Embarazo prolongado: Causas, diagnóstico y manejo, Diapositivas de Obstetricia

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EMBARAZO

PROLONGADO

Alumna: Navarro Alvirena Nathali Noelia

Diagnóstico

Clínico:

 Se basa en determinar con exactitud la FUR (complementada con Ecografía antes de 20

semanas de amenorrea), la EG y la FPP.

FUR

Los tres ciclos menstruales previos fueron regulares, normales y en ausencia de anticoncepción hormonal, descartando antecedentes de oligo/ amenorreas, o uso de anticonceptivos hormonales en los 3 meses previos a la FUR.

Investigar

datos de:

• (^) Altura uterina
• (^) Crecimiento fetal registrados en el CPN.
• (^) MF (primigestas =22 semanas, multíparas= semanas).

Auscultació

n Doppler

de LCF

= 12 semanas o con Pinard (16- semanas).

Mejor marcador para la edad gestacional es la ecografia de primer trimestre. Longitud Craneo-Caudal (+-7 dias margen de error) Diametro Biparietal (+-2 Semanas) Longitud de Femur (+-3 Semanas)

Ecografía: Para detección precoz de embarazos múltiples y facilita establecer la

EG, resultando en menores inducciones por postmadurez.

 Cantidad de LA: en gestación normal: a las 38 semanas alcanza 1000 mL

A las 40 semanas disminuye hasta 800 mL.

A las 43 semanas llega a 250 mL.

Exámenes auxiliares:

Fisiopatología La placenta involuciona a medida que el embarazo progresa Insuficiencia Placentaria El feto recibe nutrientes y oxígeno insuficientes de la madre Es común en embarazos que progresan entre las 41-42 semanas. Síndrome de posmadurez: F etos postérmino con características de desnutrición intrauterina Estos fetos tienen un mayor riesgo de^ crónica. compresión del cordón umbilical debido a los oligohidramnios y a los patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal anteparto o intraparto debido a la insuficiencia Durante el parto El feto tolera mal las contracciones por déficit de oxigenación Sufrimiento Fetal Aspiración de Meconio

• (^) Degeneración de las vellosidades
• (^) Mayor cantidad de depósitos de Ca fibrina
• (^) Múltiples Infartos placentarios Grado III
• (^) Disminución de la vascularización colapso vascular
• (^) Edema sincicial y trombosis arterial con hialinización y degeneración

Oligohidramni os Compresión del cordón umbilical Riesgo fetal y Sufrimiento fetal durante el parto Disminución del Liquido amniótico Liberación de Meconio meconio espeso y viscoso Síndrome de Aspiración Meconial Macrosomía Aumento de morbilidad por Distocias fetales Distocia de Hombros Desgarros en el Canal de Parto

MANEJO  (^) Existen dos opciones una vez llegadas las 41 semanas: I) Conducta expectante con controles antenatales en espera del inicio espontáneo de parto o hasta semana 42. II) Finalización de la gestación llegadas a las 41 semanas Segunda opción: Finalización de la gestación a partir de las 41 semanas se asocia a una mejoría en los resultados perinatales al haberse relacionado con una disminución en la morbimortalidad perinatal (menor incidencia de síndrome de aspiración meconial), sin aumentar el porcentaje de cesáreas.

• (^) Es ARO
• (^) 1er paso: Hospitalizar a la paciente a las 41 semanas (para confirmar el Dx y realizar pruebas de bienestar fetal) - (^) MEDIDAS GENERALES

MONITORIZACIÓN FETAL ANTEPARTO EN EL GRUPO DE CONDUCTA EXPECTANTE

• (^) Durante la conducta expectante se aplicará una monitorización del bienestar fetal cada 48-72 horas desde las 41.0 – 41.3 semanas hasta la 41.5 – 42.1 semanas.
• (^) En cada una de las visitas se ofrecerá el despegamiento de las membranas amnióticas si presentan dilatación suficiente y no presentan contraindicaciones (máximo cada 48 horas). VALORACION DEL BIENESTAR FETAL
• (^) Evaluación del peso fetal : se realizá en la primera ecografía de control que se realice siempre y cuando la última estimación del peso fetal haya sido en un periodo de tiempo > a los 15 días.
• (^) Auscultación de LCF
• (^) Características del LA, para la valoración del volumen de LA, la técnica Máxima columna de líquido amniótico (MCL) parece ser la técnica recomendada en la GCP
• (^) Recuento diario de movimientos fetales
• (^) Registro cardiotocográfico: Constituye el primer escalón en la detección de la hipoxia fetal, con la paciente en ligero decúbito lateral izquierdo y se valoraran tanto criterios de normalidad como de reactividad. Criterios de reactividad: ≥ 2 aceleraciones transitorias de > 15 lpm por encima de la basal de > 15 segundos en 40 minutos. É ste se realizar á en cada control.
• (^) Ecografia: Perfil Biofísico Fetal, Madurez placentaria, Volumen de LA (Descarte de oligohidramnios). La presencia de alguna alteración en una o más pruebas complementarias indicará el ingreso de la gestante en ± 24 horas para finalizar.

Estrategia que ha demostrado disminuir la incidencia de la gestación cronologica prolongada(GCP) Relacionado con un inicio espontáneo de trabajo de parto en los días siguientes. Se puedé ofrecer a las 40.0 semanas de gestación (con dilatación suficiente y sin contraindicaciones :presenta las mismas que el parto vaginal). Antes de su realización se debe informar de los riesgos potenciales de dicha estrategia, como son el sangrado y molestias durante su realización. Despegamiento de las membranas amnioticas Contraindicaciones

• Sangrado : No debe realizarse en mujeres con sangrado vaginal activo.
• Ruptura de la bolsa amniótica : Si la bolsa se rompe antes de tiempo, sin que el parto se produzca, entonces será necesario inducirlo con medicación. Maniobra de hamilton En un tacto vaginal hasta alcanzar el cuello uterino lugar donde se encuentra la bolsa amniótica, luego se introduce el dedo por el orificio del cuello del útero haciendo un movimiento circular con la punta. Este movimiento hace que la bolsa se vaya despegando del borde interno del útero, lo que ocasiona que se segreguen las prostaglandinas responsables, de la activación de las contracciones.

Maniobra de hamilton  (^) El despegamiento de las membranas durante el tacto vaginal ha demostrado provocar el parto.Para poder efectuarlo se necesita una dilatación cervical suficiente. En un tacto vaginal hasta alcanzar el cuello uterino lugar donde se encuentra la bolsa amniótica, luego se introduce el dedo por el orificio del cuello del útero haciendo un movimiento circular con la punta. Este movimiento hace que la bolsa se vaya despegando del borde interno del útero, lo que ocasiona que se segreguen las prostaglandinasresponsables, entre otras, de la activación de las contracciones.Para poder evaluar la efectividad de esta técnica se suele realizar una exploración vaginal que se conoce como el test de Bishop. Este puntúa el grado de dilación del cuello del útero, el borramiento o acortamiento del túnel—, la consistencia, la posición del cuello uterino y el encajamiento de la cabeza fetal. Contraindicaciones

• Sangrado : Si el sangrado es escaso no hay que preocuparse, pero si es continuo o abundante no de debe realizar ,esta técnica no debe realizarse en mujeres con sangrado vaginal activo.
• Ruptura de la bolsa amniótica : Si la bolsa se rompe antes de tiempo, sin que el parto se produzca, entonces será necesario inducirlo con medicación ya que ello aumenta el riesgo de infecciones.
• Desprendimiento de la placenta : En los casos en los que existe placenta previa se

Antes de inducir el trabajo de parto debemos valorar el estado del cuello uterino

=7:Cuello Uterino Maduro <=6:Cuello Uterino Inmaduro

• (^) Oxitocina EV: a partir de 4mU/min, aumentado a razón de 1 a 6 miliunidades/min cada 15 a 40 min hasta un máximo de 40 miliunidades/min o hasta alcanzar una dinámica uterina de de trabajo de parto.
• (^) Amniorrexis: Rotura de membranas para favorecer el trabajo de parto. Inducción TDP BISHOP
• (^) Misoprostol: En dosis de 25- 50 ug c/4-6 horas hasta el inicio del TDP, o Dosis crecientes de 25, 50, 75 mg c 3h vía intravaginal.

Cesárea  (^) En:  (^) Inducción fallida  (^) Sufrimiento fetal pre o intraparto  (^) Feto con síndrome de postmadurez  (^) Test estresante positivo  (^) Perfil biofísico fetal menor o igual a 6.  (^) Oligohidramnios severo o visualización de meconio por amnioscopia.

Manejo del TDP

• (^) Indiciado -> Dejar evolucionar espontáneamente.
• (^) En hipocontractilidad uterina: estimular con oxitocina EV.
• (^) Monitoreo electróniode la contractilidad uterina y FCF (por riesgo de hiperestimulación uterina).
• (^) Si existe hiperdinamia (> 5 contracciones en 10 min) usar nifedipina 10 mg VO monodosis.