SECRETARÍA DE EDUCACIÓN DE GOBIERO DEL ESTADO
DIRECCION DE EDUACIÓN BÁSICA
DEPARTAMENTO DE E DUCACIÓN ESPECIAL
ÁREA DE PSICOLOGÍA
INFORME PSICOLÓGICO
I.DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: _____________________________________ Sexo:___________ Edad:_________
Escuela: _____________________________________ Grado y grupo:___________________
Fecha de Nacimiento:__________________________ Refiere:_________________________
Domicilio: _______________________________ Fecha de informe:___________________
Instrumentos aplicados: _________________________________________________________
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II. MOTIVO DE CONSULTA
Descripción del problema y personas que lo remiten: ___________________________
III. ANTECEDENTES
Historia del desarrollo
1. Motor
2. Lingüístico
3. Cognitivo
4. Social
5. Historia escolar
6. Conformación familiar
7. Historia de su atención médica
8. Antecedentes heredo-familiares orientados a discapacidad
IV. PRUEBAS APLICADAS Y RESULTADOS
Cognitivo _______________________________________________________________
Afectivo ________________________________________________________________
Sociofamiliar_____________________________________________________________
Físico __________________________________________________________________
V. CONCLUSIONES
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VI. SUGERENCIAS
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ATENTAMENTE
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Nombre y Firma de Psicólogo/a Cédula Profesional