El expediente clínico en la atención odontológica, Apuntes de Odontología

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Facultad de Odontología UMSNH

Dr. Helio Gil Chávez

Dra. Adriana Mejía Estrada

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLÁS

DE HIDALGO

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLINICA MÉDICO

ODONTOLÓGICA

Proyecto de Investigación aprobado por la

Coordinación de Investigación Científica

Coordinadores:

Dr. Helio Gil Chávez

Dra. Adriana Mejía Estrada

Facultad de Odontología UMSNH Dr. Helio Gil Chávez Dra. Adriana Mejía Estrada

INDICE DE CONTENIDOS

1. Introducción

2. El Expediente Clínico

3. El Expediente Clínico Odontológico

4. Proyecto de Investigación:

“Análisis de las historias clínicas utilizadas en la Facultad de

Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo y

su cumplimiento de acuerdo a las NOM-168 SSA del expediente clínico y

NOM-013 para prevención y control de la enfermedades bucales”.

5. Formato Historia Clínica Odontológica

6. Formato de Historia Clínica Pediátrica

7. De las Notas Médicas

Del expediente clínico en consulta general y de especialidad

De las notas médicas en urgencias

De las notas médicas en hospitalización

Otros documentos. Carta de Consentimiento bajo información

8. Norma oficial Mexicana oo4-SSA3-2012. Del Expediente Clínico

9. Norma oficial mexicana 013-SSA-2-

10. Otras normas necesarias a consultar para la atención a pacientes en

consulta externa

Bibliografía

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INTRODUCCIÓN

LA HISTORIA CLINICA

La Historia Clínica (HC) es el conjunto de documentos, testimonio y reflejo de la relación entre el médico y el paciente; entre usuarios y Hospital. Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal.

La información recabada y ordenada en la HC es también imprescindible para funciones: Docentes e investigadoras. Epidemiológicas.

De Mejora Continua de Calidad. De Gestión y Administración. Banco de pacientes.

La HC completa debe reflejar además aquellas circunstancias sociales que puedan tener relación con la valoración inicial de la situación del paciente y con el proceso evolutivo, su tratamiento y recuperación.

La HC incluye documentos en papel escrito, datos en soporte para manejo informático, videos, fotografías, película, estudios radiológicos y otros.

La confección de la HC es un derecho del paciente, reconocido por la Ley General de Sanidad (25 de Abril de 1986): El paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso, así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria y al informe de consulta externa.

La historia clínica se abre con un primer episodio de enfermedad que se atiende en urgencias, en consultas externas del Hospital o en el área de hospitalización. Los episodios asistenciales posteriores serán añadidos a la misma HC, aunque sean generados por especialidades diferentes a la que abrió la HC. El informe generado en el área de Urgencias, si el paciente no requiere hospitalización, será archivado en el Archivo Específico de Urgencias.

La HC será única para cada paciente, se identificará por un número único y será almacenada de forma centralizada.

La Historia Clínica es el documento eje de un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial y administrativa. Por otro lado, constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad de lo que se deriva su

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Esta Norma oficial mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Publicada en el Diario Oficial de la Federación el 14 de septiembre de 1999.

El Programa de reforma del Sector Salud plasma la mejoría de la calidad de la atención en la prestación de los servicios de salud, como uno de los principales objetivos que en materia de salud se definieron en el Plan nacional de Desarrollo, alcanzar tal objetivo implica fortalecer y complementar los servicios y sus componentes. Destaca por su importancia el presente ordenamiento dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y la solución de los problemas de salud del usuario, involucrando acciones preventivas, curativas y rehabilitadoras y que se constituye como una herramienta de obligatoriedad para los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.

2. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de enfermedades bucales, publicada el 6 de enero de 1995. Esta Norma Oficial Mexicana establece los métodos, técnicas y criterios de operación del Sistema Nacional de Salud, con base en los principios de la prevención de la salud bucal, a través de la operación de las acciones para fomento de la salud, la protección específica, el tratamiento, la rehabilitación y el control de las enfermedades bucales de mayor frecuencia en los Estados Unidos Mexicanos. La salud bucal de los individuos y de la población es la resultante de un complejo y dinámico juego de factores, conocido como el proceso salud-enfermedad; por lo tanto el modelo de atención para las enfermedades bucales deberá estar basado en el reconocimiento de éste y en el manejo de la prevención para la correcta conservación de las estructuras y funcionamiento del aparato estomatognático que permitan, en el mediano y largo plazo, disminuir el nivel de incidencia y prevalencia de las enfermedades bucales más frecuentes en la población mexicana que de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, son la caries dental y la enfermedad periodontal; las de frecuencia media son las anomalías cráneo-facio- dentales y maloclusiones; las de frecuencia variable son el cáncer oral, las alteraciones de tejidos dentales, los traumatismos maxilofaciales y la fluorosis dental.

Los Estados Unidos Mexicanos, de acuerdo con la clasificación internacional de la Organización Mundial de la Salud, se encuentra entre los países de alto rango de frecuencia en enfermedades bucales, dentro de ellas la caries dental, que afecta a más del 90% de la población mexicana.

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Las enfermedades bucales por su alta morbilidad se encuentran entre las cinco de mayor demanda de atención en los servicios de salud del país, situación que condiciona el incremento en el ausentismo escolar y laboral, así como la necesidad de grandes gastos económicos que rebasan la capacidad del sistema de salud y de la misma población.

Como consecuencia de lo anterior, la sociedad mexicana y sus instituciones carecen de la capacidad económica para resolver las necesidades de atención odontológica de la población. Sin embargo, es importante señalar que la mayoría de las enfermedades bucales pueden ser controladas con actividades preventivas y de diagnóstico temprano, para una disminución significativa de sus secuelas incapacitantes, como ha sido demostrado científicamente.

Por esta razón, es indispensable unificar y establecer los criterios de atención a la salud bucal, con énfasis en la prevención, en los sectores público, social y privado. La normatividad de la prevención para la práctica odontológica, pública, social y privada en el ámbito nacional, es la estrategia de acción más efectiva para mejorar el estado actual de salud bucal de la población mexicana.

Estas acciones tienen como propósito general reforzar las medidas básicas más importantes como la higiene bucal, la alimentación adecuada y la eliminación de hábitos nocivos, como parte del mejoramiento de los estilos de vida y de los patrones de consumo.

Con la aplicación de esta Norma Oficial Mexicana de Prevención y Control de Enfermedades Bucales, se pretende optimizar y actualizar los servicios odontológicos del país, elevar la calidad y equidad de los mismos con énfasis en la prevención, la disminución de costos y la reducción, en la mayor medida posible, de los problemas derivados de la mala práctica; todo esto, con el propósito de mejorar el nivel de salud bucal de la población mexicana, y de crear una nueva cultura: La Cultura de la Salud.

El documento que presentamos es el resultado del proyecto aprobado por la Coordinación de Investigación Científica de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo en la convocatoria 2010 y se concluye en la convocatoria 2012 bajo la dirección del Dr. Helio Gil Chávez, Coordinador de la Comisión del Expediente Clínico de la Facultad de Odontología.

Dr. Helio Gil Chávez

Morelia, Michoacán; Diciembre de 2012

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EL EXPEDIENTE CLÌNICO

Definición Acorde a la NOM-004-SSA3-2012, antes NOM-168 SSA-2 1998, el expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo.

Objetivo La NOM-004-SSA3-2012 establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Aplicación Es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios.

Generalidades Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste Sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal.

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario; Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

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El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional. Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector público, además de lo establecido en esta norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.

Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

Para efectos de manejo de información, dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente: Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. Los datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Únicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal;

Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas.

En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica

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DOCUMENTOS QUE INTEGRAN EL EXPEDIENTE CLINICO

Del expediente clínico en consulta general y de especialidad

• HISTORIA CLÍNICA
• NOTAS ODONTOLÓGICAS
• NOTAS DE URGENCIAS
• NOTAS DE EVOLUCIÓN
• NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO
• NOTA DE INTERCONSULTA
• CONSENTIMIENTO INFORMADO

Del expediente clínico en Hospitalización

• NOTA DE INGRESO.
• HISTORIA CLÍNICA
• NOTAS DE EVOLUCIÓN
• NOTA PREOPERATORIA
• NOTA PREANESTÉSICA, VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTÉSICO.
• NOTA POSTOPERATORIA.
• NOTA DE EGRESO
• NOTA DE REFERENCIA Y TRASLADO
• NOTA DE INTERCONSULTA
• CONSENTIMIENTO INFORMADO

Otras: Hoja de Notificación al Ministerio Público. Notas de Defunción y Muerte Fetal.

DEFINICIONES

LA HISTORIA CLÍNICA.

Registro del estado de salud del paciente, deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular. Deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes: Interrogatorio. - Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012, referida en el numeral 3.12 y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;

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Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud; Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; Diagnósticos o problemas clínicos; Pronóstico; Indicación terapéutica.

NOTAS ODONTOLÓGICAS

El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana 013.

NOTAS DE URGENCIAS

Se denominará Urgencia a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata. Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente: Fecha y hora en que se otorga el servicio; Signos vitales; Motivo de la atención; Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; Diagnósticos o problemas clínicos; Tratamiento y pronóstico.

NOTAS DE EVOLUCIÓN

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); Signos vitales, según se considere necesario. Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; Diagnósticos o problemas clínicos; Pronóstico;

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Acto autorizado; Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante. Nombre completo y firma de dos testigos. Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán: Ingreso hospitalario; Procedimientos de cirugía mayor; Procedimientos que requieren anestesia general o regional; Salpingoclasia y vasectomía; Donación de órganos, tejidos y trasplantes; Investigación clínica en seres humanos; Necropsia hospitalaria; Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo; Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.

NOTAS DE HOSPITALIZACIÓN

Hospitalización, se denomina así al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos.

De las notas médicas en hospitalización

NOTA DE INGRESO.

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes: Signos vitales; Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; Tratamiento y pronóstico.

HISTORIA CLÌNICA

NOTA DE EVOLUCIÒN

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Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día.

NOTA PREOPERATORIA.

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas y deberá contener como mínimo: Fecha de la cirugía; Diagnóstico; Plan quirúrgico; Tipo de intervención quirúrgica; Riesgo quirúrgico; Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y Pronóstico. Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial de la Salud en esta materia para dicho propósito.

NOTA PREANESTÉSICA, VIGILANCIA Y REGISTRO ANESTÉSICO. Se elaborará de conformidad con lo establecido en la NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología y demás disposiciones jurídicas aplicables.

NOTA POSTOPERATORIA.

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo: Diagnóstico preoperatorio; Operación planeada; Operación realizada; Diagnóstico postoperatorio; Descripción de la técnica quirúrgica; Hallazgos transoperatorios; Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico; Incidentes y accidentes; Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; Estado post-quirúrgico inmediato; Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; Pronóstico; Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico; Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico; Nombre completo y firma del responsable de la cirugía.

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EL EXPEDIENTE CLÍNICO ODONTOLÓGICO

En la Facultad de Odontología de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, desde el año 2006, se ha trabajado para transformar el proceso educativo y favorecer una mejor formación de los futuros odontólogos. Los cambios son innovadores con respecto a la elaboración de los planes y programas de estudios y se pretende, entre otras cosas, vincular la escuela y las necesidades de la sociedad, así como proporcionar una educación integral al estudiante.

Una de las responsabilidades primordiales del futuro odontólogo, es conformar el Expediente Clínico de cada uno de los pacientes que acuden para atención, sin embargo, es conocido que generalmente gran número de profesionistas realiza solamente una hoja clínica, la cual no cumple con el requisito de ser un documento médico -legal. La práctica profesional del odontólogo ha cambiado por la globalización que tiende hacia una práctica deshumanizada, con uso excesivo de la tecnología dejando de lado el sentido social de esta profesión. Es necesario formar a los futuros odontólogos como profesionales de la Salud en el conocimiento completo de los requisitos y la legislación necesaria para cumplir la elaboración del Expediente Clínico del paciente en apego a la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, La Ley General de Salud y las Normas Oficiales Mexicanas(NOM): NOM 004-SSA3-2012 antes NOM-168SSA para la Elaboración del Expediente Clínico y NOM-013 SSA para la Atención y Prevención de las Enfermedades Bucodentales y lograr el optimo desempeño que como profesionista debe cumplir ante sus pacientes. Dentro de los trabajos para el rediseño Curricular e implementación del nuevo Plan de Estudios de la FO, se identificó como una debilidad la presencia de numerosos historias clínicas, la mayoría sin aplicar la normativa oficial; de las experiencias de los docentes de la FO de Clínica Propedéutica Médica y el grupo de investigación del proyecto:”Análisis de Historias Clínicas de la FO” se desprende el presente trabajo

Antecedentes Históricos En Egipto y Mesopotamia es donde aparecen las primeras referencias a prácticas médicas y odontológicas. Se considera a Hipócrates como el primero que hace la observación directa del paciente y la registra. Así entonces, los Volúmenes que integran el “Corpus Hipocraticum” son antecedentes de las Historias Clínicas que conocemos actualmente. El Expediente Clínico ha sido definido de muchas formas, algunos autores lo conceptualizan como la relación ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos tanto anteriores como actuales, relativos a un enfermo, que servirá de base para el juicio establecido de la enfermedad, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones bajo las que el paciente abandona la Clínica. 1

(^1) De la Prieta V. Aspectos Lingüísticos y Jurídicos. Panace@ Vol. 3. no. 8 Junio 2008. pp 36 - 39.

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El expediente médico es un documento de tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que se le brinda a un paciente; se utiliza la palabra “ expediente” para referirse al conjunto de documentos que lo conforman 2 , su principal documento es la Historia Clínica que siempre va acompañada de otros estudios: de gabinete, de laboratorio, fotografías, modelos de estudio, certificados, informes de interconsultas a otros profesionales, especialistas, etc.

Legislación y Normas. En la República Mexicana, la definición del Expediente Clínico la establece la NOM- 04 SSA 2012 (antes 168 SSA). El expediente clínico frecuentemente es realizado sin reconocer que es un instrumento de gran valor 3. Cuando no se realiza provoca una situación de responsabilidad legal ante cualquier inconformidad que el paciente interponga en los juzgados civiles o penales.^4 El Médico y el Odontólogo dan legitimidad y formalizan su actividad profesional a través de la realización del Expediente Clínico. Es un Derecho del Paciente el contar con un expediente clínico^5. La CONAMED^6 dentro de las recomendaciones para la Atención Medica establece la elaboración de un Expediente Clínico que contenga una Historia Clínica elaborada acorde a la reglamentación.^7

A partir del año de 1994 y en apego a lo establecido en el artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos 8 se legisla el derecho a la Salud y, la atención al paciente que debe quedar registrada en el Expediente Clínico que es un documento específico elaborado por el médico en cumplimiento a las NOM 168,^9 y por el Odontólogo en cumplimiento a las NOM 168 y 013. A partir del día 13 de diciembre del 2012, termina la aplicación de la NOM 168 y entra en vigencia la nueva NOM004 SSA3-2012 del Expediente Clínico^10. También se tiene el proyecto de Normativa para la Elaboración del Expediente Médico Electrónico regulado por la NOM 040. 11 Con el uso del Expediente Electrónico, se espera simplificar procesos, ahorro de tiempo de todo el personal de salud involucrado y ahorro en papelería, optimizando la calidad de los datos y la disponibilidad de la información, para garantizar mejor calidad de atención medica 12. En el Siglo XXI los retos del expediente clínico electrónico son que todos los servicios de salud cuenten con él, aunque el reto mayor será garantizar la seguridad del paciente en cuento a su confiabilidad, certeza, integridad, seguridad,

(^2) Norma Oficial Mexicana. NOM- 168-SSA1-1998. Del Expediente Clínico. (^3) Irving Dobler López, La Responsabilidad en el ejercicio médico. Manual Moderno, México, 1999. (^4) Ley de Salud. Cuadernos Michoacanos de Derecho. Vol. 92. Editores ABZ. México 2003. (^5) Ley General de Salud y Disposiciones Complementarias. Actualización al 31 de enero del 2004. 6 www.conamed.gob.mx/ (^7) Secretaria de Salud, Carta de los Derechos generales del los Pacientes, diciembre, México, 2001. (^8) Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, Editores Mexicanos Unidos, México 2002, p 9. (^9) Secretaria de Salud, Carta de los Derechos Generales de los Médicos, diciembre, México, 2001. (^10) Diario Oficial de la Federcaiòn. NOM 04 SSA3-2012 Del Expediente Clínico. Publicado lunes 15 de octubre del 2012. (^11) Norma Oficial Mexicana NOM -040-SSA2-2004, en materia de información en Salud. Fecha de publicación 28 de septiembre de 2005. 12 Estudio analítico del expediente clínico, Facultad de Medicina UNAM. 1997.

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