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Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S123-S130 S
IntroducciÛn
Se estima que 90 % de las personas adultas pre- senta un episodio de sÌndrome doloroso lum- bar a lo largo de su vida. 1 El sÌndrome doloroso lumbar es la principal causa de limitaciÛn fÌsica en sujetos menores de 45 aÒos, con la consiguiente pÈrdida de dÌas laborables que implica. En el Ins- tituto Mexicano del Seguro Social los trastornos dorsales y lumbares ocupan el sÈptimo lugar de los motivos de consulta en el primer nivel de atenciÛn.^2 Para 2000 representÛ la quinta causa de consulta como secuela de accidentes de trabajo.^3
Objetivo
Proporcionar recomendaciones para el diagnÛs- tico y el tratamiento de los pacientes adultos ambulatorios portadores de sÌndrome doloroso lumbar en fase aguda.
VerÛnica Miriam LÛpez Rold·n,^1 Mario Alberto Oviedo Mota, Ü Juan Manuel Guzm·n Gonz·lez,^2 Zoila Ayala GarcÌa,^3 Guillermo Ricardez Santos, 4 MarÌa Elena Burillo Bauret, 5 JosÈ de la Torre Rosas,^2 Susana Gonz·lez RamÌrez,^6 RubÈn Ju·rez Guerrero,^7 Alfonso ServÌn ¡lvarez^8
(^1) Hospital General Regional 72 ÜMÈdico familiar (^2) ¡rea de RehabilitaciÛn, DivisiÛn de Hospitales, CoordinaciÛn de AtenciÛn MÈdica (^3) Unidad de Medicina Familiar 1 (^4) DivisiÛn de Salud en el Trabajo, DelegaciÛn Estado de MÈxico Poniente (^5) Unidad de Medicina Familiar 15 (^7) Hospital de Urgencias TraumatolÛgicas (^6) Unidad de Medicina Familiar 33 (^7) Unidad de Medicina FÌsica y RehabilitaciÛn Centro
Instituto Mexicano del Seguro Social
ComunicaciÛn con: VerÛnica Miriam LÛpez Rold·n. Tel.: 5726 1767. DirecciÛn electrÛnica: miriamlr@hotmail.com
SUMMARY
The clinical practice guidelines to manage acute lower back pain with recommendations for diag- nostic and therapeutic procedures applicable in primary-care settings were developed through a systematic search and review of the literature, which was classified according to the level of evi- dence included in the publications. It highlights early detection of alarm signs that prompt patient referral to specialized care. The guidelines facili- tate appropriate use of ancillary diagnostic pro- cedures and address both pharmacologic and non-pharmacologic treatment, particularly pre- ventive measures such as posture, hygiene, and therapeutic exercises.
RESUMEN
La guía clínica para el manejo del síndrome do- loroso lumbar con recomendaciones de proce- dimientos diagnósticos y terapéuticos aplicables en atención primaria, se construyó con base en la búsqueda sistematizada de literatura respec- to al tema, la cual se clasificó de acuerdo con el nivel de evidencia; se hace énfasis en la detec- ción de los signos de alarma, que hacen necesaria la referencia del paciente para atención especiali- zada; favorece el uso apropiado de auxiliares de diagnóstico y aborda el tratamiento farmacoló- gico y no farmacológico, en especial el referente a las medidas de prevención tales como la hi- giene postural de columna y los ejercicios tera- péuticos.
GuÌa clÌnica
para la atenciÛn del sÌndrome
doloroso lumbar
Usuarios de la guía
Est· dirigida a los mÈdicos del primer nivel de atenciÛn.
Población blanco
Adolescentes y adultos.
Definición operativa
El sÌndrome doloroso lumbar se caracteriza por dolor en la regiÛn lumbar, que si bien des- de el punto de vista anatÛmico corresponde estrictamente a la localizaciÛn de las vÈrtebras lumbares, compromete estructuras osteomuscu- lares y ligamentarias. ClÌnicamente comprende desde el borde inferior de la parrilla costal hasta la regiÛn gl˙tea inferior, acompaÒado por lo ge-
Palabras clave ¸ dolor agudo de la espalda baja ¸ dolor crÛnico de la espalda baja ¸ dolor lumbar ¸ ci·tica aguda ¸ ci·tica crÛnica
Key words ¸ acute low back pain ¸ chronic low back pain ¸ lumbar pain ¸ acute sciatica
VerÛnica Miriam LÛpez Rold·n et al. GuÌa clÌnica en sÌndrome doloroso lumbar
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neral de espasmo muscular. Su etiologÌa es m˙lti- ple. 4 Se considera fase aguda al cuadro menor de seis semanas de evoluciÛn y fase crÛnica cuan- do va m·s all· de ese periodo.^5
Selección de las evidencias
La selecciÛn de los artÌculos para la construcciÛn de esta guÌa se realizÛ de la siguiente forma: Las palabras clave para la b˙squeda fueron backpain, acute low back pain, chronic low back pain, lumbar pain, acute sciatica, chronic sciatica y primary care. La revisiÛn comprendiÛ docu- mentos de 1990 hasta la fecha.
n Se consultÛ la base de datos Cochrane Library, en donde se buscaron las revisiones siste- m·ticas; en los registros de investigaciones tipo ensayo clÌnico controlado, los ensayos relacionados con el sÌndrome doloroso lumbar. n En la base de datos Medline fueron consulta- dos los ensayos clÌnicos controlados posterio- res a la fecha de las revisiones sistem·ticas de Cochrane Library. Posteriormente se extraje- ron todos los artÌculos independientemente de su metodologÌa.
n Se realizÛ una b˙squeda dirigida a las guÌas para la pr·ctica clÌnica que existieran publica- das en las diferentes p·ginas electrÛnicas.
Se identificaron nueve revisiones sistem·ticas en Cochrane Library; 53 ensayos clÌnicos en el registro de investigaciones controladas y 54 artÌculos en Medline (las palabras clave esta- ban en el tÌtulo del artÌculo); asÌ como tres guÌas clÌnicas para el tratamiento del dolor de espalda baja. El material fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada uno de los ele- mentos del equipo que contribuyÛ en la elabo- raciÛn de la guÌa. La selecciÛn de los artÌculos se realizÛ mediante discusiÛn entre los elemen- tos del grupo. Fueron utilizados los criterios de las guÌas para los usuarios de la literatura mÈ- dica publicados en JAMA entre 1993 y 2000.
Anotaciones en algoritmos y texto
La numeraciÛn ar·biga consecutiva en los algo- ritmos de la guÌa clÌnica identifica la secuencia de los conceptos que sustentan las recomenda- ciones que aparecen a continuaciÛn. Los n˙me- ros romanos entre parÈntesis en el texto refieren al lector a la secciÛn de la nota editorial donde se explica el tipo de evidencia publicada que apo- ya las recomendaciones emitidas en cada guÌa clÌnica.
- EvaluaciÛn inicial: la evaluaciÛn inicial de los pacientes con sÌndrome doloroso lumbar debe incluir un interrogatorio y examen fÌ- sico dirigido; en el cuadro I se presenta la informaciÛn mÌnima inicial que el clÌnico debe obtener para integrar el diagnÛstico.
- IdentificaciÛn de signos de alarma: su presencia se traduce en enfermedades sistÈmicas y en la necesidad de iniciar protocolo de estudio y considerar envÌo a segundo nivel de atenciÛn (cuadro II).
- DÈficit neurolÛgico: el examen neurolÛgico debe comprender la fuerza muscular por miotoma (representaciÛn muscular de una raÌz nerviosa), la sensibilidad por dermatoma (representaciÛn cut·nea de una raÌz nerviosa) y los reflejos miot·ticos profundos (osteo- tendinosos). La correlaciÛn de estos tres ele-
Cuadro I Elementos esenciales del interrogatorio y del examen fÌsico del paciente con sÌndrome doloroso lumbar
Interrogatorio n Inicio del dolor n Localización del dolor n Tipo y características del dolor n Factores que lo aumentan y disminuyen n Traumatismos previos en región dorsolumbar n Factores psicosociales de estrés en el hogar o el trabajo n Factores ergonómicos, movimientos repetidos y sobrecarga n ¿Es el primer cuadro doloroso? n Presencia de signos de alarma (ver cuadro II) Examen físico n Apariencia exterior: postura del paciente, facies, conducta dolorosa n Exploración física dirigida a los aspectos obtenidos en el interrogatorio n Marcha n Postura n Examen de columna n Movilidad y arcos dolorosos n Evaluación neurológica n Elevación de la pierna en extensión (Lasègue)
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La recomendaciÛn es aplicar calor h˙medo por 15 a 20 minutos, cada dos horas. El ca- lor no debe ser aplicado directamente a la piel porque puede producir quemaduras (III).^8
Tratamiento farmacológico
La evidencia establece que los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son m·s efectivos para la mejorÌa de los pacientes con sÌndrome dolo- roso lumbar al ser comparados con otro tipo de f·rmacos. Entre sÌ, los AINES tienen similar efec- tividad (Ia); 9 en su elecciÛn debe considerarse el riesgo de producir efectos secundarios principal- mente en tubo digestivo. La OrganizaciÛn Mun- dial de la Salud incluye en su lista b·sica el ·cido acetilsalicÌlico, el ibuprofeno y el paracetamol. 10 El principal mecanismo de acciÛn de los antiin- flamatorios no esteroideos es la inhibiciÛn de la ciclooxigenasa (COX) óenzima encargada de la biosÌntesis de prostaglandinasó, la cual se ex- presa en dos formas: COX-1, presente en casi to- das las cÈlulas normales, y COX-2, inducida en casos de inflamaciÛn por acciÛn de las citocinas y mediadores de la inflamaciÛn. Los AINES se clasifican de acuerdo con la inhi- biciÛn del tipo de ciclooxigenasa. Los de mayor riesgo por sus efectos sobre la mucosa g·strica e inhibiciÛn plaquetaria son los inhibidores de COX-1, cuyos principales representantes son los derivados de salicilatos, acetaminofÈn, indome- tacina, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, ·cido mefen·mico y diclofenaco. Los inhibidores se- lectivos de COX-2 son las furononas con sustitu- ciÛn de diaril (rofecoxib), pirazoles con sustituciÛn de diaril (celecoxib), ·cidos endolacÈticos (ento- dolac) y sulfonalidinas (nimesulida) (IV).^11 El paciente debe ser evaluado cada semana. De no existir mejorÌa a la tercera semana, est· indicado su envÌo al servicio de medicina fÌsica y rehabilitaciÛn. Respecto al tiempo de administraciÛn del me- dicamento existe gran diversidad en los lapsos seg˙n diferentes estudios: va de dos a 14 dÌas, por lo que no puede formularse una recomen- daciÛn basada en la evidencia. El periodo de administraciÛn depender· de la evoluciÛn del cuadro y del criterio del mÈdico (IV).*
Otras medidas terapéuticas
n Reposo en cama: no es efectivo en la fase aguda del cuadro y puede retrasar la re- cuperaciÛn del paciente. La recomendaciÛn es continuar con las actividades habituales, pero deben ser evitadas las que implican esfuerzos mayores, los movimientos corpo- rales bruscos de flexiÛn, giro y estiramiento (Ia).^12 La actividad moderada acelera la recu- peraciÛn y el retorno a las actividades labo- rales. En el tratamiento de sÌndrome doloroso lumbar las evidencias no han demostrado que exista diferencia importante entre los efectos del reposo en cama y la recomendaciÛn de permanecer activo (Ia). 13 Se debe valorar la aplicaciÛn de esta recomendaciÛn a los pa- cientes en quienes se sospeche dÈficit neuro- lÛgico. n Masajes: no existe evidencia convincente acerca de los efectos positivos del masaje como terapia ˙nica y de primera elecciÛn en sÌndrome doloroso lumbar. Su benefi- cio puede estar asociado con otras modali- dades terapÈuticas. De cualquier forma deben considerarse las contraindicaciones para su aplicaciÛn: ·reas con inflamaciÛn aguda o quemadura, infecciones en la piel, fracturas no consolidadas, trombosis veno- sa profunda o tumor canceroso en la regiÛn. La electroterapia tiene resultados comparables o mejores a los masajes en el alivio del dolor y mejorÌa de la funciÛn, sin embargo, no se recomienda como terapia ˙nica o de primera elecciÛn (Ia).^14 n Ejercicio terapÈutico: no se recomienda para el alivio del dolor en los casos de sÌndrome doloroso lumbar agudo. Puede ser ˙til en el manejo del sÌndrome doloroso lumbar crÛ- nico pues mejora el dolor y el estado fun- cional, sin embargo, en las evidencias no existe consenso acerca del tipo de ejercicio (flexiÛn, extensiÛn y estiramiento) m·s efec- tivo en sÌndrome doloroso lumbar crÛnico (Ia). 15 Los ejercicios de flexiÛn (ejercicios de Williams) est·n recomendados en los pacientes con sÌndrome doloroso lumbar crÛnico, con- juntamente con las tÈcnicas de higiene postural de columna. Su realizaciÛn debe ser
*RecomendaciÛn formulada en consenso por el grupo constructor de la guÌa
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progresiva y a tolerancia, lo ideal es llevar- los a cabo por lo menos tres a cuatro veces por semana. En los anexos 1 y 2 se mues- tran los ejercicios b·sicos y algunos aspectos relacionados con la higiene postural de co- lumna lumbar. Se recomienda que todos los ejercicios sean supervisados (IV). n Uso de cinturones, fajas o soportes lumbares: poco se ha investigado su utilidad en el ma- nejo de sÌndrome doloroso lumbar, de tal forma que ser· necesario ahondar m·s en este aspecto (Ia). 16
Referencias
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Anexo 2 Higiene postural de columna lumbar
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Algoritmo 1. GuÌa clÌnica para la atenciÛn del sÌndrome doloroso lumbar
