Enfermería y su explicación, Esquemas y mapas conceptuales de Enfermería

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OMS, Serie de Informes Técnicos

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. EL EJERCICIO DE LA ,

ENFERMERIA

Informe de un

Comité de Expertos de la OMS

Organización Mundial de la Salud

Ginebra

La Organización Mundial de la Salud es un organismo especializado de las Naciones Unidas que se ocupa fundamentalmente de asuntos sanitarios internacionales y salud pública. Por conducto de esta organización, creada en 1948, los profesionales de la salud de unos 190 países intercambian sus conocimientos y experiencias con objeto de que todos los ciudadanos del mundo puedan alcanzar en el año 2000 un grado de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva. Mediante la cooperación técnica directa con sus Estados Miembros y el fomento de dicha cooperación entre éstos, la OMS promueve el establecimiento de servicios completos de salud, la prevención y la lucha contra las enfermedades, el mejoramiento de las condiciones ambientales, el desarrollo de recursos humanos para la salud, la coordinación y el desarrollo de las investigaciones biomédicas y sobre servicios de salud, y la planificación Y. ejecución de programas de salud.

Un programa tan vasto comprende actividades muy variadas, entre las que cabe destacar el establecimiento de sistemas de atención primaria de salud que alcancen a todas las poblaciones de los Estados Miembros; el mejoramiento de la salud de la madre y del niño; la lucha contra la mal nutrición; la lucha contra el paludismo y otras enfermedades transmisibles, como la tuberculosis y la lepra; la coordinación de la estrategia mundial de prevención y lucha contra el SIDA; conseguida ya la erradicación de la viruela, el fomento de la inmunización en masa contra cierto número de otras enfermedades evitables; el mejoramiento de la salud mental; el abastecimiento de agua potable; y la formación de personal de salud de todas las categorías.

El mejoramiento de la salud en todo el mundo requiere también la colaboración internacional en ciertas actividades como el establecimiento de patrones internacionales para sustancias biológicas y de normas sobre plaguicidas y preparaciones farmacéuticas; la formulación de criterios de higiene del medio; la recomendación de denominaciones comunes internacionales para medicamentos; la administración del Reglamento Sanitario Internacional; la revisión de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos; y la compilación y difusión de estadísticas de salud.

Como reflejo de los intereses y prioridades de la Organización y de sus Estados Miembros, las publicaciones de la OMS contienen información de fuentes autorizadas y orientaciones encaminadas a fomentar y promover la salud y a prevenir y combatir las enfermedades.

La Serie de Informes Técnicos de la OMS contiene las observaciones de diversos grupos internacionales de expertos que asesoran a la OMS, proporcionándole la información técnica y científica más reciente sobre una amplia gama de problemas médicos y de salud pública. Los miembros de estos grupos de expertos, que no perciben remuneración alguna, prestan servicio a título personal y no como representar:tes de gobiernos o de otros organismos. El precio de la suscripción anual a esta serie, que comprende de 12 a 15 informes, es de Fr. s. 132,- (Fr. s. 92,40 en los países en desarrollo).

Traducido por la Organización Panamericana de la Salud

Catalogación por la Biblioteca de la OMS Comité de Expertos de la OMS en el Ejercicio de la Enfermería (1995: Ginebra, Suiza) El ejercicio de la enfermería : informe de un Comité de Expertos de la OMS. (OMS, Serie de informes técnicos ; 860)

1. Servicios de enfermería 2. Enfermería práctica
2. Atención primaria de salud l. Título 11. Serie ISBN 92 4 320860 8 (Clasificación NLM: WY 100) ISSN 0509-

La Organización Mundial de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a la Oficina de Publicaciones, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, que tendrá sumo gusto en proporcionar la información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

©Organización Mundial de la Salud 1996 Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OMS letra inicial mayúscula. Typeset in Hong Kong Printed in Spain 96/11061-Best seVFotojae-

Índice

• 2. Mandato 1. Introducción
• 3. Antecedentes
• 4. Elementos básicos del ejercicio de la enferm'e!ría
     • físicas y mentales 4.1 Manejo de la salud física y mental y de las enfermedades
     • asistencia sanitaria 4.2 Monitoreo y garantía de la calidad de las prácticas de
  • 4.3 Organización y gestión del sistema de asistencia sanitaria
  • 4.4 Asistencia y ayuda
  • 4.5 Enseñanza
  • 4.6 Manejo de situaciones rápidamente cambiantes
  • 4.7 Ejercicio de la enfermería especializada y superior
  • 4.8 Métodos de atención complementarios y tradicionales
  • 4.9 Los límites del ejercicio profesional
• 5. El contexto del ejercicio de la enfermería
     • de políticas 5.1 Fortalecimiento del aporte de la enfermería a la formulación
  • 5.2 Legislación
  • 5.3 La enfermera en la administración
  • 5.4 Contratación y retención de personal de enfermería
  • 5.5 Enseñanza de la enfermería
  • 5.6 Investigación y enfermería
  • 5.7 Cooperación y coordinación
• 6. Enfoque global del desarrollo del ejercicio de la enfermería
• 7. Recomendaciones
  • 7.1 Recomendaciones a la OMS
  • 7.2 Recomendaciones a los Estados Miembros
  • 7.3 Recomendaciones a la OMS y los Estados Miembros
• Nota de agradecimiento
• Referencias
• Anexo
• de la OMS Finalidades establecidas en el Noveno Programa General de Trabajo
• Anexo
• Enfermería más allá del Año Recomendaciones del Grupo de Estudio de la OMS sobre la

1. Introducción

Del 3 al 10 de julio de 1995 se reunió en Ginebra el Comité de Expertos de la OMS en el Ejercicio de la Enfermería. Inauguró la reunión, en nombre del Director General, el Dr. Hu Ching-Li, Subdirector General, quien señaló que la enfermería tiene que afrontar las exigencias impuestas por el perfil cambiante de la salud mundial. El papel del personal de enfermería, el contingente más grande de la fuerza laboral dedicada a la atención de salud, ha ido evolucionando a fin de satisfacer las necesidades sanitarias cambiantes. Las exigencias impuestas en particular por la situación actual, señaló el Dr. Hu, son tres:

• Las personas exigen de manera creciente una atención sanitaria de alta calidad, al alcance de todos y económicamente asequible. También se reconoce cada vez más que el modo de vida influye en la salud, y que la salud es una cuestión que atañe a todos ... no algo que concierne solo a los profesionales de la salud. En forma creciente, el cuidado de personas enfermas, discapacitadas o ancianas está a cargo de personas sin preparación especial. Los profesionales de la atención de salud deberán enseñar a esas personas los conocimientos teóricos y prácticos apropiados. Por estas razones, es imperativo formar alianzas con individuos y comunidades.
• Las respuestas a la creciente demanda de atención sanitaria pueden verse restringidas por la insuficiencia de recursos para la salud. El uso eficiente de los recursos es esencial para que los servicios rindan el mayor provecho posible. Es preciso considerar la enfermería junto con el trabajo de otros profesionales de la atención de salud y tener en cuenta la eficacia de sus intervenciones en función de los costos.
• En el Informe sobre la salud en el mundo de 1995 (1) la OMS ofrece un panorama general pertinente del estado de la salud mundial. La diferencia entre los países más desarrollados y los menos desarrollados respecto de la esperanza de vida es de más de 30 años. Esto se correlaciona con el monto del gasto sanitario percápita. Las diferencias relativas a las causas de defunción reflejan las diferencias socioeconómicas dentro de los países y entre ellos. Refiriéndose a estos factores, el Dr. Hu dijo que era evidente que se requeriría una variedad de servicios de enfermería para responder adecuadamente a las necesidades sanitarias de todos los países.

2. Mandato

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El mandato del Comité de Expertos requería que este describiera y considerara la naturaleza y el alcance del ejercicio de la enfermería que responde a las necesidades de los individuos, familias y comunidades. El Comité de Expertos se concentró en la atención primaria de salud que prestan las enfermeras en países en diferentes etapas de desarrollo socioeconómico. Consideró detenidamente el lugar de la enfermería en la prestación de servicios esenciales de asistencia sanitaria que forman parte de la estrategia de atención primaria de salud determinada por la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma-Ata (URSS) del6 al12 de septiembre de 1978.^1 El objetivo del Comité de Expertos era definir estrategias para introducir cambios que aseguren que la práctica de la enfermería, de conformidad con los principios de la atención primaria de salud, se desarrolle con la participación genuina de la comunidad y tenga estas características:

• ser sensible a las necesidades cambiantes de la asistencia sanitaria; estar científicamente fundada; ser socialmente aceptable; estar al alcance de todos, en particular los más necesitados;
• ser accesible a los hogares y las familias, sin limitarse a los establecimientos sanitarios;
• ser asequible y de alta calidad (2). Para lograr esto, el Comité de Expertos se propuso: describir los elementos básicos del ejercicio de la enfermería;
• especificar la naturaleza y el alcance del ejercicio de la enfermería en países en diferentes etapas de desarrollo socioeconómico;
• identificar las implicaciones y las medidas necesarias para la enseñanza básica de la enfermería, enseñanza continua de la enfermería, administración de los servicios de salud, legislación y reglamentación, condiciones de trabajo, e investigación;
• considerar las implicaciones y las medidas necesarias para el desarrollo de los servicios de salud y los recursos humanos.

(^1) La atención primaria de salud incluirá:

• la cobertura universal de la población, prestando la atención con arreglo a la necesidad;
• servicios de promoción, prevención, curación y rehabilitación;
• servicios eficaces, culturalmente aceptables, asequibles y susceptibles de gestión;
• participación de la comunidad en el desarrollo de los servicios para fomentar la autorresponsabilidad y reducir la dependencia;
• acción sanitaria relacionada con otros sectores del desarrollo (2).

veces puede ser difícil armonizar los conoc1m1entos prácticos y teóricos aplicados en el ejercicio de la enfermería con las necesidades de la población en materia de asistencia sanitaria sin incurrir en la duplicación u omisión de servicios. La planificación y prestación eficaz y eficiente de servicios de salud depende de la claridad con que se distingan los elementos básicos y el alcance del ejercicio de la enfermería. Una descripción clara de la enfermería contribuirá a su mejoramiento como recurso para la salud al permitir fijar normas de excelencia para el ejercicio de la profesión mediante la educación, gestión, investigación y reglamentación adecuadas. También ayudará a identificar los procesos y resultados de la asistencia de enfermería.

4. Elementos básicos del ejercicio de la enfermería

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El ejercicio de la enfermería, aunque complejo, también es dinámico y responde a las necesidades cambiantes de la salud y a las demandas de los sistemas de atención sanitaria en evolución. De allí que no siempre sea fácil para una enfermera definir y describir qué es la enfermería. Entre las numerosas definiciones en circulación, quizá la más conocida y citada deba su origen a Virginia Henderson: La función singular de la enfermera es asistir al individuo, enfermo o sano, en la realización de actividades que promueven la salud o su recuperación (o una muerte serena) que aquél llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario, y hacerlo de manera de ayudarlo a recobrar su independencia con la brevedad posible (5). La definición de Henderson ofrece una base sólida para describir la enfermería en su relación con los individuos en una amplia variedad de situaciones de asistencia sanitaria. No aborda, sin embargo, las cuestiones que surgen de las orientaciones cambiantes de los sistemas y políticas de salud o de las nuevas funciones y obligaciones que han recaído en el personal de enfermería.^1 Las funciones han cambiado en respuesta a numerosos factores, incluidos los adelantos tecnológicos, la transferencia de tareas de la medicina a la enfermería, la expansión de la cobertura de asistencia sanitaria mediante la enfermería

(^1) El hincapié que se hace en el individuo también refleja el contexto cultural (de Estados Unidos) de esta definición. Si bien la enfermería comunitaria y de salud pública se remonta al proyecto Henry Street de Nueva York y al trabajo de Lillian Wald a principios de siglo, las definiciones de la enfermería en el mundo occidental tienden, pese a ello, a concentrarse en el individuo.

comunitaria, la ausencia de médicos en algunas zonas y la reorientación de los sistemas de asistencia sanitaria hacia la atención primaria de salud. El personal de enfermería procura trabajar con las familias y las comunidades y también con los individuos, promoviendo la salud y ofreciendo atención preventiva y llevando a cabo una amplia gama de tareas clínicas. La vasta esfera de acción del ejercicio de la enfermería requiere que se comprendan los factores determinantes de la salud y las causas y el tratamiento de las enfermedades, así como el contexto ambiental, social y político de la atención de salud y del sistema de asistencia sanitaria. En este contexto se ha formulado la siguiente descripción funcional de la enfermería: La enfermería ayuda a los individuos, familias y grupos a determinar y alcanzar su capacidad potencial física, mental y social, y a lograrlo dentro del desafiante contexto del ámbito en que viven y trabajan. La enfermera necesita ser competente para desarrollar y realizar funciones que promueven y mantienen la salud y previenen la mala salud. En la enfermería también está incluida la planificación y prestación de asistencia durante la enfermedad y la rehabilitación, y están comprendidos los aspectos físicos, mentales y sociales de la vida que influyen en la salud, las enfermedades, las discapacidades y la muerte. La enfermería promueve la participación activa del individuo y su familia, amigos, grupo social y comunidad, según corresponda, en todos los aspectos de la atención de salud, estimulando así la autorresponsabilidad y la autodeterminación, a la vez que fomenta un ambiente saludable.

La enfermería es un arte y una ciencia. Requiere el entendimiento y la aplicación de determinados conocimientos teóricos y prácticos, y se vale de los conocimientos y técnicas derivados de las humanidades y las ciencias físicas, sociales, médicas y biológicas.^1

Las actividades de la enfermería aquí descritas pueden resumirse de acuerdo con las siguientes categorías. 2

(^1) Modificación de la referencia (6). (^2) Estas categorías son una adaptación de las formuladas por P. Benner (7) y ensayadas más tarde por K. Brykczynski (8) con enfermeras especializadas en atención primaria de salud en entornos de atención comunitaria. El Comité de Expertos reconoce la considerable información obtenida de estos estudios.

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ética por virtud del cual se responsabilizan de su ejercicio profesional y de la prestación de servicios no discriminatorios (9).

En la mayoría de los países de la Región del Mediterráneo Oriental de la OMS, la evaluación de la eficacia de la asistencia de enfermería se lleva a cabo en el primer nivel administrativo (la enfermera jefe). Esto incluye una evaluación tanto formal como informal mediante diferentes pro- cedimientos, como:

• listas de verificación del cumplimiento de las tareas;
• examen de los expedientes de los pacientes;
• monitoreo del control de infecciones;
• investigación de problemas y quejas presentados por los pacientes o los médicos. Existen, por supuesto, variaciones dentro de la Región. Algunos países, por ejemplo, tienen sistemas de auditoría bien establecidos, mientras que otros dependen del examen centralizado a cargo de inspectores.

4.3 Organización y gestión del sistema de asistencia sanitaria

Las enfermeras participan en la configuración y la gestión del sistema de asistencia sanitaria. Ello incluye velar por que las necesidades de los individuos, familias y comunidades se satisfagan de manera oportuna, lidiando con la escasez de personal, tratando con la burocracia, formando y manteniendo un equipo terapéutico y obteniendo atención especializada para los pacientes. La enfermería

Guinea-Bissau tiene un programa para el perfeccionamiento de la función de gestión de los servicios de salud en el nivel de distrito en el cual casi todos los facilitadores nacionales son enfermeras parteras. Un facilitador nacional ha sido nombrado Director de Desarrollo de Recursos Humanos del programa y otro es coordinador del componente de capacitación del Proyecto del Sector Social del Banco Mundial. En Sierra Leona se está estableciendo un sistema parecido. En 1993, Croada introdujo un nuevo sistema de estaciones de enfermería con enfermeras visitantes que prestaban atención a domicilio. Las directoras de las nuevas estaciones son enfermeras encargadas de dirigir un equipo multidisciplinario integrado por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales y médicos. Eslovenia tiene un sistema similar. En el Japón un número creciente de estaciones de enfermería brindan asistencia sanitaria integral a los ancianos.

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promueve la labor intersectorial en una variedad de ámbitos, incluidos los dispensarios de la comunidad, hospitales, escuelas y lugares de trabajo. La profesión de enfermería debe influir estratégicamente en las políticas sanitarias - sea en el nivel local, regional o nacional - mediante el establecimiento de un orden de prioridades, la participación activa en la planificación de programas sanitarios y la asignación de recursos, y la obtención, el análisis y el suministro de información en todos los niveles.

4.4 Asistencia y ayuda

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La asistencia es una parte importante del ejercicio de la enfermería. La enfermera lleva a cabo sus tareas en el contexto de una relación con un individuo, familia o comunidad. La ayuda consiste, entre otras cosas, en crear un clima para la curación: confortar, establecer una relación - sea con un individuo, familia o comunidad - y dedicarse a mantener esta relación durante toda la asistencia de enfermería. La función de ayuda exige conseguir la participación máxima del individuo, familia y comunidad en la planificación de la atención de salud, en la prevención, en el tratamiento y en la prestación de asistencia. En el plano individual, es importante el manejo de los síntomas en el que la enfermera ayuda al paciente y a la familia a interpretar esos síntomas y a elegir estrategias apropiadas para manejarlos. Por ejemplo, las enfermeras a menudo ayudan a los pacientes a anticiparse al dolor, la incomodidad y el sufrimiento y, de esta manera, a mitigarlos.

En 1994 la Organización Panamericana de la Salud ofreció un premio a las personas responsables del éxito del programa de vacunación en la Región de las Américas. Dos enfermeras, una de Guyana y otra del Perú, fueron honradas por su consagración al logro de altos niveles de cobertura de vacunación en condiciones extremadamente difíciles y por sus incansables esfuerzos en favor de los habitantes de sus respectivos países. En la Región de las Américas y en las Regiones de Europa y el Pacífico Occidental se han ensayado formas alternativas de atender en el hogar a los enfermos crónicos y pacientes ancianos, y en servicios hospitalarios de cuidados especiales a los enfermos en estado crítico. Con esta nueva orientación no sólo se ha ahorrado dinero sino que se ha demostrado que la asistencia y la ayuda inteligentes son intervenciones sanitarias esenciales que llevan a una reducción de la mortalidad y al mejoramiento de la calidad de la vida ( 10, 11).

manera de satisfacer las necesidades rápidamente cambiantes. Los conflictos armados y civiles o los desastres naturales pueden producir cambios que requieren respuestas de gran escala. Un ejemplo sería la súbita necesidad de organizar servicios de asistencia sanitaria para refugiados. En situaciones de epidemias se necesita planificación para emergencias y la redistribución de recursos de enfermería. Las enfermeras deben ayudar a los individuos y las familias a encarar los cambios en la salud, la discapacidad y la muerte.

En la Región de África los conflictos y las guerras han contribuido a que los fondos se desvíen del área sanitaria y social a la de las armas y la defensa. Los países también han estado reestructurando sus economías para pagar la deuda exterior. Todo esto ha tenido graves efectos en los sectores social y de asistencia sanitaria, ha afectado la disponibilidad de dinero y la seguridad alimentaria a nivel de la familia y ha desviado la atención de la salud a cuestiones básicas como las actividades de recolección de alimentos y de generación de ingresos. El impacto en los sistemas nacionales de asistencia sanitaria y el ejercicio de la enfermería no pueden medirse con precisión pero tampoco puede pasarse por alto. Estos cambios tienen consecuencias de gran alcance para el contexto social del ejercicio de la enfermería y para las relaciones personales de las que depende ésta.

4.7 Ejercicio de la enfermería especializada y superior

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Las áreas de actividad descritas anteriormente en las secciones 4.1 a 4.6 confieren al ejercicio de la enfermería un radio de acción aplicable en numerosos ámbitos. La singularidad de la enfermería estriba en la capacidad de la enfermera para combinar todas las actividades del ejercicio de su profesión en respuesta a las necesidades de los individuos, familias y grupos en diferentes situaciones y entornos. En cada situación el ejercicio de la enfermería presenta semejanzas y diferencias, y ésa es una razón por la cual el campo de acción del ejercicio de la enfermería es tan amplio. Otra causa de la variación es que la aptitud de las enfermeras difiere según la formación que reciben para el ejercicio profesional. Varios países tienen 15 o más categorías de personal de enfermería con gran diversidad de capacitación para su trabajo. La formación superior, unida a la experiencia práctica, permite que la enfermera ejerza su profesión en un nivel avanzado. Hay especialistas en diversos campos de la enfermería superior. El ejercicio profesional superior se caracteriza generalmente por lo siguiente:

• tiene un campo de acción especializado; se basa en conocimientos teóricos y prácticos más completos;
• está apoyado por la educación superior y la investigación;
• es más independiente en la práctica y autónomo en la adopción de decisiones. Algunos ejemplos de las áreas de especialización de la enfermería son la salud materna y pediatría, salud mental y psiquiatría, atención de los ancianos, salud pública o comunitaria, anestesia, urgencias y cuidados intensivos, y rehabilitación. Las enfermeras especializadas que ejercen a un nivel superior desempeñan, entre otras funciones, las de enfermera de atención directa, enfermera clínica, visitadora sanitaria y enfermera asesora.

Como las enfermeras especializadas generalmente permanecen en la práctica directa, sus aportaciones a la calidad de la atención en los niveles primario, secundario y terciario son considerables. Además, estas enfermeras son sumamente autónomas, capaces de funcionar como profesionales independientes y eficientes en función de los costos, y en muchos países contribuyen a mejorar la cobertura de los grupos de población subatendidos. Por sus profundos conocimientos y experiencia, tienen mucho que ofrecer en las áreas de evaluación de la asistencia sanitaria y formulación de políticas. La variedad de especializaciones de la enfermería, el número de enfermeras especializadas y la formación que reciben se determinan de acuerdo con las necesidades y los recursos para la enseñanza del país. De igual manera, el campo de acción profesional de la enfermería refleja la necesidad de servicios del país, los recursos disponibles y la orientación política en materia de prestación de asistencia sanitaria.

4.8 Métodos de atención complementarios y tradicionales

En 1983 el entonces Director General de la OMS Dr. Halfdan Mahler escribió que «para lograr esta meta [salud para todos en el año 2000], habrá que emplear todos los métodos útiles y movilizar todos los recursos posibles» (12). En todo el mundo las enfermeras están cada vez más conscientes de que, en todos los países, grandes grupos de población están recurriendo a métodos tradicionales y comple- mentarios para mantener o recuperar la salud. En muchos lugares las enfermeras han brindado innovaciones y su participación a este movimiento. Se estima que en los países industrializados hasta la mitad de la población emplea habitualmente métodos complementarios de

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impuestos entre las profesiones, e incluso dentro de la misma profesión, también causan conflictos y pueden restringir el ejercicio profesional. No hay duda de que las funciones de todos los profesionales de la salud, incluidas las funciones médicas, tendrán que adquirir más flexibilidad a fin de ser más eficaces. Las divisiones profesionales de conocimientos y aptitudes que existen hoy día seguramente han de cambiar, y tal vez terminen por desaparecer.

s. El contexto del ejercicio de la enfermería

La asistencia sanitaria no tiene lugar aislada de las realidades políticas, económicas y culturales. De manera análoga, el ejercicio de la enfermería recibe la influencia del contexto en que tiene lugar. En la figura 1 se observan las fuerzas que conforman el ejercicio de la enfermería y le hacen sentir su influencia, y a su vez pueden ser influidas por ella. El ambiente económico, social y cultural de cada país es único, pero los problemas con que se enfrenta el desarrollo del ejercicio de la enfermería parecen ser comunes. Estos problemas aparecen en diferentes combinaciones en distintos contextos. Aparentemente no hay correlación directa entre el nivel de desarrollo socioeconómico de un país y el alcance del ejercicio de la enfermería. En algunos países en desarrollo de bajos ingresos, por ejemplo, la enfermería está muy desarrollada y las enfermeras suministran todos los servicios de atención primaria de salud. En algunos de los países más pobres las enfermeras dirigen y administran casi todo el sistema de atención de salud, pero en otros se hace uso deficiente de la enfermería. De manera análoga, entre los países industrializados de altos ingresos hay algunos en los cuales la enfermería tiene una función limitada y las enfermeras están mal preparadas, mientras que en otros la enfermería está muy desarrollada. El personal de enfermería suele trabajar con los grupos más pobres y más vulnerables de la sociedad, sea cual fuere el nivel general de desarrollo socioeconómico (3). Tampoco parece haber relación entre el nivel socioeconómico de un país y la razón médicos-enfermeras. Hay, sin embargo, varias maneras en que el número de médicos y el campo de acción de la medicina influye en el campo de acción de la enfermería. En África y en los Estados Unidos de América, por ejemplo, hay casos, dentro del contexto de la atención primaria de salud y la falta de médicos, en que se amplían las funciones de la enfermera a fin de mejorar el acceso a los servicios de asistencia sanitaria de la población de zonas rurales y

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Figura 1 El campo de fuerza para el ejercicio de la enfermería

El campo de fuerza para el ejercicio de la enfermería consiste en todos los elementos que influyen en dicho ejercicio en cualquier situación en que se lleve a cabo. Los recursos económicos, los factores demográficos y epidemiológicos, el ambiente y los factores políticos, sociales y culturales tienen un impacto general en el ejercicio de la enfermería, y no en menor grado por intermedio del sistema mismo de asistencia sanitaria (organización, financiamiento y tecnología) y de los recursos humanos para la salud (especialmente la división de trabajo). Además, el ejercicio de la enfermería está específicamente influido por la educación, el liderazgo y la administración, las condiciones de trabajo, la legislación y reglamentación, y la investigación. Las flechas dobles indican dónde, mediante el enfoque global del desarrollo del ejercicio de la enfermería propuesto por el Comité de Expertos, el ejercicio de la enfermería puede- y deberá- agregar su aportación a los elementos que influyen en él.

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zonas urbanas deprimidas (13). Por el contrario, el papel del personal de enfermería puede verse restringido en lugares con oferta excesiva de médicos (14). El método por el cual se remunera a los médicos también influye en la determinación del alcance del ejercicio de la enfermería: en lugares donde los médicos reciben un honorario por cada procedimiento que lleven a cabo o por cada servicio que presten, probablemente prefieran encargarse ellos mismos de los procedimientos o servicios. Donde no se los remunera de esa manera, lo más probable es que esos procedimientos y servicios se conviertan en parte del ejercicio de la enfermería (por ejemplo, aplicar inyecciones, colocar dispositivos intrauterinos, impartir orientación sanitaria).