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ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA
En este capítulo se exponen los estados inflamatorios de la conjunti- va, los cuales son causa frecuente de consulta al médico general bási- co, así como las degeneraciones conjuntivales, la pinguécula y el pterigión, enfermedades comunes en nuestro país.
Conjuntivitis
La conjuntivitis es la inflamación de la conjuntiva y una de las enfermedades más comunes del globo ocular. Existen cinco manifestaciones clínicas principales, que se deben tener en cuenta al hacer el diagnóstico de inflamación conjuntival. Estas son:
- Tipo de secreción.
- Tipo de reacción conjuntival.
- Presencia de seudomembrana o membranas auténticas.
- Presencia o ausencia de linfadenopatía.
- Características de la hiperemia conjuntival.
Secreción. Está compuesta por un exudado, que se filtra desde los vasos sanguí- neos a través del epitelio conjuntival, y se le añaden restos epiteliales, moco y lágrima. La secreción puede ser:
- Acuosa. Es característica de las inflamaciones víricas y tóxicas.
- Mucinosa. Característica de las conjuntivitis alérgicas.
- Purulenta. Se observa en las infecciones bacterianas graves.
- Mucopurulenta. Se presenta en las infecciones bacterianas leves y en las infecciones por Clamydia.
Reacción conjuntival
Esta puede ser folicular y papilar. Folicular. Se observa en la conjuntiva inferior del fondo de saco, como lesio- nes elevadas múltiples y discretas que recuerdan el aspecto de los granos de arroz. Aparecen fundamentalmente en las inflamaciones por virus, Clamydia y en la hipersensibilidad a medicamentos tópicos. Papilar. Se observa con mayor frecuencia en la conjuntiva bulbar, a nivel del limbo y palpebral superior, donde forma un patrón en mosaico, con áreas hiperémicas poligonales elevadas, separadas por canales más pálidos. Aparece en las conjunti- vitis alérgicas y en infecciones bacterianas.
Seudomembrana y membranas
La seudomembrana consiste en un exudado coagulado, que se adhiere a la con- juntiva inflamada de forma característica; puede retirarse con facilidad, y por tanto, deja la conjuntiva sana. Aparece en las conjuntivitis por adenovirus y en la gonocócica. Las membranas verdaderas también son exudados coagulados, que se adhie- ren a todo el epitelio, y, cuando se tratan de retirar, suele sangrar la conjuntiva. Aparecen en las infecciones por estreptococo betahemolítico y difteria.
Linfadenopatía
El drenaje linfático de la conjuntiva se dirige a los ganglios preauriculares. Cuando esta aparece es signo de infección vírica por Clamydia y conjuntivitis gonocócica grave.
Características de la hiperemia conjuntival
La vascularización de la conjuntiva deriva de los vasos del fondo de saco, vasos conjuntivales posteriores y de las ciliares anteriores; ambos sistemas se anastomosan. Las características de esta irrigación son de suma importancia para definir la hiperemia conjuntival y poder establecer el diagnóstico diferencial con la hiperemia ciliar. La hiperemia conjuntival se debe a la congestión de los vasos conjuntivales posteriores; se observa en todos los tipos de conjuntivitis y es más intensa hacia los fondos de saco; disminuye en la cercanía de la córnea, y es de color rojo ladrillo brillante. Con la instilación de adrenalina al 1 x 1000 desaparece temporalmente. La hiperemia ciliar se debe a la congestión de los vasos ciliares; es más intensa hacia la córnea, periquerática y de color violáceo. No desaparece con la instilación de adrenalina al 1 x 1000. Aparece normalmente en las afecciones de la córnea, el iris y el cuerpo ciliar.
La exploración revela una hiperemia conjuntival máxima en los fondos de saco (Fig.6.1), reacción papilar leve y costras en los párpados: estos, al despertar, sue- len estar adheridos y difíciles de abrir, como consecuencia de la acumulación de exudado durante la noche. No suele palparse ninguna linfoadenopatía preauricular.
Tratamiento
En algunas ocasiones y, en dependencia de la intensidad de la afección, puede curarse entre 10 y 14 días, sin tratamiento. La determinación e identificación del germen causante, por medio del exudado conjuntival con antibiograma, es ideal para un tratamiento exitoso. Antes de comenzar el tratamiento, es fundamental limpiar las secreciones y aplicar compresas frías de agua hervida, que reducen el edema y alivian las molestias. Se pueden administrar colirios antibióticos de amplio espectro; la frecuencia será cada 1h en ambos ojos, en dependencia de la intensidad de la afección; se deben aplicar en ambos ojos, aunque uno solo sea el afectado. Entre los colirios más empleados se encuentran el cloranfenicol, la kanamicina, la gentamicina, la tobramicina y la norfloxacina, una quinolona con un amplio es- pectro de actividad y una baja toxicidad. Además, se deben tomar todas las medi- das higiénicas adecuadas en estos casos, como, por ejemplo, lavado constante de las manos, y lavado de toallas y pañuelos. No se recomiendan los esteroides en colirios ni la oclusión del ojo.
Conjuntivitis gonocócica
Esta conjuntivitis es causada por un diplococo gramnegativo, Neisseria gonorrhaeae; también se conoce como conjuntivitis purulenta o blenorrágica. Esta afección se adquiere directamente por las manos del enfermo, que llevan el germen desde los órganos genitales hasta el ojo, o indirectamente por medio de toallas contaminadas. Hoy día no es una afección muy común en nuestro medio.
Manifestaciones clínicas
Al principio la secreción es serosa, algo teñida de sangre; luego aparece una secreción purulenta, abundante y espesa, que fluye constantemente entre los párpados (Fig.6.2); hay tumefacción, congestión y tensión de los párpados, lo que impide que el enfermo los abra espontáneamente, y se hace muy difícil separarlos; también se observa quemosis conjuntival con infiltración y con o sin formación de seudomembrana. El dolor es intenso en el ojo y en la región superciliar. Se acompaña de malestar general y fiebre, y se palpa una promi- nente linfadenopatía preauricular. En los enfermos complicados pueden supurar los ganglios preauriculares.
La queratitis puede aparecer en los casos graves y entonces se presenta un cuadro llamado queratoconjuntivitis gonocócica; también puede presentar- se una ulceración marginal a nivel del limbo; es posible que esta ulceración forme una coalescencia y desarrolle una úlcera anular; asimismo puede apare- cer una úlcera corneal central, con la posibilidad de evolucionar hacia la perfo- ración y endoftalmitis.
Tratamiento
El tratamiento general tiene que ser preferentemente a dosis única de penicili- na, suficiente para garantizar la eliminación de la fuente de infección, y lograr la curación en el más breve tiempo posible, por eso se recomiendan los esquemas únicos, siempre que no existan contraindicaciones. El tratamiento lo indicará el médico del área de salud, y será controlado y realizado por el personal de enfermería o por la propia enfermera encuestadora, que deberá estar preparada para evitarle dificultades al paciente y hacerle más tolerable el tratamiento. En el tratamiento local se utilizarán compresas de agua hervida fría y lavados oculares con solución salina para eliminar las secreciones; además, se pueden utilizar colirios de penicilina, pero los antibióticos tópicos, por sí solos, no son una terapia suficiente, si no se administra una terapia sistémica adecuada. Es importante la remisión inmediata, pues el control del tratamiento debe ser llevado por el especialista.
Conjuntivitis por virus
La conjuntivitis causada por infecciones víricas es bastante frecuente y apare- ce generalmente en forma de epidemia, dada la rapidez y la facilidad de contacto; afecta, por lo común, a personas de una misma familia, escuelas, internados, etc. En algunos casos puede provocar cicatrices corneales, con pérdida significativa de la agudeza visual.
Conjuntivitis adenovíricas
Diez de los más de 30 serotipos de adenovirus se han implicado como causa de infección ocular. Entre las conjutivitis causadas por adenovirus se encuentran fun- damentalmente dos tipos:
- Fiebre faringoconjuntival.
- Queratoconjuntivitis epidémica.
Los signos más destacados son hiperemia conjuntival, edema palpebral, quemosis y hemorragias subconjuntivales, que se localizan en la conjuntiva bulbar superior. En ocasiones hay secreción seromucosa, adenopatías preauriculares y folículos conjuntivales. Esta conjuntivitis suele curarse espontáneamente al cabo de unos 7 días, por tanto, los pacientes deben aislarse con medidas estrictas de higiene personal para evitar la propagación. Pueden utilizarse compresas de agua fría hervida, que ayudan a aliviar los síntomas y, en caso de existir secreción ocular, se recomienda el uso de un colirio antibiótico.
Conjuntivitis alérgica
La alergia ocular es uno de los problemas clínicos más frecuentes en oftalmo- logía; la mayoría de las veces afecta la conjuntiva, y adquiere más relevancia por su frecuencia que por su severidad. Los antecedentes alérgicos personales o fami- liares son un factor de predisposición importante, además de investigarse si hay asma, urticarias, rinitis alérgicas, factores desencadenantes como colirios, lentes de contacto, productos químicos, etc. También se observará el ritmo de aparición de estas conjuntivitis, por ejemplo, empeoramiento del cuadro en primavera, vera- no u otoño. Existen diferentes formas clínicas de estas conjuntivitis, aquí solamente men- cionaremos dos, las cuales pueden ser agrupadas bajo un mismo mecanismo patogénico de hipersensibilidad tipo I. Estas son:
- Conjuntivitis alérgica estacional o conjuntivitis de la fiebre del heno.
- Queratoconjuntivitis vernal o primaveral.
Conjuntivitis alérgica estacional. Se conoce también como conjuntivitis de la fiebre del heno; es una reacción alérgica frecuente, provocada por antígenos transportados por el aire, como esporas, polen, hierbas, semillas, pelos, ácaros domésticos, lana, plumas y productos químicos. Se presenta en ambos ojos y sus síntomas consisten fundamentalmente en crisis agudas transitorias de prurito, quemazón, sensación de cuerpo extraño, fotofobia y secreción serosa. Hay hiperemia de la conjuntiva palpebral y bulbar, edema palpebral y quemosis; a diferencia de otros tipos de conjuntivitis alérgicas, no se detectan alteraciones corneales (Fig. 6.5). Con frecuencia se asocia la participación de otras mucosas, como la nasal en forma de rinitis, estornudos y congestión. Queratoconjuntivitis vernal o primaveral. Es una inflamación recurrente conjuntival, bilateral, que ocurre en climas templados; es de carácter estacional y se manifiesta fundamentalmente en niños y jóvenes, con una duración variable entre 5 y 10 años. Es más intensa durante la primavera y el verano, y comienza a disminuir en el otoño y el invierno.
Con frecuencia, el alergeno productor de esta conjuntivitis es el polvo; también se asocian las plumas, el polen y otros aeroalergenos. Los síntomas principales son un prurito intenso, que se asocia a lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y quemazón; también se pueden observar hiperemia conjuntival y secreción mucosa espesa. Esta enfermedad tiene dos formas clínicas principales: la palpebral y la bulbar. Forma palpebral. Se caracteriza por la presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior; cuando están muy apretadas, adoptan el aspecto de “empedrado”; el peso de la lesión provoca ptosis mecánica (Fig. 6.6). Forma bulbar. Se caracteriza por la hipertrofia de la conjuntiva del limbo, con papilas grisáceas; a veces, estas formaciones límbicas aparecen alrededor de toda la córnea, y se desarrollan pannus y manchas de Horner-Trantas (manchas blan- quecinas que se observan en el limbo) (Fig. 6.7). La queratitis punteada superficial aparece en la mitad superior de la córnea y está presente en ambas formas clínicas. Las úlceras corneales en forma de escudo se observan con mayor frecuencia en la forma palpebral.
Tratamiento
Consiste en la instilación, 3 o 4 veces al día, de un estabilizador de los mastocitos
en forma de colirio, por ejemplo, cromoglicato disódico al 2 o 4 %.
Son recomendables las compresas frías y los antihistamínicos por vía general;
también se pueden emplear esteroides en forma de colirio, pero deben estar con-
trolados por el especialista, debido a sus efectos secundarios.
Diagnóstico diferencial de las conjuntivitis
El diagnóstico diferencial de los tipos más comunes de conjuntivitis se resume en el cuadro.
Conjuntivitis por Clamydia: Tracoma (ver capítulo 19)
Conjuntivitis neonatal (oftalmía del recién nacido)
Es una inflamación conjuntival, que aparece durante el primer mes de vida, a causa de una infección por Clamydia o una infección gonocócica. Cuando la infección es por Clamydia , se presenta entre los 5 y 14 días des- pués del parto; la secreción es mucopurulenta y, en ocasiones, puede aparecer en el pannus corneal.
Tratamiento
Está dirigido al alivio del dolor y de la inflamación. Los casos deberán ser remitidos al especialista. Los agentes físicos como la luz intensa o las radiaciones provocan un tipo de conjuntivitis traumática.
Conjuntivitis actínica
Es provocada por los rayos ultravioletas, a causa de la exposición al arco voltaico empleado en la soldadura. Este provoca un cuadro agudo de dolor ocular, sensación de arena o cuerpo extraño y fotofobia intensa.
Tratamiento
Consiste en hacer reposo ocular en un cuarto oscuro y la aplicación de com- presas frías; de ser necesario, es posible utilizar algún colirio antiinflamatorio.
OTRAS ENFERMEDADES DE LA CONJUNTIVA
Degeneraciones conjuntivales
En nuestro país abundan dos enfermedades conjuntivales, nos referimos a la pinguécula y el pterigión.
Pinguécula
Es una lesión común, que consiste en un depósito amarillento sobre la conjun- tiva bulbar, a ambos lados de la córnea, aunque es más frecuente en el lado nasal. Algunas pinguéculas crecen muy lentamente y rara vez necesitan tratamiento qui- rúrgico (Fig. 6.9).
Pterigión
Es una lámina triangular de tejido fibrovascular, que invade la córnea (Fig. 6.10). Aparece posiblemente como un fenómeno irritativo, debido a la acción de la luz ultravioleta, ya que es frecuente entre los trabajadores agrícolas expuestos al polvo, el sol y el viento. Si aumenta de tamaño y alcanza el área pupilar, debe realizarse tratamiento quirúrgico.
