EJEMPLO DEHISTORIA CLINICA | Apuntes de Fisioterapia

HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA

FECHA:

APELLIDOS Y NOMBRES: CI:

PESO: TALLA: SEXO: M ( ) F ( )

EDAD: AÑOS ESTADO CIVIL: N HIJOS:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___ ____________________________

DIRECCION: TELEFONO:

PROCEDENCIA:

FAMILIARES CON QUIENES VIVE:

OCUPACIÓN: H. LABORABLES:

FISIOTERAPEUTA: XIMENA RASGUIDO LAURA

DIAGNOSTICO MEDICO: POST FRACTURA DE RADIO DISTAL

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TIEMPO DE ENFERMEDAD:

INTERVENCIONES QUIRURGICAS: SI ( ) NO ( )

ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

Diabetes: HTA: Cardiópatias Fracturas Transfusiones Otros:

Alergias Accidentes: Cáncer: Signos Vitales:

P.A: T :

FC: FR:

ANTECEDENTES FAMILIARES:……………RECIBIO TRATAMIENTO: SI ( ) NO ( )

CONCLUIDO: SI ( ) NO ( ) N SECIONES:

OTROS DIAGNOSTICOS: …………………………….

1.- DATOS

a) Tiempo de evolución: ……………………………………………………………………..

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HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA

FECHA: APELLIDOS Y NOMBRES: CI: PESO: TALLA: SEXO: M ( ) F ( ) EDAD: AÑOS ESTADO CIVIL: N HIJOS: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ___ ____________________________ DIRECCION: TELEFONO: PROCEDENCIA: FAMILIARES CON QUIENES VIVE: OCUPACIÓN: H. LABORABLES: FISIOTERAPEUTA: XIMENA RASGUIDO LAURA

DIAGNOSTICO MEDICO: POST FRACTURA DE RADIO DISTAL

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… TIEMPO DE ENFERMEDAD: INTERVENCIONES QUIRURGICAS: SI ( ) NO ( ) ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Diabetes: HTA: Cardiópatias Fracturas Transfusiones Otros: Alergias Accidentes: Cáncer: Signos Vitales: P.A: T : FC: FR: ANTECEDENTES FAMILIARES:……………RECIBIO TRATAMIENTO: SI ( ) NO ( ) CONCLUIDO: SI ( ) NO ( ) N SECIONES: OTROS DIAGNOSTICOS: …………………………….

1.- DATOS

a) Tiempo de evolución: ……………………………………………………………………..

b) Tipo de dolor: (Cuestionario del dolor de McGill-Melzack) Latido ( ) Destello ( ) Lancinante ( ) Cortante ( ) Apreton /Calambre ( ) Tiron ( ) Quema ( ) Hormigueo/Escozor ( ) Sordo/Pesado ( ) Sensible/Aspero/Adormecimiento ( ) otro: c) Forma de Propagación: Continua ( ) Intermitente ( ) Progresiva ( ) d) Localización: Determinada ( ) Irradiada ( ) e) Intensidad: Actual ( ) Reposo ( ) Actividad ( ) f) Fact. Agravante: g) Fact. Atenuante: reposo h) Síntomas asociados: i) Tratamiento farmacológico:

2.- ESCALA DEL DOLOR (EVA)

Observacion:

3.- DIAGRAMA DE UBICACIÓN DE DOLOR

Pelvis : Nivelada ( ) Descendida Der ( ) Izq. ( )
Rodillas : Alineadas ( ) Genu Varo ( ) Genu Valgo ( )
Tibias : Alineadas ( ) Varas ( )
Tobillos : Alineados ( ) Talo Valgo ( ) Talo Varo ( )  Tal n : Pronado ( ) Supinado ( )
Observaciones: ……………………………………………………………………………………… C) VISTA LATERAL  Cabeza : Alineada ( )  Anteriorizada ( ) Retraída ( )  Hombros : Alineados ( )  Protraccion ( ) Retracción ( )  Col. Dorsal : Alineado ( )  Aplanado ( ) Hipercifosis ( )  Col. Lumbar: Alineado ( )  Aplanada/ invertida ( ) Hiperlordosis ( )  Pelvis : Alineada ( ) En Anteversion ( ) En Retroversión n ( ) MMII : Alineados ( ) En Recurvatum ( ) Observaciones: ……………………………………………………………………………………… PIES: ………………………………………………………………………………………………… HIPERLAXITUD: SI ( ) NO (x ) TONO MUSCULAR: NORMAL___normal_________HIPOTONO__________________HIPERTONO________ ___________ ATROFIA: __________________

8.FUERZA MUSUCULAR

Fuerza muscular representada de 0 a 5 Grado 5 Fuerza muscular normal con resistencia completa Grado 4 Fuerza muscular normal con resistencia parcial Grado 3 Movimiento contra la gravedad Grado 2 Movimiento que no vence la gravedad Grado 1 Contracciones sin movimiento Grado 0 Ausencia de movimiento

9.RANGO ARTICULAR BALANCE MUSCULAR Y GONIOMETRÍA MIEMBRO SUPERIOR REGIÓN MOVIMIENTO NOR. DER. IZQ. MÚSCULO DER. IZQ. Hombro Flexión 180º Deltoides Ant. Extensión 55º Dorsal Ancho Aducción 0º Pectoral Mayor Abducción 180º Supraespinoso Rot. Interna 90º Redondo Menor Rot. Externa 70º Redondo Mayor Codo Flexión 150º Bíceps Braquial Extensión 0º Tríceps Braquial Supinación 90º Supinador largo Pronación 90º Pronador Cuadrado Muñeca Flexión Palmar 80º 1º y 2º Radial Extensión Dorsal 70º Ext. Común de Dedos Incli. Radial 20º Palmar Mayor Incli. Cubital 35º Cubital Ant. Y Post. Extensión MCF 0º Ext. Común de Dedos MOVIMIENTO RANGOS NORMALE S RANGOS OBTENIDOS DER IZQ BALANCE MUSCULAR DER IZQ Flexión de (codo) 0-150º Extensión de (codo) 0-10º. Pronación de ( codo ) 0-90º Supinación de( codo ) 0-90º Flexión de (muñeca) 0-80° Extensión de (muñeca) 0-70° Desviación cubital 0-30° Desviación radial 0-20° Abducción CMC(pulgar) 0-70° Aducción CMC(pulgar 0° Flexión CMC(pulgar) 0-50°

MEDIANO PLAZO LARGO PLAZO Plan de tratamiento Tratamiento corto plazo : Tratamiento Mediano plazo:

Tratamiento A Largo plazo

EJEMPLO DEHISTORIA CLINICA, Apuntes de Fisioterapia

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HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA

DIAGNOSTICO MEDICO: POST FRACTURA DE RADIO DISTAL

1.- DATOS

2.- ESCALA DEL DOLOR (EVA)

Observacion:

3.- DIAGRAMA DE UBICACIÓN DE DOLOR

8.FUERZA MUSUCULAR

Evolución