NOTA DE ATENCIÓN MÉDICA
ANTECEDENTES:
ALERGIAS: NEGADO CRONICOS DEGENERATIVOS: HIPERTENSION ARTERIAL DE LARGA EVOLUCION EN TRATAMIENTO CON
NIFEDIPINO CADA 12 HRS.
PADECIMIENTO ACTUAL:
FEMENINO DE 32 AÑOS DE EDAD ACUDE A VALORACION POR DOLOR PUNZANTE REPENTINO EN PECHO QUE IRRADIA A BRAZO
DERECHO, PARESTESIAS Y DOLOR A LA MOVILIZACION DE BRAZO DERECHO, CEFALEA Y MALESTAR GENERAL. ACTUALMENTE
AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA AL MOMENTO. CLINICAMENTE ESTABLE
EXPLORACIÓN FÍSICA:
FEMENINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, SE ENCUENTRA PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA Y COOPERADORA, SIN
APARENTE ALTERACIÓN NEUROLÓGICA. GLASGOW 15 PUNTOS, FACIES ALGICAS, CON BUENA COLORACION DE TEGUMENTOS,
CORRECTAMENTE HIDRATADO. OROFARINGE SIN ALTERACION. CUELLO SIN ADENOMEGALIAS. TÓRAX CON BUEN PATRON
RESPIRATORIO, CAMPOS PULMONARES PRESENTAN BUEN MURMULLO VESICULAR, SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, SIN RUIDOS
AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, AUMENTADO EN FRECUENCIA. ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE, NORMOPERISTALSIS, SIN ALTERACION. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS SIN ALTERACION.
LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA:
TEMP: 36.6 °C FC: 110 LPM FR: 18 RPM SATURACIÓN: 99% TA: 130/95 MMHG
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1. DOLOR PUNZANTE EN PECHO A DESCARTAR PATOLOGIA CARDIACA
TRATAMIENTO:
1. ACUDIR INMEDIATAMENTE A UMF/URGENCIAS PARA VALORACION COMPLEMENTARIA Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
2. NO SE ADMINISTRAN MEDICAMENTOS
3. SE SUGIERE ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES
OBSERVACIONES
SE EXPLICA PATOLOGÍA ACTUAL. Colaborador que NO puede continuar con jornada laboral. ACUDIR INMEDIATAMENTE A Unidad
de Medicina Familiar para valoración y seguimiento.
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FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO FIRMA DEL PACIENTE/ACOMPAÑANTE
DR.
CP:
