HISTORIA CLINICA
Datos del Paciente
Nombre:_____________________
_____________________________
Domicilio:____________________
_____________________________
Teléfono:____________________
Ocupación:__________________
Sexo:__________________________
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Edad:__________________________
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Estado civil:____________________
Escolaridad:____________________
# Expediente
Exploración Física Tratamientos previos
Motivo de la Consulta
Espasm os o contract uras muscular es
Cicatriz Quirúrgica
Traslados
Antecedentes Patológicos y Heredofamiliares
Diabetes: O O ___________________
Alergia: O O ___________________
HTA: O O___________________
Cancer : O O___________________
Transfusiones: O O ______________
Si No Espec ifique
Enf. reumaticas: O O_____________
Encames: O O_____________
Accidentes: O O_____________
Cardiopatias: O O_____________
Cirugías: O O_____________
Fracturas: O O___________________
Signos vitales: P.A____ Temp____
FC: _______ F.R______ Oxig. _____
Si No Espec ifique Si No Espec ifique
O O ___ _____________ _____________ _____________ ____
________________________________________________
SI NO Sitio/C aracterística s
Habitos de Salud
Tabaqui smo O O______ ____________ ___
Alcohol ismo O O_____ ____________ ____
Drogas O O_ ____________ ________
Act. Fi sica: O O_______ __________
Se Auto medica: O O__ ____________ ___
Pasatie mpo: O O___________ ______
En mujeres: Estado de Ingravidez
Diagnóstico Médico en Rehabilitación
Escala del Dolor
Fisioterapia
Fecha
Terapeuta
Si No Especifique Si No Especifique
Esta embrazada: O O __________________________
Si No Especifiq ue
¿Cuántos hijos tiene?__________________________
Reflejo s Sensibi lidad Lenguaj e/Orien tación Ot ros
Val. In icial
Val. In icial
Indepen diente
Indepen diente
Silla d e ruedas
Silla d e ruedas
Con Ayu das
Con Ayu das
Camilla s
Camilla s
Sitio
Abierto
Con Adh erencia
Hipotró fica
Retráct il
Queloid e
Marcha / Deambulación
Libre O O____________ ___
Claudic anteO O_____ __________
Con ayu da O O____ ___________
Si No Especifique Si No Especifique
Espásti cas O O___ ____________
Atáxica : O O _____________ __
Otros: O O____________ ___
Sin dol or Dolor m uy fuerte
Dolor m oderadoPoco do lor Dolor i nsoportable