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Enfermedades diarreicas agudas (EDAS)
- Virales: Tienen mas prevalencia en un 80%. Dan un síndrome diarreico secretor. La mayoría son autolimitadas (solas se curan). El cuadro clínico dura de 5-7 días.
- Bacterianas: Tienen 20% de prevalencia. Algunas dan un síndrome diarreico inflamatorio (no todas).
- Parasitarias: Tienen un 20% de prevalencia junto con las bacterianas.
Diarrea: Disminución de la consistencia de las evacuaciones (blandas o liquidas) y/o aumento en volumen y frecuencia de las evacuaciones (3 o +/24 horas).
Cuadro clínico de las infecciones diarreicas da un:
Síndrome diarreico: Lo puede dar cualquiera, ya sea virus, bacteria o parasito, incluso una intolerancia por un alimento, quitándole la fiebre.
- Dolor abdominal tipo cólico
- Estado nauseoso
- Fiebre (aumento de temperatura)
- Vomito
- Diarrea
El síndrome diarreico se puede dividir en:
- Secretor: Da una diarrea acuosa, muy liquida, puede o no haber temperatura (37.5 o 37.6), pero generalmente no hay aumento de temperatura, más vomito y más estado nauseoso, dolor cólico leve.
El principal agente etiológico que ocasiona un síndrome diarreico de síndrome secretor es el rotavirus (niños, población pediátrica). El rotavirus es un enterovirus de ARN, periodo de incubación de 3 a 4 días, contagioso, su forma de transmisión es fecal- oral, que va a afectar a los enterocitos a través de sus proteínas estructurales, adhiriéndose a las vellosidades de los enterocitos impidiendo la absorción de los nutrientes de los alimentos (impide el intercambio de sodio y potasio) por osmosis entre mas solutos mas liquido falta.
Evitar la deshidratación, en niños están compuestos en un 80% su organismo de agua.
Prevención primaria de un rotavirus: Vacunación, se coloca a los 2, 4 y 6 meses.
¿Para que sirve la vacuna? Va a evitar las complicaciones graves del rotavirus, en este caso la deshidratación, principalmente una insuficiencia renal aguda por presentar deshidratación.
Medidas de prevención secundaria: Lavado de manos antes y después de tocar los alimentos, antes y después de cambiar el pañal, antes y después de amamantarlo.
Desinfectar los alimentos como verduras y frutas antes de ser consumidas (2 gotas de cloro por litro de agua o hervir el agua).
El segundo agente causal es el norovirus, virus de ARN, periodo de incubación más corto (1 a 2 días), también da un síndrome diarreico de tipo secretor, principal complicación es la deshidratación.
La Escherichia coli enteropatógena es la que les da a los lactantes (29 días a 2 años). Da un síndrome diarreico de tipo secretor.
La bacteria Vibrio cholerae, da un síndrome diarreico de tipo secretor, su periodo de incubación es muy corto, de 12- 24 horas, generalmente es por mariscos, alimentos marinos contaminados o agua contaminada. Su toxina se llama Shiga like, ocasiona impedir que los solutos entren al enterocito ocasionando aumento de solutos en la luz intestinal, mas jalar todo el liquido que pueda la bacteria con evacuaciones acuosas abundantes. Tener mayor interés en su color, son blancas, amarillentas o trasparentes, aunque no es la característica de patognomónico (dato clínico que nos orienta que es un Vibrio cholerae es el tiempo de incubación). Un síndrome diarreico secretor como el Vibrio cholerae puede llevarnos a una insuficiencia renal por un choque hipovolémico. Paciente que empieza con evacuaciones diarreicas de 20 a 30 ocasiones en 24 horas, muy liquidas, abundantes, vómitos 15 en 24 horas, empieza con taquipnea, si esta perdiendo solutos (cloro, potasio, sodio, bicarbonato), baja el pH, hay una acidosis metabólica que va a tratar de compensar el riñón, insuficiencia renal, choque hipovolémico, en horas puede llegar a la muerte.
- Inflamatorio o invasor: Diarrea con moco, sangre, si hay aumento de temperatura (38 o 39°), puede haber vomito y estado nauseoso, pero no es tan intenso o no lo hay, dolor abdominal más intenso, tenesmo rectal
La principal bacteria que puede ocasionar un síndrome diarreico es la Escherichia coli, forma parte de nuestra flora normal de nuestro intestino. Incluso debemos de tener Escherichia coli para diferenciar procesos bioquímicos que son necesarios para nuestro sistema gastrointestinal, entre ellos la formación de vitamina K. Hay diferentes serotipos.
a) Enterotoxigénica (viajero), enteroinvasiva, enterohemorrágica, enteroagregativa, enteropatógena.
¿Qué bacteria nos daría un síndrome diarreico inflamatorio o invasor? Campylobacter, Shigella con toxina Shiga (proinflamatoria y activa al factor de necrosis tumoral, afecta a todos los enterocitos, epitelio, tejido enteral, por consiguiente, se tiene evacuaciones son sangre y moco), Yersinia, Samlonella typhi
Las bacterias que van a ser proinflamatorias y que tienen una respuesta similar inmunológica van a ser: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, van a ocasionar evacuaciones con sangre y moco. Las más comunes es la enteritis tifoidea (Salmonella typhi, Shigella y Campylobacter).
Se inicia tratamiento de forma empírica con el cuadro clínico. Si tenemos un paciente con evacuaciones diarreicas, con mucho moco y mucha sangre, es decir, un cuadro disentérico cuadro, se piensa en Shigella porque es más proinflamatoria. La enteritis tifoidea puede ocasionar algunas veces evacuaciones con sangre, pero no como la Shigella, lo característico de Salmonella es una rosácea en tórax y abdomen, fiebre o aumento de temperatura que es de predominio diurno.
Si es Shigella, Salmonella o si es Vibrio cholerae el tratamiento es con antibiótico aparte de la reposición de líquidos. Pero si es virus o es Escherichia coli el tratamiento es sintomático, se autolimita.
Lo que debemos de saber aunado a que nos va a dar pauta al tratamiento es el grado de deshidratación que presenta el paciente.
NOTA: La deshidratación es la principal causa de muerte en los niños lactantes menores de 5 años. Las infecciones por cuadros diarreicos es la segunda causa de muertes por deshidratación en los lactantes. La primera causa son las infecciones respiratorias. Así como son las principales causas de muertes, también son las principales patologías que se pueden prevenir en un 100%.
Sin deshidratación Clínicamente deshidratado
Clínicamente en choque Nivel de conciencia Alerta, responde a estimulo verbal
Irritable o letargo Somnoliento o comatoso Sed Normal Aumentada No puede beber Fontanela < meses
Normal Hundida Hundida
Enoftalmos No hay Si hay Si hay Mucosas Húmedas Mucosas secas (filante)
Mucosas muy secas
Frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria
Normal Elevadas Elevadas
Presión arterial Normal Normal Hipotenso Pulsos periféricos Normal Normal o débil Ausentes o filiformes Llenado capilar 1 a 2 segundos Normal Retardo >3 segundos Orina producida Normal Disminuida Ausente Coloración de la piel
Normal Normal Pálida o marmórea
Temperatura Extremidades tibias Extremidades tibias Piel fría Turgencia de la piel Normal Signo de lienzo húmedo
Disminuida
Método de DHAKA Plan A Plan B Plan C
Planes de hidratación
Plan A: Deshidratación leve
Continuar alimentación habitual, NO suspender lactancia materna. Evitar bebidas carbonatadas. Suero a libre demanda o posterior a cada evacuación o vomito de la siguiente manera:
- <1 año 75 ml (media taza).
1 año 150 ml (una taza).
- ReSoMal (Rehydration Solution Malnutrition) en pacientes desnutridos Factores de riesgo: >3 vómitos por hora o >5 en 4 horas, 10 evacuaciones en 24 horas o >4 en 4 horas. Paciente que estuvo en plan B o C. Vive en zona de difícil acceso geográfico. Observación 4 horas: ¿Tolera SRO por 2 horas? NO: Plan B SI: Alta. Indicaciones al cuidador.
PLAN B: Deshidratación moderada
Si se conoce el peso del paciente dar SRO 50- 100 ml/kg de peso en 4 horas fraccionados en 8 tomas cada 30 minutos. Si no se conoce el peso del paciente, dar SRO:
- <4 meses: 200 a 400 ml
4 a 12 meses: 4000 a 600 ml
12 a 23 meses: 600 a 1200 ml
- 2 a 5 años: 800 a 1400 ml ¿Mejoro el estado de hidratación? NO: Continuar con plan B por 2 horas más y reevalúe.
¿Mejoro el estado de hidratación? NO: Trasladar al siguiente nivel de atención SI: Plan A
PLAN C: Deshidratación severa
Utilice solución salina 0.9% o Ringer lactato. Se calcula 100 ml/kg fraccionados en 3 horas.
- Primera hora: 50 ml/kg
- Segunda hora: 25 ml/kg
- Tercera hora: 25 ml/kg
Trasladar al siguiente nivel de atención
El niño esta vomitando, no tolera, pierde más líquidos, se le repone y tiene más evacuaciones o vómitos de lo que se le repone en esas 4 horas, antes de pasar al plan C entonces se le pone la sonda nasogástrica u orogástrica
El paciente pesa 13 kg: 100 ml/kg de peso en las 3 horas. Ejemplo: 100 ml x 13 kg= 1,300 ml El 50% se le pasan en la primera hora 1,300 ml por 50% entre 100= 650 ml 25% en la segunda hora 25% en la tercera hora
Reflujo gastroesofágico y enfermedad por reflujo gastroesofágico
Reflujo: Paso del contenido gástrico hacia el esófago (estómago- esófago).
Regurgitación: Paso del contenido gástrico hacia el esófago o hacia la boca “sin esfuerzo alguno” o “arcada”, es decir, no hay contracción de diafragma; es el regreso involuntario hacia la boca de comida o secreciones previamente deglutidas.
- Reflujo gastroesofágico
- El reflujo gastroesofágico es frecuente en lactantes menores de 1 año.
- Es normal porque no hay maduración del esfínter esofágico inferior hasta después de 6 meses, en algunos pacientes hasta después de 12 meses.
- Por lo general es después de los alimentos.
- No tiene ningún síntoma acompañante.
- No hay repercusión en el aumento ponderal o estatural.
- No importa que el niño regurgite cuantas veces se le alimente, lo normal son mas de 2 regurgitaciones por 3 meses.
- Se le llama “vomitador feliz” niño completamente sano, sin dolor, no hay alteraciones.
- 70% se da en menores de 4 meses. A partir de los 5 meses a los 10 meses disminuye un 20%. De los 10 a 12 meses en adelante disminuye en un 5%, se dice que un 5% en lactantes mayores de 1 año quedan con cierto grado de reflujo gastroesofágico. Lo importante es ver que no haya afección en el crecimiento y desarrollo en el niño. Si no hay alteración en el crecimiento y desarrollo entonces es un reflujo gastroesofágico.
- Medidas o tratamiento: Cambiar de posición al terminar de lactarlos porque por gravedad se regresa el alimento. NO recostarlos. Cada hora se le da de comer, en cada toma se cambia de posición. Educar a los padres primerizos. Pesar y medir al niño y ver que se encuentre dentro del percentil normal ( o percentil 3, porcentaje o número). Si se encuentra en el percentil 50 la acción es decirle a la mama que es normal, seguirlo llevando a control de niño sano 1 vez al mes se cita. Postura adecuada es en supinación, si el paciente esta siendo alimentado con formula láctea se puede espesar, si es alimentado al seno materno espaciar las tomas (espaciar el tiempo de alimentación) o disminuir el tiempo (15 minutos de un lado y 15 minutos de otro lado)
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
- Hay alteraciones ponderales (disminución de peso, no esta creciendo como debe de ser). Lo importante es vigilar el peso y la talla.
- Hay síntomas intestinales y extraintestinales:
a) Intestinales: Nauseas, vomito o regurgitación como tal después de cada toma, intolerancia de la vía oral, pirosis en niños escolares (6-12 años sintomatología de adulto), irritabilidad, hematemesis.
b) Extraintestinales: Hay respiratorios y sistémicos.
- Respiratorios: Sibilancia, estridor, tos, apnea.
- Sistémicos: Irritabilidad, llanto, trastornos del sueño, perdida ponderal.
- Hiperplasia del pyloro
- Es un esfínter que se encuentra entre el estómago y el duodeno, esta cerrado cuando hay hiperplasia del pyloro, entonces no pasa el alimento hacia duodeno, yeyuno, intestino, no se realiza el catabolismo del alimento.
- El paciente puede comer, tener una toma, volver a comer, y volver a comer hasta que se llena y empieza a tener vómitos en proyectil.
- Diagnostico diferencial principalmente con enfermedad por reflujo gastroesofágico.
- El paciente no tiene ningún paso de aminoácidos, proteínas, leche, ni nada, por lo que el paciente va a estar hambriento e irritable.
- En la exploración en su pancita hay crecimiento “signo de oliva pilórica” (en ambos hipocondrios a la mitad se encuentra una protuberancia en forma de oliva endurecida).
- Pacientes de 1 mes, 2 meses o máximo 3 meses.
- Tratamiento quirúrgico.
Caso clínico:
Lactante de 5 meses prematuro, con papás aparentemente sanos, sin antecedentes personales patológicos, inmunizaciones completas.
Motivo de consulta: Acude por vómitos frecuentes 2 veces cada 2 meses.
Peso al nacer 3,800 kg.
Los niños pierden 10%, no todos
