¡Descarga Emergencias médicas en la atención odontológica. Pacientes “de riesgo” y/o “en riesgo” y más Tesis en PDF de Enfermería solo en Docsity!
1
EDITORIAL - EMERGENCIAS
Resumen En medicina, los pacientes de riesgo son aquellos que, al momento de la consulta, presentan antecedentes y/o pa- decimientos que implican una mayor probabilidad de sufrir complicaciones, como personas inmunodeprimidas o con en- fermedades crónicas, ya sean cardíacas, pulmonares, renales, hepáticas, sanguíneas o metabólicas (por ejemplo, diabetes). Estos pacientes se encuentran en riesgo en el caso de prác- ticas que puedan exacerbar o provocar reacciones adversas a raíz de su padecimiento. En la actualidad, el grupo poblacional vulnerable ha au-
mentado a partir de nuevos tratamientos médicos que han per- mitido mejorar padecimientos sistémicos severos y prolongar la esperanza de vida. Ante pacientes “de riesgo” o “en riesgo”, el odontólogo debe estar alerta y actualizado, a fin de evitar provocar al- teraciones sistémicas y de reaccionar pronta y eficazmente, en caso de ser necesario, ante las urgencias médicas que se presenten. Palabras clave: Atención de pacientes con enfermeda- des sistémicas, urgencias médicas.
Emergencias médicas en la atención odontológica.
Pacientes “de riesgo” y/o “en riesgo”
Medical emergencies in dental care. ‘Risk’ and/or ‘at risk’
patients
Jorge Saavedra Médico. Odontólogo. Ex jefe del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello, Sanatorio Municipal “Julio Méndez” y docente de la Escuela de Posgrado, Asociación Odontológica Argentina, Buenos Aires, Argentina
Abstract In medicine, risk patients are those who at the consulta- tion have a history and/or conditions that could cause a great- er possibility of a complication; such as immunosuppressed, chronic heart, pulmonary, kidney, liver, blood or metabolic diseases (for example, diabetes). These patients are at risk during procedures that could in- crease or cause inadequate reactions due to their conditions. Currently, the vulnerable population group has increased
since newest medical treatments have emerged; allowing se- vere systemic ailments to improve and prolong life expectancy. With risk or at-risk patients, the dentist must be alert and up-to-date to avoid systemic alterations and react promptly and efficiently if necessary in any medical emergency that might take place. Key words: Care of patients with systemic diseases, medical emergencies.
Saavedra J. Emergencias médicas en la atención odontológica. Pacientes “de riesgo” y/o “en riesgo”. Rev Asoc Odontol Argent 2020;108:1-5.
En la actualidad, los progresos de la medicina han permitido la prolongación de la vida, lo cual ha impli- cado, para la práctica odontológica, un aumento del número de pacientes añosos o portadores de enferme- dades crónico-degenerativas (como diabetes, hiper- tensión, cardiopatías), personas inmunosuprimidas, trasplantadas, con tratamientos oncológicos, etcétera. Los tratamientos odontológicos más prolongados han aumentado el temor, la ansiedad y la angustia en relación con la atención. Cada uno de estos factores
o su asociación pueden precipitar situaciones como síncope, reacción alérgica moderada o grave, angi- na de pecho, hipotensión postural, ataque de asma, hiperventilación, convulsiones, hipoglucemia, hi- pertensión, etc., situaciones que pueden requerir, de parte del profesional, la puesta en práctica de accio- nes para realizar el diagnóstico y el tratamiento de la urgencia. En odontología, las urgencias médicas no son eventos frecuentes: se registran de 1 a 4,5 emergen-
Saavedra J.
2 RAOA 2020 / V ol. 108:1 / 1-5^ ISSN 0004-48810004-4881^ ENERO-ABRIL 2020
gencia se puede transformar en emergencia, en la que la vida del paciente corre riesgo. En ese contexto es necesaria la participación del odontólogo en salva- guarda de la vida del paciente para evitar la progre- sión de la afección. Un paciente con shock anafiláctico debe recibir el tratamiento de urgencia con adrenalina, difenhidra- mina y corticoides. En el infarto de miocardio, aplicar analgésicos vía intramuscular para calmar el dolor y ácido acetilsali- cílico oral como antiagregante plaquetario. En pacientes con convulsiones que no ceden a los cinco minutos se deben aplicar anticonvulsivantes. Todo esto requiere de un profesional que sepa diag- nosticar y conozca la farmacología para cada caso. Los pasos para la correcta atención de una urgencia odontológica^7 son: 1) evaluación de la historia clínica médica; 2) diagnóstico de la patología general que pro- dujo la alteración y elección de tratamiento para el caso;
- conocimiento de la farmacología adecuada para el caso; y 4) disposición de los elementos necesarios para resolver una urgencia médica (botiquín de emergencia). Previamente a toda atención odontológica, es fundamental la confección o la actualización de la HC de manera simple (una HC completa y compleja no implica una mejor prevención). El odontólogo no debe ser médico, pero tiene que contar con los ele- mentos y los conocimientos necesarios para prevenir, diagnosticar y actuar en situaciones de emergencia. La Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) establece una clasificación preventiva de emergen- cias médicas que permite conocer el riesgo que supo- ne un determinado tratamiento odontológico según los padecimientos de los pacientes y su estado emo- cional, agrupándolos de la siguiente manera:8- ASA I. Pacientes sanos con ansiedad moderada o sin ella. Tratamiento: ninguna precaución especial. ASA II. Pacientes sanos con gran ansiedad ante el tratamiento odontológico, de más de 60 años, emba- razadas sanas o pacientes con enfermedad sistémica leve, hipertensión arterial leve y controlada, tensión arterial de 140/90 a 159/94 mmHg, diabetes tipo II controlada, antecedentes de alergias, asma, trastor- nos tiroideos. Tratamiento: atención electiva (consi- derar modificación del tratamiento). ASA III. Pacientes con enfermedad grave que limita su actividad: infarto agudo de miocardio de más de 6 meses sin secuelas, angina de pecho estable, accidente cerebro vascular mayor a 6 meses, asma ante esfuer- zos menores, diabetes insulinodependiente controlada, epilepsia controlada, trastornos tiroideos sintomáticos, tensión arterial de 160/95 a 195/114 mmHg. Trata-
cias por año, con una probabilidad 5,8 veces mayor que en el consultorio médico, ya que en los consul- torios dentales el paciente suele encontrarse más es- tresado y ansioso que en los consultorios médicos, y también a causa de la medicación utilizada en la práctica odontológica.1-2^ Las urgencias relacionadas con diabetes, hipertensión, cardiopatías isquémicas, etc., son situaciones provocadas por patologías que el paciente trae consigo al llegar al consultorio, es decir, el paciente no se hace hipertenso, diabético, etc., en el sillón dental, por lo que las acciones preventivas ante este tipo de casos requieren de una correcta historia clínica. Hay trabajos que indican que el 59% de los profe- sionales encuestados manifiestan no estar capacitados para realizar el diagnóstico y el manejo de una urgen- cia médica.3-5^ La forma más simple de evitar situacio- nes de urgencia es la prevención. Solo el 10% de las muertes no accidentales pueden clasificarse como re- pentinas, inexplicables o impredecibles, de modo que el 90% de las urgencias pueden ser prevenidas.^6 La atención odontológica exige conocimientos y responsabilidades legales que deben ser cumplidas. En la República Argentina, la Ley Nacional 17132 (31/1/1967) establece las reglas del arte de curar para el ejercicio de la medicina, la odontología y activi- dades en colaboración. Por su lado, el Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología para la Educación Superior, en la resolución 254/2003 (21/2/2003) so- bre el artículo 43 de la Ley 24521, considera que la profesión odontológica “compromete el interés públi- co poniendo en riesgo, de modo directo, la salud pú- blica y la formación de sus habitantes”, y dice sobre el odontólogo que “es capaz de apreciar los riesgos médicos relacionados con el tratamiento previsto y de modificar estos en función de los síntomas y signos” y de “identificar enfermedades orgánicas no detectadas que podrían constituir un serio problema para la vida del enfermo y, mas aún, actuar con rapidez y eficacia en las urgencias médicas que pueden presentarse en el consultorio”. Por su parte, la Ley 26529 (21/10/2009) establece los derechos del paciente en su relación con los profesionales y las instituciones de salud, y en los capítulos III (artículo 5) y IV se refiere a la obligato- riedad del consentimiento informado y la confección de la historia clínica (HC). El odontólogo debe capacitarse para atender una urgencia médica (shock anafiláctico, convulsiones, infarto de miocardio, etc.), algo que en principio pue- den no implicar riesgo de muerte inminente, “pero requiere el llamado a un centro asistencial y la aten- ción profesional inmediata”. Mientras tanto, esa ur-
Saavedra J.
4 RAOA 2020 / V ol. 108:1 / 1-5^ ISSN 0004-48810004-4881^ ENERO-ABRIL 2020
Shock anafiláctico. Sintomatología: desvaneci- miento, hipotensión, palidez, sudoración, taquicardia. Tratamiento: adrenalina (ampollas de 0,3 mg 1/ en adultos y de 0,15 mg 1/1000 en niños, o EpiPen in- tramuscular o subcutánea en vasto externo); dado que la acción de la adrenalina es muy breve, luego aplicar difenhidramina (1 ampolla de 5 ml intramuscular) y corticoides (1 ampolla intramuscular).
Asma Sintomatología: tos, dificultad respiratoria, sibi lancias. Tratamiento: broncodilatador salbutamol en aerosol (100 mcg por dosis, 1 o 2 inhalaciones) y dexametasona intramuscular (ampolla de 2 ml); en urgencia, el tratamiento es similar al del shock anafi- láctico con EpiPen o adrenalina 1/1000 por vía sub- cutánea o intramuscular en vasto externo.
Convulsiones Causas: hipoglucemia, intoxicación por soluciones anestésicas, epilepsia. Tratamiento: retirar elementos que puedan lesionar al paciente, proteger su lengua, no interferir en sus movimientos, evitar golpes; se- gún la intensidad de las convulsiones puede ser ne- cesario ubicar al paciente en el piso; si la crisis dura más de 5 minutos, llamar a la emergencia y medicar con diazepan (ampollas de 10 mg) o fenobarbital in- tramuscular (ampollas de 100 a 200 mg).
Cardiopatía isquémica Angina de pecho. Sintomatología: dolor precor- dial agudo que cede al cesar el estímulo. Tratamien- to: isosorbide (1 cápsula sublingual de 5 o 10 mg) o nitroglicerina (1 cápsula sublingual de 0,5 mg), y llamar al servicio de emergencias. En general, el pa- ciente lleva consigo esta medicación; pero, si así no fuera, debemos tenerla en nuestro botiquín de emer- gencias. Luego de aplicarla, permanecer con el pa- ciente hasta la llegada de la asistencia médica. Infarto de miocardio. Sintomatología: dolor pre- cordial que no cede al cesar el estímulo. Tratamiento: analgesia con metamizol (ampollas de 0,5 g a 1 g vía intramuscular) y ácido acetilsalicílico (comprimidos 300 mg vía oral), y llamar al centro asistencial.
Arritmia cardíaca Taquiarritmia / bradiarritmia. Sintomatología: pal- pitaciones, obnubilación, pulso irregular. Si la arritmia está registrada en la historia clínica, primero confirmar que el paciente esté medicado y que haya tomado la medicación (de no ser así, reprogramar la atención). Controlar la presión arterial y el ritmo cardíaco; tener en
cuenta que la medicación puede producir hipotensión o bradicardia, lo cual no es un problema para la atención. Si porta marcapasos, tomar precauciones en cuanto a las aparatologías que puedan provocar alteraciones en el ritmo cardíaco. En el caso de que la arritmia se dé en el consultorio, tranquilizar al paciente y llamar al servi- cio asistencial.
Alteraciones de la hemostasia Sintomatología: hemorragia. Los riesgos de he- morragias en la atención odontológica se pueden presentar no solo en pacientes anticoagulados y/o antiagregados, sino que también deben ser evalua- dos quienes estén medicados con AINE, los renales crónicos, con afecciones hepáticas y/o vesiculares, en tratamiento oncológico, portadores de alguna enfermedad hematológica, o con HIV. Tratamiento preventivo: en caso de alguna de las patologías sisté- micas citadas precedentemente, solicitar PT (tiempo de protrombina; N: 60-100% o 10-13,5”), KPTT (tiem- po de tromboplastina parcial activado; N: 20-40”) y tiempo de sangría (N: 1’-3’), o consultar con el médico de cabecera. Los pacientes pueden estar an- ticoagulados de forma oral o inyectable. Los anti- coagulados oralmente (acenocumarol, warfarina) se controlan con RIN (razón internacional normatizada), con valores de entre 2 a más de 3,5. En odontología, un RIN menor a 2 indica poca o nula acción anticoa- gulante, es decir, no hay riesgo de sangrado; entre 2 y 2,5, implica algún riesgo de sangrado, por lo que es preciso prever medidas complementarias de he- mostasia; entre 2,5 y 3,5, hay riesgo de sangrado, de modo que se indica aplicar medidas complementarias de hemostasia; y un RIN mayor a 3,5 implica certeza de sangrado, por lo que es necesario modificar la me- dicación o la atención en internación. Existen nuevos anticoagulantes orales (apixaban, dabigatran), no tan usados porque son muy caros, que no requieren tanto control como los anteriores; no se controlan con RIN sino con KPTT. El RIN o KPTT debe ser pedido 24 horas antes de la intervención. Los anticoagulantes orales no tienen antídotos, y su acción se mantiene durante 2 a 3 días. Los anticoagulantes inyectables (heparina) se controlan con el KPTT. Tienen antído- to (sulfato de protamina), pero este debe aplicarse en internación. Los pacientes antiagregados son los medicados con ácido acetilsalicílico (81-100 mg) o clopidogrel, prasurel, etc., y su efecto dura 5-7 días y se controla con tiempo de sangría (1’-3’). La sus- pensión o la modificación de la dosis o la toma de anticoagulantes y/o antiagregantes siempre debe ser hecha por el médico tratante. Tratamiento: a) Medi-
ENERO-ABRIL 2020 ISSN 0004-4881 0004-4881 RAOA 2020 / V ol. 108:1 / 1-5 5
Emergencias médicas en la atención odontológica. Pacientes “ de riesgo” y / o “ en riesgo” Editorial - Emergencias
das complementarias locales: suturas, ácido triclo- roacético 30% en hemorragias capilares (tópico), taponajes con esponja de gelatina, ácido tranexámico (embeber una gasa), subgalato de bismuto (polvo); b) Medidas complementarias sistémicas (no hay nin- gún coagulante sistémico efectivo, en general hay que conocer la causa de la hemorragia en el paciente y, de ser necesario, indicar el coagulante sistémico adecuado al caso): etamsilato (actúa en hemostasia primaria, hemorragia capilar), ácido aminocaproico o tranexámico (es antifibrinolítico, actúa cuando se rompe el coágulo o el tapón de fibrina), vitaminas K y C y rutina (activa factores de la coagulación produ- cidos en el hígado).
Paro cardiorrespiratorio Sintomatología: inconsciencia, apnea, ausencia de pulso. Tratamiento: reanimación cardiopulmonar.^11 El odontólogo y su equipo deben estar preparados para la práctica de la RCP.
Es importante contar con un botiquín de emergencias completo y actualizado, y saber hacer uso de cada uno de sus elementos,^12 que son los siguientes:
- jeringas descartables de 5 ml y 10 ml (2 o más)
- nitroglicerina (tabletas sublinguales de 0,3 a 0,6 mg)
- adrenalina 1:1000 o EpiPen
- corticoides
- tensiómetro
- azúcar o glucosa (ampollas o frascos de 25%, 30% o 50%)
- ácido tranexámico (ampollas de 1000 mg / 10 ml)
- subgalato de bismuto (polvo)
- tiras reactivas para para control inmediato de glu- cemia
- furosemida (ampollas de 20 mg)
- nifedipina (tabletas sublinguales de 10 mg) o cap- topril (tabletas sublinguales de 25 mg)
- analgésicos (metamizol y ácido acetilsalicílico)
- diazepam (ampollas de 10 mg)
- etilefrina (7,5 mg en gotas)
- glucagón
- difenhidramina (ampollas de 5 ml)
Conclusiones
El manejo inadecuado de las urgencias médicas puede desencadenar una tragedia, afectando seria- mente la vida del paciente y la actividad del profesio- nal. El odontólogo debe poder realizar el diagnósti-
co, manejar oportuna y adecuadamente las urgencias médicas, mantenerse actualizado y contar con un botiquín de emergencia, ya que la prevención es la mejor manera de evitar eventualidades. El presente editorial es tan solo un breve resumen de las urgencias médicas que pueden presentarse en una consulta odontológica, y su finalidad es brindar información acerca de cómo proceder. Es imprescindible mantener actualizada la infor- mación al respecto, a fin de poder ejercer la práctica odontológica de forma responsable.
Referencias
- Anders PL, Comeau RL, Hatton M, Neiders ME. The na- ture and frequency of medical emergencies among patients in a dental school setting. J Dent Educ 2010;74:392-6.
- Atherton GJ, McCaul JA, Williams SA. Medical emer- gencies in general dental practice in Great Britain. Part 1: Their prevalence over a 10-year period. Br Dent J 1999;186:72-9.
- Arsati F, Angelo V, Martao F, Cama J, Lopes F, Ce- canho R, et al. Brazilian dentists attitudes about medi- cal emergencies during dental treatment. J Dent Educ 2010;74:661-6.
- Smereka J, Aluchna M, Aluchna A, Szarpak T. Pre- paredness and attitudes towards medical emergencies in the dental office among Polish dentists. Int Dent J 2019;69:321-8.
- Al-Hassan M, Al-Qahtani S. Preparedness of dental cli- nics for medical emergencies in Riyadh, Saudi Arabia. Saudi Dent J 2019;31:115-21.
- McCarthy FM, Malamed SF. Physical evaluation system to determine medical risk and indicated dental therapy modifications. J Am Dent Assoc 1979;99:181-4.
- Malamed SF. Knowing your patients. J Am Dent Assoc 2010;141:38-78.
- Gutiérrez Lizardi P, Rivera Silva G, Martínez Menchaca HR. Importancia actual de las urgencias médicas en el consultorio dental. ADM 2012;69:208-13.
- Daabiss M. American Society of Anaesthesiologists phy- sical status classification Indian. J Anaesth 2011;55:111-5.
- Jevon P. Updated posters to help manage medical emer- gencies in the dental practice. BDJ Team 2016;3:16055.
- Laurent F, Augustin P, Zak C, Maman L, Segai N. Prepa- redness of dental practices to treat cardiac arrest: Availa- bility of defibrillators. Resuscitation 2011;82:1468-9.
- Gutiérrez Lizardi P, Rivera Silva G, Treviño Guajardo E, Rodríguez Chong AP, Leal Puerta P, Álvarez Longoria J, et al. Botiquín para el manejo de urgencias médicas en el consultorio dental. ADM 2012;69:214-21.
Contacto: Jorge S aavedra saavedra@fibertel.com.ar Acoyte 275, 1o^ E (C1405BGA) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
