Paciente masculino de 64 años, acude refiriendo iniciar con cefalea, fiebre de 38° C hace 3 días,
tomando únicamente paracetamol, así como tos y gripa.
AHF: preguntado y negado.
APNP: Originario y residente de Tapachula, Chiapas. Ocupación chofer. Escolaridad preparatoria
incompleta, soltero, tabaquismo: 1 cigarro diario. Sin religión.
APP: Preguntados y negados.
Exploración física: Consciente, orientado, tranquilo, Glasgow 15/15, cráneo normocefalo, pupilas
isocoricas normoreflexicas, buena coloración de tegumentos, mucosa oral y conjuntivas hidratadas.
Narinas permeables, cavidad orofaringea hiperémica sin datos de infección, cuello cilíndrico sin
adenomegalias palpables, campos pulmonares limpios bien ventilados sin estertores o sibilancias.
Precordio rítmico sin ruidos agregados. Abdomen blando depresible, peristalsis presente, sin datos
de irritación peritoneal.
DX: Infección respiratoria alta
Plan:
- Dieta normal con abundantes líquidos.
- Se explican datos de alarma: fiebre, intolerancia vía oral, sudoración nocturna, tos con esputo
verdoso o amarillento, dificultad para respirar, etc.
- Medicamentos: Ambroxol 30mg VO c/8h por 5 días. Loratadina 10mg VO c/12h por 5 días.
Paracetamol 500mg VO c/8h por 3 días.
- Promuevo salud bucal, actividad física y prevención de accidentes.
- Cita abierta ante cualquier eventualidad.
Pronóstico reservado a evolución.
MPSS Gloria B. Diaz Coutiño.
