NOTA DE ATENCIÓN MÉDICA
ANTECEDENTES:
FAMILIARES: PADRE HIPERTENSION ARTERIAL, INSUFICIENCIA RENAL. | PATOLÓGICOS: DIAGNOSTICO PREVIO DE PARANOIA E HIPOCONDRÍA
HACE 8 AÑOS, TRASTORNO DE ANSIEDAD, INTENTO DE AUTOLISIS HACE 4 AÑOS Y NUEVAMENTE HACE 2 MESES. | FARMACOLÓGICOS : NEGADO.
| ALÉRGICOS: NEGADOS. | QUIRÚRGICOS: NEGADO | TOXICOLÓGICOS: NEGADOS. | TRANSFUSIONALES: NO | VACUNAS: REFIERE ESQUEMA AL
CORRIENTE (NO PRESENTA COMPROBANTE EN EL MOMENTO). |
PADECIMIENTO ACTUAL:
MASCULINO DE 28 AÑOS ACUDE A VALORACION POR DOLOR ABDOMINAL DE 1 HORA Y 30 MIN DE EVOLUCION. PERSONAL DE
PREVENCION REALIZA TOMA DE TENSION ARTERIAL REGISTRANDO CIFRAS DE 180/100 MOTIVO POR EL CUAL ACUDE. NIEGA
NÁUSEA, VÓMITO, FIEBRE, DIARREA, DISURIA O CUALQUIER OTRO SÍNTOMA ASOCIADO.
REFIERE ANTECEDENTES DE TRASTORNO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN, CON ÚLTIMO EPISODIO DE ANSIEDAD EN DICIEMBRE DEL
AÑO PASADO E INTENTO AUTOLÍTICO RECIENTE HACE 2 MESES. ACTUALMENTE SE ENCUENTRA AFEBRIL, TOLERANDO VÍA ORAL.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
MASCULINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, SE ENCUENTRA PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA Y COOPERADORA, SIN
APARENTE ALTERACIÓN NEUROLÓGICA. GLASGOW 15 PUNTOS, TEGUMENTOS NORMOCROMICOS, CORRECTAMENTE HIDRATADO.
OROFARINGE SIN ALTERACION. CUELLO SIN ADENOMEGALIAS. TÓRAX CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, CAMPOS PULMONARES
PRESENTAN BUEN MURMULLO VESICULAR, SIN ESTERTORES O SIBILANCIAS, SIN RUIDOS AGREGADOS. RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS, DE BUENA INTENSIDAD, AUMENTADOS EN FRECUENCIA. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NORMOPERISTALSIS, RESTO
SIN ALTERACION. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS SIN ALTERACION. LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS.
EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA:
TEMP: 36.6 °C FC: 125 LPM FR: 18 RPM SATURACIÓN: 99% TA:
22:04 HRS BI 198/124 BD 230/134
22:42 HRS BI 199/110 BD 178/105
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1. PROBABLE TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA A CLASIFICAR + CIFRAS TENSIONALES ELEVADAS
TRATAMIENTO:
1. ACUDIR INMEDIATAMENTE A UMF/URGENCIAS PARA VALORACION COMPLEMENTARIA Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
2. 10:15PM CAPTOPRIL 25MG VO DU
3. 10:20PM DIFENHIDRAMINA 25MG
10:46PM DIFENHIDRAMINA 25MG
4. SE SUGIERE VALORACION Y SEGUIMIENTO POR PSIQUIATRIA.
OBSERVACIONES
SE EXPLICA PATOLOGÍA ACTUAL. Colaborador que NO puede continuar con jornada laboral. ACUDIR INMEDIATAMENTE A Unidad
de Medicina Familiar para valoración y seguimiento.
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FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO FIRMA DEL PACIENTE/ACOMPAÑANTE
DR.
CP:
