TALLER SOBRE HISTORIA CLINICA
1. ¿QUE ES LA HISTORIA CLINICA?
Es un documento personal y único de cada paciente que se origina en el monto que acude
por primera vez a un centro de salud, donde el cual se registra todo los datos de la
persona, su historia persona como su historia de salud.
2. ¿QUE SON LAS NOTAS DE ENFERMERIA?
Es un registro donde la profesional enfermera o la auxiliar realiza, donde describe cada
observación que hace el paciente, ya sea como su estado físico, mental, actitudes y la
evolución de la enfermedad.
3. ¿DE QUE ESTAN COMPUESTAS LAS NOTAS DE ENFERMERIA Y COMO SE DEBEN REALIZAR?
Están compuestas por la hora, fecha, contenido y firma. Se debe realizar mediante el
cuidado que se va teniendo durante el turno correspondiente anotando cada observación
que presente el paciente, letra legible, hora específica y sin ninguna alteración. Siempre
siendo un profesional
4. ¿QUIENES TIENEN OBLIGACION DE REGISTRAR EN A HISTORIA CLINICA?
La resolución 1995 del 1999 dice. Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen
directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas,
conforme a las características señaladas en la presente resolución.
5. ¿CUALES SON LAS CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA?
Integralidad: debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención en salud
Secuencialidad: deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención.
Racionalidad científica: de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el
procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente
Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se
necesita
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica
6. ¿QUIENES PUDEN TENER ACCESO A LA HISTORIA CLINICA?
Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos
en la Ley 1995
1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos
previstos en la Ley.
