Diverticulitis: Causas, Sintomas y Tratamiento, Apuntes de Cirugía General

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Repaso anatómico

 Apéndice vermicular.  Colon ascendente  Colon transverso  Colon descendente  Sigmoides y recto  Arteria mesentérica superior tiene un ramo ILEO-BICECO-APENDICO-COLICO. Está la cólica derecha y cólica media que se va anastomosar con su brazo izquierdo con la marginal de la cólica izquierda de la mesentérica inferior.  3 Ramos sigmoideas y las rectales o hemorroidales superiores. Vemos el colon y mesenterio del colon (mesocolon), por donde se va nutrir de vasos sanguíneo de aorta abd hacia el colon.  Se divide en anterior y posterior.

Se observa entre vagina y vejiga una fistula→vesicovaginal y otra entre vagina y recto→ recto vaginal. Salida de heces por la vagina y salida de aire por la vejiga son Tipo de complicaciones de enfermedad diverticular complicada con diverticulitis perforada y fistulas.

Factores de riesgo

 Edad avanzada  Dieta pobre en fibra y alta en carbohidratos  Obesidad  Aumento de la presión intraluminal  Estreñimiento crónico  Genética  Inactividad física

Fisiopatología: Diverticulosis

¿Cómo se forma un divertículo? Dieta baja en fibra/predisponente Aumento consumo de proteínas exagerado Estreñimiento crónico → Aumento de la presión intraluminal del órgano Enfermedad prediverticular: las fibras musculares se hipertrofian + dilatación de vasa recta Debilitamiento de la musculatura, mucosa y submucosa. Herniación de la mucosa y submucosa (vasa recta)→protrusión Genera divertículos→Diverticulosis Enfermedad diverticular sintomática Diverticulitis→migraci ón PMN, aumento de bacterias y complicaciones.

Fisiopatología: Diverticulitis

**se coloca justo donde está la entrada al saco de la protrusión y genera procesos inflamatorios locales.

Epidemiología

 Enfermedad diverticular→Prevalencia:  5 - 7% en <40 años  Hombres obesos  65 - 70% en >65 años probabilidad de hacer enf diverticular.  Del porcentaje anterior el 20% de los pacientes desarrollaran diverticulitis. Dolor localizado  Cuadrante inferior izquierdo 9 3 % →colón sigmoide.  Fiebre →57%  Irritacion peritoneal y/o leucositosis → 69 - 83%

Cuadro clínico

 mujer avanzada edad, dolor abdominal, Ojo cuando están en flanco o fosa iliaca izquierda. La presentación clínica de diverticulitis aguda depende de la severidad del proceso inflamatorio de base + las complicaciones asociadas.  Dolor abdominal en cuadrante inferior izquierdo  Cuadrante inferior izquierdo suprapúbico  Inestabilidad hemodinámica importante porque es uno de los primeros para actuar por SIRS.  Es persistente, horas-días  Lancinante o tipo cólico  Nauseas, emesis (porque hay íleo el intestino se para), Fiebre de bajo grado o febrícula Presión intraluminal aumentada Partículas de alimentos acumuladas en diverticulos (que no se procesan como metilcelulosa, maní)** Inflamación local y circundante Disminución riego sanguineo-Necrosis Macro o microperforación Sepsis + demás complicaciones

 Ca periambulares, insuficiencia cardiaca no sirve porque pueden tener hipotensino y requerir aminas vasoactivas; Trastorno cognitivo como Alzheimer, enfermedad renal crónica terminal, hemodiálisis seria falso positivo por creatinina.  Quick sofa y SOFA solo lo tenemos como expectante no sirve de predicción

Paraclínicos

Considerar la posibilidad dx siempre que se tenga un px con dolor en la FII Ecografía:  sensibilidad y especificidad muy baja, operador dependiente, tiene que ser alguien que sepa.  Ampliamente disponible  No puede excluir otras causas de dolor abdominal. Colonoscopia →en víscera perforada es un riesgo porque aumenta el neumoperitoneo Hemograma: Normal en 45% de los px. La PCR mayor de 50. TAC con contraste: Gold estándar guía americana dice que muestra:  Engrosamiento de la pared >4 mm  Inflamación de la grasa pericolonica  Presencia de divertículos  Buena especificidad 99% y sensibilidad 94% RMN:  Costo beneficio  Sensibilidad y especificidad? Clasificación de la diverticulitis: Clínica + imágenes

Complicación de hemorragia

 también se utiliza los eritrocitos marcados y la angiografía para ver si podemos marcarlos.  la Cintigrafía no es invasiva es de bajo costo y detecta sangrados de cero, 1 ml/min  La angiografía detecta sangrados de 0.5 ml/min  La angiografía permite embolización supraselectiva→colocar un coagulo o sustancia que haga bloqueo del sangrado. ej. de angiografía se ve sangre y le hicieron embolización.

una vez tomada tomografía ¿para qué sirve? →Criterios de hinchey: Importante saberlos. *Colon sigmoideo, pericolico, mesenterio del colon, todo se genera en la fisiopatología

1. tomografía con colección pericolica →I
2. Si la colección se va a mesenterio→ II
3. Si la colección deja liberar pus, genera peritonitis purulenta→ III
4. Si esa perforación además de pus deja salir heces, peritonitis fecal→ IV Manejo:  I y II →hospitalizar + antibiótico y drenaje transpercutaneo guiado por tomografía→ no se abre px  III y IV→laparotomía, porque hay que resecar donde está el trayecto que se ha generado la perforación hacia ese espacio. Regularmente esto termina en qx Se hace anatomosis o procedimiento Hartmann. TAC  El gas debería estar confinado en asas intestinales. →es un neumoperitoneo.  En la vejiga vemos bolitas negritas hipointensas. →no debería haber gas, por lo tanto, sospecho fistula entre colon o intestino hacia la vejiga.  Hueso es hiperintenso  El Gas es hipointenso

Colón por enema

Formas digitiformes en formas de dedos, como protrusiones, es un colon lleno de divertículos.

 Obstrucción (67% sx y 10% completa), mirar que tipo es.  Fístula 5% usualmente requiere resección.  Repetir imagen si no hay mejoría a los 2 o 3 días de iniciar el manejo Criterios para el alta:  Normalización de los signos vitales  Dolor abdominal resuelto  Sin leucocitosis significativa  Tolerando vía oral

Enfermedad diverticular sintomática no complicada tratamiento

 Por la mezcla entre esta y la enfermedad intestinal inflamatoria y se utilizan terapias Similares  La fibra soluble (psyllium) es mejor que la insoluble (salvado) mejora síntomas  El ácido cinco aminosalicílico (5-ASA) también sirve ya que el 70% de estos pacientes tienen asociada una enfermedad inflamatoria  Con esta molécula se aumenta el factor de necrosis tumoral‚ las taquiquininas, y la calprotectina  Valoración por psicología, nutricionista.  se utiliza rifamixina y posterior probióticos y fibra (atb que sirve mucho de manera tópica)  también se utilizan anticolinérgicos y antiespasmódicos, dicyclomina y hyoscyamina  la opción de cirugía es electiva *muchos colocan hioscina para dolor, butilbromuro de Otilonio también se puede.

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

colonoscopia posterior al cuadro agudo (6-8 semanas porque se puede aumentar riesgo de perforación) para descartar cáncer colorrectal. Recurrencia:  1/3 tendrán un segundo episodio  Cuadros no complicados no condicionan mayor riesgo para las recurrencias  Pacientes sintomáticos posterior a cuadro inicial  Cirugía electiva para los pacientes que presentaron un primer ataque complicado  Pacientes inmunosuprimidos ojo porque los cuadros clinicos no se caracterizan como normalmente lo hacen.

Tratamiento quirúrgico

Colón sigmoides con divertículos, en Cx programada se hace enterotomía, se corta fascia de coalescencia y se libera el sigmoides y colon descendente, se tiene cuidado porque detrás está el uréter de lado izquierdo. Colectomia sigmoidea, se saca y la parte del recto y sigmoides que queda sana, se hace anastomosis entre colon descendente y sigmoides. Si se encuentra con proceso infeccioso grave que no permite hacer anastomosis, entonces se hace corte de arteria mesentérica inferior, los ramos sigmoideos y se deja bolsa de Hartmann que es el recto superior, y se hace liberación del colon descendente para poder hacer confección de colostomía a la piel, cerca circulo de piel, se abre aponeurosis de oblicuo mayor y se trae y se abre afuera a la piel, se confecciona mucocutánea, mucosa del colon descendente hacia la piel. Se coloca bolsa colectora hasta que se sepa porque ocurrió esa infección, cuando esté desinflamado se vuelve hacer anastomosis. Monitores de laparoscopia, operador de cámara de frente, primero se coloca los puertos, el umbilical es de 10 mm y por alli se mete la cámara, otras 2 de 5 mm para hacer los grasper. También se puede usar 4.

Si veo toda cantidad de secreción fecaloidea, síndrome adherencial, disección roma, por donde ingresa sale pus y secreción enteral, regularmente eso con solo lavado no va funcionar, con el trocar al sacarlos el puerto en la piel se va contaminar→ infecciones de sitio operatorio múltiples, por eso estudio trola se tuvo que suspender, ya no se atreven por laparoscopia porque no es de buena indicación, se contamina muchísimo. El que está programado está bien estable.  LigaSure sirve para que haya hemostasia y evitar sangrado. Recomendaciones:  Bolsa recolectora del tamaño de la colostomía  Cuidado de colostomías  Terapias enterostomales *Tener en cuenta e coli, pseudomona, anaerobios, enterobacterias. *El cuadro clínico puede hacernos confundir *Dieta keto también genera daño a nivel del colón.