Electrocardiografía básica, Guías, Proyectos, Investigaciones de Anatomía

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MÓDULO (PPA13):

ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA

UNIDAD 1:

ANATOMÍA

→ Conceptos básicos

UNIDAD 2:

CIRCULACIÓN

→ Introducción

→ Fases del ciclo cardíaco

UNIDAD 3:

ELECTROCARDIOGRAMA

→ Electrodos → ECG – Generalidades → Morfología del QRS

CONTENIDOS

Les recomiendo leer con detenimiento este manual, que no es excesivamente extenso y que viene apoyado en muchas gráficas indispensables para su comprensión. Yo intentaré ir guiándolos paso a paso en cada página para hacerles entender los diferentes pasos de éste método.

El texto contiene bastante información, pero la novedad que les ofrezco es que con cada punto expuesto que yo considere que requiera alguna explicación extra, aparecerá un párrafo donde intentaré hacerles entender directamente el contenido recién visto, me dirigiré a ustedes directamente en segunda persona y sus contenidos estarán diferenciados del resto por el tipo de letras, que serán las cursivas.

Lic. Alberto Plessmann Emergencias Prehospitalarias

UNIDAD 1

Anatomía

Es imprescindible que domines la anatomía cardíaca, las cavidades del corazón, sus capas, sus válvulas y los vasos sanguíneos que entran o salen del corazón, para poder ubicar correctamente algunas partes clave del sistema de conducción eléctrica y logres entender la distribución de los estímulos y la generación de las contracciones coordinadas y eficientes.

UNIDAD 2

Circulación

Anatomía funcional celular

Como regla, para que una fibra muscular se pueda contraer tiene que existir un estímulo que desencadene un cambio a nivel celular para desencadenar el trabajo muscular.

La membrana celular de las fibras musculares en reposo, logra mantener diferencias sutiles en la concentración de ciertos electrolitos, lo que produce que el interior de dichas fibras se mantengan con una carga ligeramente más negativa que el exterior, lo que se conoce como “polarización”, es decir, la presencia de dos polos eléctricamente diferentes (positivo y negativo) de uno y otro lado de la membrana celular.

Al llegar el estímulo adecuado se abren unas compuertas, o poros, que permiten que se equiparen las cargas del interior con las del exterior, eliminando la polarización. Este proceso es conocido como “ despolarización ” y es lo que motiva a la fibra muscular para contraerse. La fibra muscular se mantendrá contraída mientras esté despolarizada. Al cesar el estímulo, la membrana celular logra que la fibra muscular regrese a su estado de polarización, mediante un proceso conocido como repolarización, lo que hace que inmediatamente la fibra muscular se relaje.

Todos los músculos del cuerpo requieren ser “activados” por un estímulo nervioso para que puedan llevar a cabo su función, la contracción, estos estímulos proviene del sistema nervioso central. Las fibras musculares (miocitos) cardíacas constituyen una excepción a esta regla, ya que tienen la propiedad de generar sus propios estímulos, esto quiere decir que no requieren de estimulación nerviosa para poder contraerse. Sin embargo, el sistema nervioso central puede hacer que el corazón lata más rápido o más lento dependiendo de los requerimientos del momento.

De la generación y distribución de este estímulo se encargan un grupo especial de fibras musculares cardíacas, aunque todas y cada una de ellas tienen la propiedad de generar el estímulo que las hará contraerse, el sistema de excitación y conducción intrínseca del corazón, del que ya te hablaré.

Miocitos polarizados

Despolarización

Miocitos despolarizados

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→ Conducción: Capacidad de transmitir un impulso eléctrico a las células adyacentes.

La velocidad de conducción depende de la rapidez del inicio del PA, que es rápido en las células de respuesta rápida, y lento en las células de respuesta lenta.

Las velocidades de conducción normales en las diferentes estructuras cardíacas son las siguientes:

→ Aurículas: 1 - 2 m/s → Nodo AV: 0.02 - 0.05 m/s → Sistema His - Purkinje: 1.5 -3.5 m/s. → Ventrículos: 0.4 m/s

¿Cómo es el camino de este estímulo a través del corazón?

El estímulo se produce en el NS, se distribuye por toda la superficie auricular a través de las fibras internodales y despolariza todas las aurículas, de allí llega al N A-V y por el haz de His y fibras de Purkinje es conducido a toda la superficie ventricular para despolarizarlos. En resumen hay actividad eléctrica, despolarización y repolarización, que generan una actividad mecánica de contracción y relajación (sístole y diástole).

Entonces, completando la explicación anterior, en las fibras del nodo sinusal se genera un estímulo que se reparte por toda la superficie de las aurículas a través de las fibras internodales (entre los dos nodos), haciendo que se contraigan, dicho estímulo llega al nodo aurículo-ventricular (AV) donde hace una pequeña pausa, que le permite a las aurículas vaciar su contenido de sangre en los ventrículos.

Posteriormente el estímulo continúa su camino a través del haz de His y las fibras de Purkinje a toda la superficie de los ventrículos, haciendo que éstos se contraigan, al éstos contraerse, gracias al sistema de válvulas unidireccionales del corazón, la sangre se ve forzada a salir hacia las arterias aorta y pulmonar.

Luego de una pausa que le permite a las fibras musculares repolarizarse y a las aurículas llenarse nuevamente de sangre, comienza nuevamente el ciclo.

Los electrodos del electrocardiograma (ECG) son los dispositivos que ponen en contacto al paciente con el electrocardiógrafo. A través de ellos se obtiene la información eléctrica para la impresión y el análisis del electrocardiograma.

Para realizar un electrocardiograma estándar se colocan 10 electrodos divididos en dos grupos: los electrodos periféricos y los electrodos precordiales. De los datos aportados por ellos se obtienen las 12 derivaciones del ECG.

Una derivación no es más que una vista de la actividad eléctrica del corazón desde un punto de vista diferente, desde un electrodo negativo (-) hacia un electrodo positivo (+), el tener varias derivaciones diferentes nos permite tener varias visiones de los que está pasando en el corazón en un momento dado. Viene siendo como cuando vemos en una película varias tomas de una misma escena, eso nos permite ver detalles en una toma que sería imposible ver desde otra.

Cuando se realiza un electrocardiograma es imprescindible conocer con rigurosidad la ubicación de los electrodos. Un cambio de localización de un electrodo podría provocar, desde pequeñas variaciones en la morfología del QRS, hasta graves errores.

Ubicación de los electrodos del ECG

1. Electrodos periféricos:

Los electrodos periféricos son cuatro y van colocados en las extremidades del paciente. Normalmente se diferencian con un color distinto para cada uno.

R: Brazo derecho ( r ight ), evitando prominencias óseas. L: Brazo izquierdo ( l eft ), evitando prominencias óseas. F: Pierna izquierda ( f oot ), evitando prominencias óseas. N: Pierna derecha, es el neutro (n).

ELECTRODOS

Si el paciente tuviese alguna extremidad amputada, el electrodo correspondiente se colocará en el muñón de dicha extremidad, o en su defecto, en la región del torso más cercana (hombros o región abdominal inferior).

2. Electrodos precordiales

La colocación de los electrodos en el tórax tiene mucha importancia, puesto que la información obtenida es interpretada dentro de un marco de referencia estándar y permite formular juicios apropiados acerca del estado cardíaco del paciente.

Los electrodos precordiales son seis y van colocados en la región precordial.

→ V1: En el cuarto espacio intercostal, en el borde derecho del esternón. → V2: En el cuarto espacio intercostal, en el borde izquierdo del esternón. → V3: A la mitad de distancia entre los electrodos V2 y V4. → V4: En el quinto espacio intercostal en la línea medio-clavicular (línea que baja perpendicularmente desde el punto medio de la clavícula). → V5: En la misma línea horizontal que el electrodo V4, pero en la línea axilar anterior (línea que baja perpendicularmente desde el punto medio entre el centro de la clavícula y su extremo lateral). → V6: En la misma línea horizontal que los electrodos V4 y V5, pero en la línea medioaxilar (línea que baja perpendicularmente desde el centro de la axila).

Derivaciones bipolares estándar

Son las derivaciones cardiacas clásicas del electrocardiograma, descritas por Einthoven. Registran la diferencia de potencial entre dos electrodos ubicados en extremidades diferentes.

→ D1 o I: Diferencia de potencial entre brazo derecho y brazo izquierdo. → D2 o II: Diferencia de potencial entre brazo derecho y pierna izquierda. → D3 o III: Diferencia de potencial entre brazo izquierdo y pierna izquierda.

Derivaciones monopolares aumentadas

En el electrocardiograma, las derivaciones monopolares de las extremidades, registran la diferencia de potencial entre un punto teórico en el centro del corzón, con valor de 0 y el electrodo de cada extremidad.

A estas derivaciones en un inicio se les nombró VR, VL y VF. La V significa vector. Y R, L, F: derecha, izquierda y pie (en inglés). Posteriormente se añadió la a minúscula, que significa amplificada (las derivaciones monopolares actuales están amplificadas con respecto a las iniciales).

→ AVR: Potencial absoluto del brazo derecho. Su vector está en dirección a -150º. → AVL: Potencial absoluto del brazo izquierdo. Su vector está en dirección a -30º. → AVF: Potencial absoluto de la pierna izquierda. Su vector está en dirección a 90º.

Derivaciones precordiales o derivaciones del plano horizontal

Las derivaciones precordiales del electrocardiograma son seis. Se denominan con una V mayúscula y un número del 1 al 6.

Son derivaciones monopolares, registran el potencial absoluto del punto donde está colocado el electrodo del mismo nombre.

Son las mejores derivaciones del electrocardiograma para precisar alteraciones del ventrículo izquierdo, sobre todo de las paredes anterior y posterior.

Derivaciones precordiales

→ V1: Esta derivación registra potenciales de las aurículas, de parte del tabique y pared anterior del ventrículo derecho. El QRS presenta una onda R pequeña (despolarización del septo interventricular) seguida de una onda S profunda (ver morfología del complejo QRS). → V2: El electrodo de esta derivación precordial, está encima de la pared ventricular derecha, por tanto, la onda R es ligeramente mayor que en V1, seguida de una onda S profunda (activación ventricular izquierda). → V3: Derivación transicional entre potenciales izquierdos y derechos del ECG, por estar el electrodo sobre el septo interventricular. La onda R y la onda S suelen ser casi iguales (QRS isobifásico). → V4: El electrodo de esta derivación está sobre el ápex del ventrículo izquierdo, donde es mayor el grosor. Presenta una onda R alta seguida de una onda S pequeña (activación de ventrículo derecho). → V5 y V6: Estas derivaciones del electrocardiograma están situadas sobre el miocardio del ventrículo izquierdo, cuyo grosor es menor al de V4. Por ello la onda R es menor que en V4, aunque sigue siendo alta. La onda R está precedida de una onda Q pequeña (despolarización del septo).