en sobres y a granel, posturas de frutales,
AGRADECIMIENTOS
Los autores de este artículo agradecen la valiosa cooperación del Ingeniero Agrónomo Werlin Velázquez Herrera, Subdelegado Provincial de la Agricultura Urbana y Suburbana y de la MsC. Milagros Borges Limonta, Jefa del Departamento Provincial de Actividad Física Comunitaria en la provincia de Santiago de Cuba.
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Recibido: 9 de marzo de 2012. Aprobado: 25 de marzo de 2012
Rolando Bonal Ruiz. Policlínico Docente “Ramón López Peña”, avenida “12 de Agosto” y calle A, reparto Municipal, Santiago de Cuba, Cuba. Correo electrónico: bonal@medired.scu.sld.cu
