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HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha: ________________________________No. Registro: ___________________________________
Nombre: _____________________________________________________________________________
Edad: __________ Sexo: _________ Fecha de Nacimiento: ____________________________________
Escolaridad: ____________________________ Religión: ____________________________________
Nombre o madre o tutor: _______________________________________________________________
Teléfono: _____________________ Domicilio: _____________________________________________
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre viva: ( ) ( ) Edad: _______ años Escolaridad: ___________________________________
Si No
Ocupación: ____________________________ Gesta: ______________ Para: ___________________ Abortos: ______________ Cesárea: _________________ Toxicomanías: ( ) ( )
Si No
Especifique: __________________________________________________________________________ Padre vivo: ( ) ( ) Edad: ________ años Escolaridad: ____________________________________
Si No Ocupación: ___________________________ Toxicomanías: ( ) ( ) Especifique:
alcoholismo en ocasiones Si^ No
Hermanos: numero: _________ Vivos: __________ Edades: __________________________________
Muertos: ________ Causas: _____________________________________________________________
Antecedentes Hereditarios: Positivos: ( ) ( ) Negativos ( ) ( )
ino
x
Diabéticos: ( ) Cardiopatías: ( ) Neuropatías: ( )
Hipertensión: ( ) Hematológicos:
( ) Oncológicos ( )
Neurológicos: ( ) Malf. Congénitas: ( ) Alérgicos ( ) Otros Especificar:______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
contacto con enfermedades infecciosas en los últimos 3 meses: (varicela, rubéola, sarampión, hepatitis “A”, etc.)
Especificar:
ANTECEDENTES PERINATALES
Producto de la Gesta: _____________ Vigilancia prenatal: ( ) ( ) Causa:
Si No
Periodo gestacional: _________ Semanas: _______ Sitio de atención de parto:___________________
Parto eutócico: ( ) ( ) Causas: _______________________________________________________
Si No
Peso al nacimiento: _______ Talla: _______ Tiempo de rupturas de membrana:
Anestesia: ( ) ( ) BPD APGAR_____
Si No Complicaciones perinatales: ( ) ( ) Especifique:
Si No
Informe Adicional:
,o
Agua intradomiciliaria: ( ) ( ) Baño familiar: ( ) Comunal: ( ) Si No
Hierve el agua que ingiere: ( ) ( ) Tiempo de hervor:
Si No
Convive con animales: ( ) ( ) Cuales: ____________________________________________________ Si No
Tipo de construcción de la vivienda:
Exposición a sustancias tóxicas:_______________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Se especificaran todas las enfermedades que ha padecido, así como antecedentes alérgicos, transfuncionales, luéticos, quirúrgicos y fimicos.
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
PADECIMIENTO ACTUAL
(Ordenar en forma cronológica síntomas y tiempo de evolución)
Diagnóstico y tratamientos previos:
EXPLORACION FÍSICA SOMATOMETRIA:
Peso:________Kg Pc:_________ Talla: _________cm Pc: __________ PC:_________cm
PT: ___________ PA: ______cm Sup corporal:____________________m2 FC:_________x’
.____________________________________________________________________________________
Fr: _________x’ Temp: ___________ºC TA: _______ /
INSPECCION GENERAL: en buenas condiciones generales, reactiva.
PIEL Y FANERAS:
____________________________________________________________________________________
CABEZA:
____________________________________________________________________________________ OJOS:
NARIZ:
____________________________________________________________________________________ BOCA
Y FARINGE:
____________________________________________________________________________________
CUELLO:
____________________________________________________________________________________
TORAX: _________________________________________________________________________________
ABDOMEN: ________________________________________________________________________________
___
EXTREMIDADES:
____________________________________________________________________________________ GENITA
LES:
____________________________________________________________________________________ NEURO
LOGICO:
COLUMNA VERTEBRAL:
DIAGNOSTICO:
PLAN TERAPEUTICO E INTERCONSULTAS:
Nombre y firma de médico que realizó la historia clínica: _________________ _______________________________ Fecha: _________________________
Nombre y firma del médico adscrito: ____________________________________________________ Fecha: _________________________
