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TERCERA PONENCIA
La primera parte de esta Ponencia no se había recibido al cierre de
la edición y por ello no ha sido posible publicarla. En el próximo
número que editemos será incluida.
11 PARTE
ESTENOSIS TRAQUEO-BRONQUIALES
Diagnóstico
DR. G UZMÁN BLANCO
La Coruña
Se · cbnstit uye una estenos is cuando la luz traqueo-bronquia•l disminuye. Nos- otros v amos a estudiarlas como un Síndrome que puede ser producido por cau- sas diversas; este Síndrome hemos de descomponerlo en síntomas y signo s sin darle nombre de enfermedad, ya que la etiología se estudió en o tro ap artado de es ta Pon encia. Vamos a cons id erar lo que la cl ín ica puede re c oger de enfe rmo s portadores de esteno sis traqueo-bronquiale s. Como punto de partida para est e estudio utilizaremos un esquema de Pato- logía General aplicable a gran número de Síndrom es: CANTIDAD.CALIDAD-ES· PACIO y TIEMPO. Limitándonos a la s este no sis que fratamos , quizá podremos pre s cindir del tiempo. CANTIDAD.-Grado de este n osis no só lo en diámetro, s ino también en exten- s ión, y ésta si es en un so lo bronquio o, por el co n trario, so n var ios los bron· quios afectados por la reducción de oalib re.. CALIDAD.-Te nd re mos en c uenta en este apartado la forma y t ambién el grado de revers ibilidad de la misma. ESPACIO.-Estó es muy importante, ya que h emos de contar con fas este no- sis traqueale s o en bronqu ios gruesos y la altura a que se produ cen. Debie ndo admitir entre e lla s la s que se loc alizan en bronquio s distales, cual ocurre en ca s os de bronquitis-asma 1 enfisema, e tc.
Tráquea.
Las e stenosis simp lement e inflamatoria s son po co frecuentes; llevarían como sínto"ri1as guión las de toda inflamació n del aparato respiratorio, no valiendo la pena extenderse en estas _co n siderac io_n es de sobra conoci da s. Su s intomatologí a
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puede no ofrecer signos ni síntom as específicos o, por el contrario , darnos inmediat amente una pi s ta bastante segura.
Los casos de estenosis cicatriciales llevan a la in suficiencia respiratoria lo mi s mo que la s traumáticas.
Las que se producen P,Or compresión s,on poco frecuentes (paquetes ganglio- nares, derram es p leurales, anomalías vasculares, quistes, bocios, etc.).
En la s rad iografías penetradas ya pueden observarse disminuciones del ca libre norma·l y mejor en las tomografías de frente y p er.f il o en pro yecciones oblicuas a 35 º con la técnica de AR NOLD. La endoscopia no s s uminis tra todos los detalles ne cesarios sobre la s características de la form ación qúe ocasiona la es tenosis, lu gar de Ímplantación, etc. (.Cuadros endoscópicos al · mismo tiempo que las bronquiales.) · · ·· ' Es muy inter esa nte la medición direc ta del calibre de la tráquea y bronquios con aparartos especiales tomo l os que utiliza LEMOINE o el polaco PREGO WSKI (in- sis tiremo s sobre este p unto). Radiogr af ías c on contra ste y pruebas fun cionales, cosas que es tudiamo s con juntame nt e con ·las estenosis bronquial es.
Bro nquial es.
Tendremo s en c uenta no sólo .las estenosis localizadas más o meno s impor- tantes, sino que deben incluirse los proces¿s estenosantes difusos aun q ue la este- nosis no sea importante y aup.' 'siendo reversible. · Las ·estenosis inflamatorias de lo s br onquio s gru esos son mejor e st udi adas mediante la bron coscopia, el aumento de gro sor de la mucosa llega a ser con- si derabl e y la reducción de calibr e importante en los troncos pri:qcipales y tam- bién en los orifi cios de lo s bronquios lobares, reduciéndose su luz hasta la mitad o 2/3. El problema se agrava por la hipersecreción má s o meno s espesa. Las bronquiti s ci rcunscritas se resuelven en la é ndosco pia al observar que existen t er ritorios indemnes. Esto s tipo s de estenosis inflamatorias de b ronquios gruesos no suelen ·provocar alteraciones en las pruebas f.unciona•les. de venti- lación. Existe n, por o tra part~, la s estenosis de bronquios gru esos asociadas a afec- ciones en bronqui os distales; en estos casos la r epercusión e n.Jos i;\l.véolo s pul- monares es rápida e importante, sufriendÓ ·alteraciones el re c ambio gaseoso. La luz bronquial está muy reducida, las paredes espesadas, lo que lle va a la desaparición de los espacios alve oJ ares y reducción del número de alvéolos funcionalmente útiles. ' Tengamo s pr ese nte que la mayor parte de los trastornos ·de fa función r es- pi r atoria son debidos a obstác ul os que impiden la 1 libre circ4lación del aire en íos bronquios. Antes de p as ar a la traducciión 'Clínica del Síndrome .<le estenosis traqueo- bronquial quer e mos hacer referenci a a un h e cho importante, c ual es el caso de las estenosis pre-oclusivas: si la obstrucción se produce le ntame nte,. e~ bronquio , antes de obstruirse, pasa por una fase de. estenosis que puede ,, q\ll"ar · d~sde unos días hasta varios meses. La estenosis se producirá en el territorio pulmon ar correspondiente y la s alteraciones repercutirán tanto sobre la ventilación como la secreción y excreción bronquial es. En el caso del cáncer biliar, la imagen radiológica d e la ma sa t umo ral en dicha región y en el territorio pulmonar ventilado por el bronquio lobar o segmentario: imágenes de condensación de tipo broncon eumónico; de contorno poco precisó, no muy densas -una particu-
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anormalidades que se obs e rvan t ienen re lación directa con: -tipo, g rad o, espacio o localización, estado del par énquima , de Ia c ir culación local, de la pared cfü, fragm a y media stino. Aclaramiento s, movimi entos pendular es d el med iastino, deformaciones de la fisura durante la espiraci ón e inspiración. Son muy in teresantes los es t udios tomográficos para ob servar la d i stribución de los vasos pulmonares y hacer una dif erenciación entre los estados obstructivo s de las bronquiti s y enfisema, etc. (DULFANO). Aunque en alguna ocasión, y recurr ien do a posiciones especiales, se puede llegar a visualizar en l os cortes tom ográficos los bronquios del lóbulo medio, el Nelson, etc. Lo cierto es que m ás aI.lá de los t roncos lobares debe mos recurrir a la broncografía mejor en capa delgada, en inspira ción-espiración, y durante fa tos-foco e xtr afino-téc nica de altos vo ltaj es y GRoss PLAN.
Pero md u dablemente hasta donde llega el broncoscopio ést a de be ser la técnica de elección e imprescindible en todos l os casos. Si un día se generaliza se el broncoscopio flexible de los j aponeses, de spués de la i mpresion ante demostra- ción realiz ada en Cope nhague durante el Congreso del Am College, y con el cual ya muy poco del árb ol bronquial qued aría sin visualizar, creo qu e la bron- coscopia sería suficiente en la m ayoría de lo s casos. Del mismo mo do, re s ulta imprescindible recurrir a la ex;ploración funcional respiratoria ya qu e aún las prueb as más se ncill as re s ultan orientadoras. Partiendo de que las esteno sis traqueo-bronqui a les s on un obstá culo que dificulta la libre circu lación del aire en el sistema bronqui al y que son mucho más frecue ntes las estenos is en los pequeños b ronquios y b ronquiolos qu e en l os gra nd es troncos, y además Ias es te nosi s de estas lo calizaciones y aun las t raqu ea les, como por ejemplo en l as disquines ias descritas por L EMOINE y GARAIX en 1953, tien e su traducción en las pru ebas funcional es respiratorias. Te ndrem os siempre en cu enta que de los ca mbio s de calibre en la luz b ron- qu ial va a depende r la presión in trabronqui al y la intra to rácica, además de inter- venir la tracción el tejido elásti co pu lmonar. No va le la pena in s istir en esto ya que se compre nde fácilmente las combina c iones que con es to s factores pue- den h acerse en l os dif ere ntes grupos de esteno sis y al contrario , c omo l as estre- checes bronqu iales va n a alt er ar el equilibrio existente entre dichos elemen tos.
Baste poner como ejemplo qu e en una espiración forzada de do s lit ros por segundo se determina una pr esión es piratoria de 2.000 milím et ros de agua y en este caso ya se aprecia un colapso parcial de lo s bronquio s, incluso en s uj etos sanos. Si pasamos al caso de cri sis de as ma o en individ uo s enfisema to sos en los que se prod u ce un a es teno sis de los pequeños bronquios y de los bronqu iol os, en éstos , si s on particularmente graves, se llega al colapso de lo s grandes troncos bronquiales y de la trá qu ea en su poción membraná cea. Entonces ha de elev arse la presión esp ir a tori a para l iberar el aire de los alvéolos; a pesar de ello, el ai re sale con extremada lentitud y la diferencia entre la pre s ión intra y eX<trabronquial favorece aún m ás el colapso de los bronqui os. lJlevados estos h echos al espirograma, t endremo s que la curva de TIFFE NEAU es característica; mientras que en algunos casos la línea de la inspiraci ón es casi norm al , inspi- rando la totalidad del aire en el pr imer segundo. En casos de colapso bronquial de otra índole la inspiración se encontra ría p e rtu rb ada. Si se tom an simultánea- ment e c urv as de p r esión in trabronquial, esofágica y el flujo respir atorio en indi viduos norm ales duran te la espiración forzada al término de un segundo, todas las curvas alca nzan el cero. En los asmá ticos, por ejemplo, la presión intrabronquial alcanza valores d éb iles m ientras que la intratorácica se man-
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tiene por lo menos normaJ, pero casi siempre elevada y el flujo es menor. En el caso de enfisema se añade otro factor: la pérdida de fa elasticidad del tejido pulmonar Todo ello nos lleva, además, a considerar el aumento considerable del trabajo en los músculos respiratorios para lograr una respiración útil; como consecuencia, la acidosis producida no es sólo respiratoria, sino también meta- bólica, de lo que nos ocuparemos más adelante. Son sobradamente conocidos los trabajos de DEKKER sobre la influencia del ca lib re traqueo-bronquial en la ventilación. Los problemas tan debatidos del carácter de la corri ente de aire en la tráquea en los estudios de REYNOLS, GAENS- LER y ROHRER, partiendo de cálculos teóri cos en tubo s cilíndricos y largos. Las expe riencias del holandés DEKKER con tráqueas de plástico con sus estre- checes normales hacen que su s conclusiones parezcan más exactas (ya que cuando efectúa estas e~peri e n cias en tr áqueas privadas de laringe sus res u l- tados se acercan a los de REYNOLS y ROHRER), le llevan a la conclusión de que la corriente de aire e,n la tráquea es turbulenta aun en respiración normal. Por otra parte tendremos que una compresión traqueal, aun importante, no produce trastornos en la re spiración no rma l, pero en cambio una compresión d éb il los produce muy intensos en la respiración forzada. La mayor resistencia al flujo se localiza en los bronquios cartHaginosos intrapulmonares. CASTILLON ou P ERRON y col. trataron de determinar si ciertas anormalidades en l as pru e bas funcionales realizadas en insuficientes respiratorios se debían
a disminución de calibre bronquial o traqueal. Determinan para ello: V EMS-
TIFFENEAU -Flujo Re sp. Máx.-. VMM -a partir del primer litro del VEMS y lle- vado a un minuto- Flujo Insp. Máx. VMM directamente para averiguar la exis- tencia de un signo de Alme na o atrapamientos También determinan el VMM a partir del VEMs multiplicado por 37-VR y Mixique alveolar. Consideran Almena c uando existen un desnivel de por lo menos 200 centí- me tros y atrapamiento cuando la vuelta al nivel de rela j ación necesita por lo menos tre s p unto s. Otro dato importante lo refiere n a ci e rtas oscilaciones que se pre sentan durante el registro de la inspiración máxima rápida. Igualm ent e tiene interés de terminar el con s umo de oxígeno en cada p ulm ón por s epara do y mejor simult á ne am ent e.
Resultado s :
-CV - Disminuid a 70 % del total teóri co.
- Atrapamiento - Se encuentra un a rotura del flujo de WYss. -VR - Aumentado. -VEMS (^) - Disminuido 50 %.
- Almena -· 85 % en Jo s caso s graves inves ti gados. -FEM - Disminuido-Relación FEM/FIM 0,70.
Concluyen que no se p uede diferenciar netamente fas localizaciones traquea- les d e otr as. En las disquinesias inversión FEM/F IM y no se obti e nen resultados c on la Ale udrina. La rotu ra del fl ujo no es constante y se con s idera corno un des equilibr io en tr e la presión in trabronqui al e intratorácica. En las dis quine s ias traqueo-bronqui al es se encu entran va'1ores excepcional- me nte bajo s en la s es pirog rafía s -TIFFENEAU y del VIM-, aparición repentina de un obstáculo espir a torio importante en la espiración forzada, lo qu e se traduce por una ro tura característica de la curva espirato ria (KOBLET-WY ss, 1956). En ca mbio la curva inspiratoria pued e ser normal. Este signo aparece en
