CASO CLINICO SOAP.
Jesús Hernández García, casado, albañil de 40 años, procedente de Villahermosa tabasco,
residente en tabasco actualmente, Acude a consultar por presentar fuerte dolor abdominal en el
flaco derecho que se irradia hacia la fosa iliaca derecha con evolución de 48 horas. Además,
comenta que tiene diarrea y emesis de contenido gástrico en más de 4 ocasiones.
Presenta una temperatura de 38.5°C, desde las 8 am, no se ha automedicado, ni ha ingerido
alimentos fuera de su rutina. Entre sus antecedentes, refirió haber padecido varicela durante la
infancia, así como sarampión, influenza y otras enfermedades propias de la infancia, así
comenta que tuvo una edad de 15 años tuvo una fractura en el brazo derecho, de igual forma
llevo un traumatismo en la cabeza por caerse de una moto, refiere que hace dos años tuvo una
operación en la mano derecha por defecto del túnel del carpo ocasionado el dedo en gatillo.
Niega transfusiones.
Durante la exploración física, se encuentra a un paciente consciente, orientado en sus tres
esferas neurológicas (Tiempo, espacio y persona), cooperador al interrogatorio, de aparente
mala higiene, ectomorfo y con facies de dolor. Los signos vitales reportados por el servicio de
enfermería son:
TA:130/90 mmHg PULSO: 120 lpm FREC.
RESP.: 28 rpm TEMP.: 38.5°C
A la exploración abdominal, se halla un abdomen plano con coloración heterogenia con
presencia de nevos, tatuajes y cicatrices, con disminución de ruidos peristálticos y aumento de
temperatura en cuadrante inferiores derecho. A la palpación se encuentra rigidez del abdomen
en el cuadrante inferior derecho y punto positivo de McBurney, así como signo de rebote. Las
maniobras de psoas y obturador se muestran positivas. No se detectan hepatomegalia ni
esplenomegalia con 5 puntos en la escala de Alvarado.
LISTA DE CLAVE
5 en Alvarado S sí quirúrgicos S Hiperemia O
Albañil S No transfusiones S Rigidez O
40 años S Consciente O McBurney (+) O
Dolor abdominal S Orientado O Rebote (+) O
48 horas S Mala higiene O Psoas (+) O
Cuadrante inferior derecho S Ectomorfo O Obturador (+) O
Náuseas S Facies de dolor O Hepatomegalia (-) O
Peso normal S FC: 120X´ O Esplenomegalia (-) O
Fiebre de 38.5 S FR: 28X´ O Sin alergia O
No medicamentos S TA: 130/90mmHg O
Enf. propias de infancia S Temp: 38.5°C O
Fractura de brazo izquierdo S abdomen plano O
Cirugía del túnel del carpo S peristalsis disminuida O
