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República Bolivariana de Venezuela Centro Médico Docente La Trinidad Dirección de Educación e investigación Departamento de Investigación Residencia Asistencial Programada de Medicina Interna
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica.
Una causa de demencia infrecuente.
Autores: Dra. Maria Antonieta Ramirez Colina Dra. María Carolina López Escalante Dra. Alexandra del Valle Méndez Araque Dra. Alba Maria Mendoza Perdomo Dr. Walter Argenis Montero Carrillo Dr. Simón Antonio Mujica García Dra. Daniela Petrucci Dr. Vladimir Fuenmayor Dr. Nelson Simonovis Caracas, abril de 2023
Dra. Nelson Simonovis Director del Programa RAPMI Dra. Jorge Risque Jefe de Educación Dr. Paul Camperos Jefe de Investigación
Vladimir Fuenmayor neuroven@hotmail.com Adjunto de Neurología 0414 - 3242995 Identificación ORCID: 0000 - 0002 - 1667 - 2874 Nelson Simonovis simonovis.nelson@gmail.com Adjunto de Medicina Interna 0414 - 2770354 Identificación ORCID: 0000 - 0002 - 6250 - 6152 Registro del Estudio
RESUMEN
Las enfermedades priónicas son patologías neurodegenerativas que tienen largos períodos de incubación y progresan inexorablemente una vez que aparecen los síntomas clínicos. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJe) representa más del 90% de las enfermedades priónicas. Su incidencia es de 1 por cada 1.000.000 habitantes. Los signos más frecuentes son deterioro de la concentración, memoria y juicio. El Centers for Disease Control and Preve (CDC) describe dos criterios para el diagnóstico de ECJ probable, el trastorno neuropsiquiátrico más una prueba positiva de conversión inducida por temblores en tiempo real (RT-QuIC). Los estudios patológicos de material cerebral son el estándar de oro para el diagnóstico definitivo de enfermedades priónicas. No existe un tratamiento eficaz para la ECJ. Se presenta el caso de un paciente masculino de 73 años, quien presentó inicio de enfermedad en enero de 2023 caracterizado por gnosia visual y desorientación espacial. En el mes de febrero inició marcha espástica progresiva, posteriormente en el mes de marzo, presentó exacerbación de desorientación espacial, agitación psicomotriz, afasia motora, perdida de la memoria a corto plazo y alucinaciones visuales. Acudió a un neurólogo quien indicó tratamiento médico con Donapezilo y Memantina. En vista de evolución tórpida, evidenciándose espasticidad generalizada, mioclonías, afasia, concomitante disminución del volumen urinario, fiebre precedida de escalofríos, accesos de tos y rinorrea verdosa, fue trasladado a la emergencia del Centro Médico Docente La Trinidad (CMDLT) el día 9 de marzo. Se realizaron estudios de Resonancia de Cráneo y Electroencefalografía que reportaron cambios sugestivos de ECJ, y Líquido Cefalorraquídeo: HHV- 6 (+), RT-QUIC de Priones (+), Proteína T-TAU (>20.000), confirmando diagnóstico de ECJ esporádica, por no presentar antecedente familiares de patología neurológica, nexo epidemiológico o cirugías previas. PALABRAS CLAVES: Priones, Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, Afasia, Infrecuente.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades priónicas humanas son trastornos neurodegenerativos que tienen largos períodos de incubación y progresan inexorablemente una vez que aparecen los síntomas clínicos son altamente heterogéneos y fatales. Incluyen la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ), el Kuru, la Enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) y el Insomnio Familiar Fatal (IFF) (1). La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJe) representa el 90 % de todos los casos de enfermedad priónica humana; genética (ECJg) para 10–15%; e infección de fuentes exógenas, más frecuentemente iatrogénica (ECJi) para <1%. Los priones se propagan mediante un proceso en el que la proteína priónica patógena (PrPSsc) se replica exponencialmente mediante la plantilla del plegamiento incorrecto de la proteína priónica celular normal (PrPc) (2). Estas enfermedades comparten ciertas características neuropatológicas comunes que incluyen: la acumulación de proteína priónica resistente a la proteasa, pérdida neuronal, proliferación de células gliales, ausencia de una respuesta inflamatoria clásica y presencia de pequeñas vacuolas dentro del neuropilo, lo cual produce una apariencia espongiforme. Las enfermedades priónicas están asociadas con la acumulación de una forma anormal de una proteína de la célula huésped (3). Aproximadamente 1 o 2 nuevos casos de ECJe ocurren por cada 1.000.000 de personas en toda la población por año con una distribución mundial (4). La edad media de aparición de la enfermedad es de aproximadamente 62 años, aunque se han descrito casos en adultos jóvenes y mayores de 80 años. Los pacientes con ECJg y ECJi tienden a ser mucho más jóvenes, lo que llevó a una apreciación temprana de que el modo de transmisión podría ser diferente. No hay predilección sexual por la ECJ (5, 6, 7).
CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 73 años, quien presentó inicio de enfermedad en enero de 2023 caracterizado por gnosia visual y desorientación espacial. En el mes de febrero inició marcha espástica progresiva, es evaluado por especialista en Medicina Interna quien indicó Tomografía de Cráneo donde no se observaron alteraciones. Posteriormente en el mes de marzo, presentó exacerbación de la desorientación espacial, agitación psicomotriz, afasia motora, perdida de la memoria a corto plazo y alucinaciones visuales, motivo por el cual acudió a consulta con un neurólogo, quien indicó tratamiento médico con Donapezilo y Memantina. En vista de la evolución clínica tórpida, manifestando espasticidad generalizada, mioclonías faciales y de miembros superiores, afasia motora, concomitante disminución del volumen urinario, fiebre precedida de escalofríos, accesos de tos húmeda y rinorrea verdosa, fue trasladado a emergencia del Centro Médico Docente La Trinidad (CMDLT) el día 9 de marzo. Para el momento de su ingreso se encontraba afebril, deshidratado, taquicárdico (123 lpm), mucosa oral seca con lesiones blanquecinas en dorso de lengua, a la auscultación torácica presentaba crepitantes finos en bases pulmonares. Al examen neurológico, agitación psicomotriz, motilidad ocular conservada, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, 3mm de diámetro bilateral. FO: sin evidencia de papiledema, escotomas o manchas algodonosas. Se evidenció aumento del tono muscular en miembro superior izquierdo con postura atetósica del mismo, presentaba disminución de la motilidad automática asociada en hemicuerpo izquierdo. ROT, II/IV general. Signos de liberación cortical: reflejo de succión. Se realizaron los siguientes estudios complementarios, obteniendo como resultado:
- Resonancia Magnética de Cráneo: hiperintensidad de señal a nivel de ganglios basales a predominio de núcleo caudado y putamen en T2, ponderaciones con alta restricción a la difusión.
- Electroencefalograma: vigilia anormal por ausencia de estructura de ritmo de base esperado para la edad, lenta difusa.
- Punción lumbar: se estudia el líquido cefalorraquídeo, HHV-6 (+). Fue remitida una parte de la muestra tomada al Case Western Reserve University (Cleveland – Ohio) de Estados Unidos, quienes reportaron RT- QUIC de Priones (+), Proteína T-TAU (>20.000), Proteína 14 - 3 - 3 inconcluso por presencia de hematíes. Durante la hospitalización presentó disminución de los reflejos osteotendinosos de miembros superiores (I/IV) y aumento en los reflejos osteotendinosos de miembros inferiores (III/IV) con presencia de plantar flexor bilateral (+). Se decidió gastrostomía por trastorno de deglución secundario a estado neurológico.
DISCUSIÓN
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (ECJe) pertenece a una familia de enfermedades neurodegenerativas mortales, conocidas como encefalopatías espongiformes transmisibles (EET). Se presenta con una demencia, ataxia y mioclonías que progresan rápidamente, y la muerte generalmente ocurre dentro de los primeros 6 meses (8). Los estudios patológicos de material cerebral para detectar PrP sc resistente a la proteasa (PrP res) siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico de enfermedades priónicas. Aunque el examen neuropatológico se puede lograr a través de una biopsia cerebral, se puede hacer un diagnóstico probable de ECJ esporádica (ECJe) con pruebas no invasivas (10). El Centers for Disease Control and Prevention (CDC) describen dos criterios para la ECJ probable: el trastorno Neuropsiquiátrico más una prueba positiva de conversión inducida por temblores en tiempo real (RT-QuIC), o demencia progresiva y al menos dos de las siguientes cuatro características clínicas: mioclono, trastorno visual o cerebeloso, disfunción piramidal o extrapiramidal ó mutismo acinético y hallazgos de apoyo en una o más de las siguientes pruebas: un EEG típico con complejos periódicos de ondas agudas [PSWC] durante una enfermedad de cualquier duración. Prueba positiva de líquido cefalorraquídeo (LCR) proteína 14 - 3 - 3 con una duración clínica hasta la muerte de menos de dos años. Resonancia Magnética que muestre hiperintensidad en el núcleo caudado/putamen y/o en al menos dos regiones corticales (temporal, parietal y occipital) en imágenes ponderadas por difusión (DWI) o recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) (9). Se realizaron diversos estudios en el Centro Nacional de Vigilancia de Patología de Enfermedades Priónicas, Escuela de Medicina de la Universidad Case Western Reserve, Cleveland, con el propósito de determinar el valor diagnóstico y pronóstico de la detección de priones humanos en Líquido Cefalorraquídeo. Se r ealizaron pruebas de LCR RT-QuIC en 2.141 pacientes quienes tenían trastornos neurológicos rápidamente progresivos, estableciendo la sensibilidad y la especificidad diagnósticas en 272 casos a los que se les realizó autopsia. La evaluación neuropatológica de los casos del estudio retrospectivo y prospectivo mostró que el análisis RT-QuIC de segunda generación de muestras de LCR de pacientes con sospecha de enfermedades priónicas puede detectar priones con una especificidad y sensibilidad de 98,5% y 92%, respectivamente (2).
Se llevó a cabo un estudio transversal en el Laboratorio de Enfermedades Virales Persistentes, NIAID Laboratorios de las Montañas Rocosas, Institutos Nacionales de Salud, Montana, EE. UU, donde se analizaron 108 muestras de LCR de pacientes con ECJ neuropatológicamente confirmada o de pacientes de control. De las 108 muestras de LCR, 56 procedían de pacientes con ECJe (30 mujeres, 26 hombres, de 31 a 84 años; 62,3 ± 13,5 años) y 52 de pacientes de control (26 mujeres, 26 hombres, de 43 a 84 años; 67,8 ± 10,4 años). Posteriormente se examinaron un grupo de confirmación de 118 pacientes que constaba de 67 casos de ECJe neuropatológicamente confirmados (33 mujeres, 34 hombres, de 39 a 82 años; 67,5 ± 9, años) y 51 casos de control (26 mujeres, 25 hombres, de 36 a 82 años) 87 años; 63,5 ± 11,6 años). El estudio exploratorio mostró que el análisis RT-QuIC tenía una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 98% para el diagnóstico de ECJe (8). Un total de 19 casos de la ECJ esporádica han sido reportados en Venezuela hasta el 2017, con la excepción de dos casos cuyo diagnóstico estuvo basado exclusivamente en hallazgos clínicos y paraclínicos. La ECJ esporádica para el resto de los pacientes fue confirmada por examen neuropatológico (biopsia cerebral en 4 casos y autopsia en 12 casos). La Inmunohistoquímica para PrP anormal fue realizada en 5 casos. La mayoría de los pacientes (13 casos) fueron estudiados en el Instituto Anatomopatológico “Dr. José A. O´Daly” de la Universidad Central de Venezuela (IAP-UCV) (11). No existe un tratamiento eficaz para la ECJ, sin embargo, se indica tratamiento médico con el fin de regular los signos y síntomas. El Mioclono puede responder a las Benzodiazepinas, así como a ciertos medicamentos anticonvulsivos, como el Levetiracetam y el Valproato. No se espera que el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa o antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) sea útil en la ECJe y no se administran, aunque se informa que los inhibidores de la colinesterasa ayudan a aliviar los síntomas psicóticos en algunos casos (12).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
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