Enfermedad diverticular del colon - diverticulitis, Resúmenes de Gastroenterología

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ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO

ENFERMEDAD

DIVERTICULAR DEL COLÓN

RESUMEN

(FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

Enfermedad diverticular del colón Los divertículos del colon son herniaciones adquiridas de la mucosa y la submucosa a través de la capa muscular del colon, que emergen de las zonas más débiles, donde ingresan los vasos sanguíneos hacia la capa muscular, y provocan una deformación de la pared del colon en forma de sacos. La presencia de divertículos en el colon se denomina diverticulosis. La inflamación con microperforación o macroperforación del divertículo se conoce como diverticulitis. Por otro lado, la presencia de síntomas relacionados con la diverticulosis se conoce como enfermedad diverticular. Factores de riesgo Edad La diverticulosis es más frecuente en las últimas décadas de la vida, en especial en las personas octogenarias y nonagenarias, donde puede alcanzar una prevalencia de 65%. En personas con menos edad la enfermedad es poco. Enfermedad en jóvenes La enfermedad diverticular es más frecuente en las personas mayores, sólo entre 2 y 5% de los casos corresponden a individuos menores de 40 años de edad. Los divertículos del colon en este grupo etario más joven ocurren con más frecuencia en el sexo masculino, donde la obesidad es un factor de riesgo mayor (84 y 96% de los casos). Los divertículos se localizan más en el colon sigmoides que en el colon descendente. La enfermedad diverticular es una entidad más virulenta entre las personas jóvenes. La historia natural muestra una tendencia hacia los síntomas recurrentes y una mayor incidencia de malos resultados que finalmente requieren cirugía. La cirugía es a menudo el tratamiento de elección para los pacientes jóvenes sintomáticos. En los pacientes jóvenes sin patología comórbida la cirugía electiva, luego de un episodio de diverticulitis, sigue siendo una recomendación razonable. Tipo de alimentación Las dietas bajas en contenido de fibra predisponen a la formación de divertículos. La dieta ocupa un lugar preponderante, la diversidad de dietas (consumo de fibra) constituye la diferencia en la prevalencia de la enfermedad diverticular. El riesgo relativo de presentar enfermedad diverticular es de 0.58 en los hombres que incluyen poca fibra en su dieta, por lo que es menos común en los vegetarianos. La fibra es un agente protector contra los divertículos y posteriormente contra la diverticulitis, por que la fibra insoluble genera la formación de heces más voluminosas, lo cual disminuye la efectividad en la segmentación colónica. Como

2. Facilita la acción de algunas sustancias que condicionan en forma refleja el espasmo muscular.
3. Altera la eliminación de ácidos biliares y calcio, que conllevan a la aparición de trastornos motores. Debilidad de la pared del colon Al penetrar en la pared intestinal, los vasos rectos crean áreas de debilidad, sobre todo en la zona comprendida entre la tenia mesentérica y las dos tenias antimesentéricas, a través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas (cubiertas de serosa), y ocasionar los divertículos. Gracias a esto y a su pequeño diámetro, el sigmoides resulta afectado la mayoría de las veces. En la enfermedad diverticular el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la complacencia debido a varios mecanismos: a. Miocosis: engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal. b. Elastina: aumento del depósito de elastina entre las células musculares y la taenia coli. La elastina también se dispone de manera contraída, lo cual produce un acortamiento de la taenia y la formación de racimos del músculo circular. c. Colágeno: las enfermedades del colágeno, como el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Marfan y la enfermedad autosómica dominante de riñón poliquístico, llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal que producen una disminución de la resistencia de la pared a las presiones intraluminales y, por consiguiente, permiten la protrusión de los divertículos. La frecuencia de la enfermedad diverticular aumenta con la edad, que es cuando existe una relajación del tejido conectivo, que alterará los medios de fijación de los vasos sanguíneos. También es considerado que la diverticulosis se debe a la retención excesiva de gas, con un aumento de la presión intraluminal en el colon. Anatomía patológica Los divertículos son de dos tipos: verdaderos o falsos. La diferencia entre los dos radica en la presencia, al corte, de las cuatro capas del colon: mucosa, submucosa, muscular y serosa. En los divertículos verdaderos estas cuatro capas están conservadas, en cambio en los falsos sólo existen tres capas: la mucosa, la submucosa y la serosa. La capa muscular no se visualiza, ya que las dos primeras se hernian a través de ésta. Muestra histológica de un divertículo colónico

Los divertículos colónicos son divertículos falsos o seudodivertículos, en los que microscópicamente sólo se distinguen la mucosa, la submucosa y la serosa. La mucosa tiene en general un aspecto semejante al de la mucosa normal, aunque tiende a ser menos gruesa. La muscularis mucosae habitualmente no tiene alteraciones de importancia. La submucosa es poco prominente y se encuentra en contacto con la serosa, la cual es engrosada por el aumento del tejido conjuntivo. El contenido de los divertículos en casos sin inflamación es escaso y hay sólo moco y células de descamación. En algunos pacientes se observan colonias bacterianas intrascendentes. En los casos de diverticulitis existen fenómenos inflamatorios importantes, aparece ulceración y necrosis de la mucosa, e infiltración difusa de linfocitos y polimorfonucleares en todas las capas de la pared. En algunos casos se ha encontrado perforación de todas las capas, con indicios de hemorragia reciente y la presencia de colonias bacterianas y material no celular. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y una pequeña porción de ellos pueden presentar un cuadro clínico compatible con colon irritable en los casos no inflamatorios, por lo que el diagnóstico casi siempre lo constituyen hallazgos clínicos en estudios de revisión. Complicaciones En la mayor parte de los pacientes la enfermedad diverticular cursa sin complicaciones, en el 25% se llegan a presentar. Las más frecuentes son:

1. Diverticulitis aguda. a. Diverticulitis aguda simple. b. Diverticulitis aguda compleja. - Perforación. - Absceso parietocólico. - Peritonitis generalizada. - Fístula.
2. Hemorragia.
3. Estenosis.
4. Obstrucción. Diverticulitis aguda Es un espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con perforación libre. Clasificación de Hinchey para perforación de divertículos colónicos Estadio Definición I Absceso^ pericólico^ contenido II Absceso^ distante^ (retroperitoneal^ o^ pélvico) III Peritonitis generalizada debida a la ruptura de un absceso pericólico o pélvico (no comunicado con la luz colónica debido a obliteración del cuello diverticular por inflamación) IV Peritonitis fecal debida a la perforación libre de un divertículo (comunicado con la luz colónica)

En ocasiones se puede recurrir al drenaje percutáneo de los abscesos (DPA), que constituye el tratamiento de elección para las colecciones simples, bien definidas. 100% de los abscesos uniloculares simples se resolvieron con DPA y antibioticoterapia. Los factores limitantes del éxito de esta estrategia de manejo se incluyen: colección multilocular, abscesos acompañados de fístulas entéricas y abscesos que contienen material sólido o semisólido. Fístula intestinal Las fístulas ocurren en 2% de los pacientes con enfermedad diverticular complicada, la cual se forma a partir de un proceso inflamatorio local que produce un absceso que se descomprime espontáneamente, perforándose hacia una víscera adyacente o a través de la piel. En general, hay un único tracto fistuloso, pero se pueden encontrar tractos múltiples en 8% de los pacientes. Asimismo, casi siempre hay un único episodio, pero puede ocurrir en más de una oportunidad en 8% de los pacientes. Las fístulas son más frecuentes:

• En los hombres que en las mujeres (2:1).
• En los pacientes con antecedentes de cirugía abdominal.
• En los pacientes inmunocomprometidos. Tipos de fístulas relacionadas con la enfermedad diverticular:
• Colovesical (65%).
• Colovaginal (25%).
• Colocutánea.
• Coloentérica. Su diagnóstico puede requerir múltiples exámenes, como la TAC, el enema baritado, la colposcopia, la cistoscopia o la fistulografía. Diagnóstico La diverticulitis se caracteriza por un dolor en el cuadrante inferior izquierdo, el cual es más exquisito a la descompresión e implica un cierto grado de compromiso peritoneal. La fiebre y la leucocitosis son hallazgos importantes pero inespecíficos. El examen puede aportar relativamente poco, pero revela dolor exquisito abdominal o una tumoración. Los síntomas urinarios indican la existencia de un flemón pélvico. Diagnóstico diferencial Carcinoma de intestino, pieolonefritis, enfermedad inflamatoria intestinal, apendicitis, colitis isquémica, síndrome de colon irritable y enfermedad inflamatoria pélvica.

Estudios de laboratorio y gabinete Son necesarios para descartar la presencia de diverticulitis y la ausencia de otras patologías, como las descritas, e incluyen: Radiografía de tórax y radiografía abdominal No se observan hallazgos específicos de enfermedad diverticular, se puede ver un neumoperitoneo en 11% de los pacientes con diverticulitis aguda. La radiografía abdominal es anormal entre 30 y 50% de los pacientes con diverticulitis aguda. Los hallazgos más frecuentes son: dilatación del intestino delgado y grueso, o íleon, obstrucción intestinal y opacidades de partes blandas indicadoras de abscesos. La tomografía axial computarizada (TAC) es mejor que el ultrasonido abdominal. La diverticulitis es un trastorno predominantemente extraluminal, por lo que pueden evaluarse con mayor acuciosidad el intestino y el mesenterio, con una sensibilidad de 69 a 98% y una especificidad de 75 a 100%. Los hallazgos tomográficos más observados en la diverticulitis aguda incluyen: grasa pericólica inflamada (98%), divertículos (84%), pared intestinal engrosada (70%), absceso pericólico (35%), peritonitis (16%), fístula (14%) u obstrucción colónica (12%). Otros estudios diagnósticos El ultrasonido también tiene utilidad en el diagnóstico de la enfermedad, pues identifica el engrosamiento de las paredes colónicas y la presencia de masas quísticas. Enema contrastado El uso de un enema contrastado en agudo queda reservado para situaciones en las que el diagnóstico no queda claro. El enema tiene una sensibilidad de 62 a 94%, tasa de falsos negativos de 2 a 15%. El diatrizoato de meglumina es un medio de contraste hiperosmolar que puede ayudar a aliviar una obstrucción parcial si existe. Endoscopia, proctosigmoidoscopia y sigmoidoscopia flexible Están relativamente contraindicadas en los casos de diverticulitis aguda, porque aumenta las posibilidades de perforación. Hemorragia En ocasiones, alguno de los vasos arteriales o venosos del cuello del divertículo llegan a erosionarse y se puede presentar sangrado en forma de rectorragia, casi siempre de pequeña magnitud. En estos casos se debe establecer el diagnóstico diferencial con otro tipo de patología más frecuente. La enfermedad diverticular Absceso pericolónico por diverticulitis aguda

herramienta para excluir el neoplasma (32%) y el carcinoma (19%) como fuente de sangrado. La intervención terapéutica mediante una inyección local de epinefrina o un esclerosante, y la termocoagulación de los divertículos específicos responsables del sangrado pueden llevar a una disminución de la repetición del sangrado en la fase temprana. Cirugía de urgencia por sangrado La cirugía de urgencia por sangrado de origen diverticular controla el sangrado sólo en 90% de los pacientes. Las indicaciones para intervención quirúrgica urgente incluyen:

• Inestabilidad hemodinámica que no responde a las técnicas convencionales de reanimación.
• Transfusión sanguínea > 2 000 mL (alrededor de 6 unidades).
• Hemorragia recurrente masiva. Estenosis Se presenta en pacientes que han tenido varios brotes de diverticulitis. Rl proceso es cicatricial y posterior a la inflamación de los tejidos del colon, puede ser completa e incompleta. Este cuadro requiere un diagnóstico oportuno y resolución quirúrgica. Obstrucción La obstrucción colónica completa por enfermedad diverticular es relativamente rara y causa cerca de 10% de las obstrucciones del intestino grueso. La obstrucción parcial es más común, se produce como resultado de una combinación de edema, espasmo intestinal y cambios inflamatorios crónicos. La diverticulitis aguda puede llevar a una obstrucción parcial del intestino a causa del edema (colónico, o pericolónico) o a compresión debida a un absceso. La fibrosis progresiva recurrente o la estrechez del intestino, o ambas, pueden producir un alto grado de obstrucción o una obstrucción completa. Pronóstico El pronóstico de los pacientes con enfermedad diverticular del colon es bueno para la vida y su funcionamiento. Con el tratamiento médico y el quirúrgico se logra la mayoría de las veces el control de la enfermedad y la mortalidad por las complicaciones, como perforación, estenosis o hemorragia, la cual es realmente escasa. Tratamiento El tratamiento de la enfermedad depende de la gravedad de las complicaciones. En la mayor parte de los casos es suficiente el manejo conservador, aunque cuando

existe una complicación son indispensables el manejo multidisciplinario y la intervención quirúrgica. Manejo médico Tratamiento ambulatorio Son candidatos a este tipo de manejo los pacientes con dolor o hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas sistémicos. El manejo se hace con base en: Dieta aguda baja en residuos Antibióticos durante 7 a 14 días (amoxicilina y ácido clavulánico, trimetoprim y sulfametoxazol, o quinolona más metronidazol durante un lapso de 7 a 10 días). Administrar antibióticos contra Escherichia coli y Bacteroides fragilis. Se espera mejoría entre 48 y 72 horas. Si no se observa un alivio en este tiempo, se debe sospechar la existencia de colección intraabdominal. Hospitalización Es ideal para pacientes con signos y síntomas graves, y se basa en las siguientes conductas:

• Ingresar el paciente al hospital.
• Reposo intestinal por medio de ayuno.
• Antibióticos IV (cobertura contra gramnegativos y anaerobios) 7 a 10 días.
• Reposición de líquidos vía intravenosa.
• Analgesia. Se prefiere la meperidina antes que la morfina, porque esta última puede provocar un aumento de la presión intracolónica en el sigmoides. Si el paciente mejora en 48 h, se debe comenzar con una dieta baja en residuos durante el periodo agudo. Los antibióticos se pueden administrar por vía oral si el paciente permanece sin fiebre durante 24 a 48 h, con vigilancia del descenso leucocitario. Si no hay mejoría, se debe sospechar e investigar la presencia de un flemón o una colección (absceso). El 15 a 30% de los pacientes ingresados para manejo de la diverticulitis requieren cirugía, cuya tasa de mortalidad es de 18%. Manejo quirúrgico Entre 22 y 30% de los individuos que padecen un primer episodio de diverticulitis presentan un segundo episodio. La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones:
• Perforación libre con peritonitis generalizada.
• Obstrucción.
• Absceso no factible de drenaje percutáneo.
• Fístulas.
• Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador.