Elección de la vía de parto después de una cesárea, Diapositivas de Obstetricia

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TOLENTINO INOCENTE MADELEY

Beneficios del TOLAC (parto vaginal tras cesárea):

• Evita complicaciones asociadas con múltiples cesáreas repetidas.
• Si el parto vaginal es exitoso, la morbilidad materna es menor que con la cesárea (planificada o intraparto).
• Sin embargo, si TOLAC termina en una cesárea intraparto, hay mayor riesgo de infecciones postoperatorias y otras complicaciones.
• Ruptura uterina con consecuencias graves recién nacido. Beneficios del PRCB (cesárea repetida programada):
  • Evita los riesgos del TOLAC, principalmente la ruptura uterina y las complicaciones de una cesárea no planificada.
  • Tiene menor riesgo de morbilidad inmediata si se compara con TOLAC fallido. https://www.uptodate.com/contents/choosing-the-route-of-delivery-after-cesarean- birth?search=parto%20vaginal%20despu%C3%A9s%20de%20ces%C3%A1rea&source=search_result&selectedTitle=1~50&usage_type=default&display_rank=

Elección de la vía de parto después de una cesárea

Resultados maternos en VBAC vs. PRCB Ruptura uterina

• Más común en TOLAC (1 en 200 casos).
• TOLAC : 468 por cada 100,000.
• PRCB : 26 por cada 100,000.
• Consecuencias:
  • Histerectomía: 14–33%
  • Muerte materna: 0%
  • Muerte perinatal: hasta 2.8% Infección
    • Riesgo general similar.
    • VBAC : Menos infecciones posparto.
    • Cesárea en trabajo de parto : Mayor riesgo. Histerectomía periparto
• Causas: Ruptura uterina y trastornos placentarios (placenta previa, acretismo).
• Mayor riesgo con más cesáreas previas. Comodidad y planificación
  • PRCB permite programar fecha de parto.
  • TOLAC puede programarse si se induce el parto, pero el trabajo espontáneo es más seguro. Trastornos del suelo pélvico
    • Más frecuentes tras parto vaginal.
    • PRCB evita trauma pélvico, pero el beneficio frente a TOLAC es limitado. El panel de consenso de la conferencia del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano describió el riesgo de ruptura uterina basándose en datos de la revisión sistemática de 2010

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) aconseja que la Prueba de Trabajo de Parto después de una Cesárea (TOLAC) se realice en centros que puedan practicar una cesárea de emergencia inmediata si la vida de la madre o el feto está en peligro.

Recursos de la Instalación para Ofrecer TOLAC

Candidatas para TOLAC Candidatas Óptimas:

• Alta probabilidad de VBAC.
• Muy bajo riesgo de rotura uterina intraparto.
• Importante: Obtener informes quirúrgicos de cesáreas previas para conocer tipo y extensión de la histerotomía. Unica Cesárea Previa (Incisión Transversa Baja):
  • Evidencia sólida de menor riesgo de separación de la cicatriz uterina.
  • TOLAC es una opción razonablemente segura.
  • Tasa de VBAC: 60-80%.
  • Riesgo estimado de rotura uterina: 0.4-0.7%.

Otras Candidatas Potenciales Incisión uterina vertical baja previa Dos incisiones uterinas transversas bajas previas Tres o más incisiones uterinas transversas bajas previas Tipo de incisión uterina desconocido

• Si se extendió a la parte contráctil superior: NO es candidata para TOLAC (manejar como incisión clásica).
• Si NO se extendió: Discutir datos de riesgo de rotura (1.05-2.0% vs. 0.4-0.7% para T-B - evidencia inconclusa). La decisión de TOLAC puede tomarse en conjunto con la paciente.
• Consideradas candidatas aceptables por ACOG.
• Requiere asesoramiento individualizado
• Probabilidad de VBAC similar a una cesárea previa.
• Podría haber un riesgo ligeramente mayor de rotura uterina (ej., 0. 72 % vs. 1. 59 % en un metaanálisis).
• Asesoramiento individualizado crucial , incluyendo deseos futuros y probabilidad de VBAC.
• Datos limitados, pero un estudio no mostró mayor morbilidad materna.
• Se asume un mayor riesgo de rotura uterina con más cesáreas, aunque no cuantificado precisamente.
• En muchos casos, se asume una incisión transversa baja (la más común).
• Estudios sugieren un riesgo de rotura uterina similar a las incisiones transversas bajas conocidas (ej., 0.5% vs. 0.7%).
• La decisión debe basarse en esta suposición, considerando las excepciones.

Diabetes Materna (Gestacional o Preexistente):

• No contraindica TOLAC.
• La tasa de VBAC puede ser menor en pacientes con diabetes.
• Considerar riesgo de distocia de hombros, especialmente con macrosomía.

Gestación Gemelar:

• En embarazo gemelar y una cesárea transversal baja previa son candidatas si no hay otras contraindicaciones para el parto vaginal ACOG.
• La tasa de éxito de TOLAC y el riesgo de rotura uterina son similares a los embarazos únicos (VBAC del 72. 2 % y rotura del 0. 87 % en metaanálisis).

Macrosomía Fetal (Sospechada ≥ 4000 g):

• La probabilidad de VBAC disminuye con el aumento del peso fetal, especialmente sin parto vaginal previo.
• Puede aumentar el riesgo de rotura uterina en pacientes sin parto vaginal previo y con fetos > 4000 g ( 3. 6 %).
• ACOG sugiere cesárea si el peso fetal estimado es ≥ 5000 g (no diabéticas) o ≥ 4500 g (diabéticas).

Obesidad Materna (IMC ≥30 kg/m²):

• Candidatas potenciales tras evaluar características individuales y riesgos comparativos.
• La obesidad reduce la probabilidad de éxito de VBAC y puede aumentar la tasa de dehiscencia/rotura uterina (ej., 2.1% para IMC ≥40 kg/m²)

Cierre Uterino Previo (Una o Dos Capas):

• Estudios no han encontrado asociación entre el tipo de cierre y el riesgo de rotura uterina.

Candidatas no apropiadas para TOLAC Incisión Uterina Transfundal Previa:

• Cesárea Clásica, en T o J: 4 - 9% (> TB). Un estudio reciente mostró un 10.6% de rotura con trabajo de parto.
• Cirugía Fetal Abierta: Riesgo inaceptablemente alto de dehiscencia (14%) y rotura (14%). Considerar TOLAC con cirugía fetal laparoscópica (< riesgo).
• Miomectomía Transmiometrial: Riesgo inaceptablemente alto si la cavidad uterina fue afectada. Rotura Uterina Previa: - No se ofrece TOLAC debido al riesgo de recurrencia, que es inaceptablemente alto (incidencia del 10% en revisión sistemática). - La rotura recurrente puede ocurrir desde el segundo trimestre y es difícil de predecir. Dehiscencia Uterina Previa : - No se ofrece TOLAC. - Datos limitados y falta de definiciones consistentes. ACOG no tiene recomendaciones específicas para este caso. Presentación podálica y cesárea previa Tener una cesárea previa con incisión transversal baja no es una contraindicación para realizar una versión cefálica externa (VCE).

Riesgos comparados según la probabilidad de éxito:

• Estudios observacionales muestran que cuando la probabilidad de VBAC es ≥60–70% , la morbilidad materna es similar a la del PRCB.
• Cuando es <60% , el TOLAC se asocia con mayor morbilidad materna.