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MACHOTE DE CONSULTA GENERAL PARA UNA MUJER ADULTA
Datos de la paciente: Nombre completo: Edad: Lugar y fecha: Acude a valoración paciente femenino de – años de edad edad, quien refiere -síntomas- desde el día -desde cuándo-, con uso de -medicamentos o remedios usados- presentando - mejoría leve, parcial, nula-, refiere que se exacerba con -con qué-, por lo que acude a valoración el día de hoy (fecha) Antecedentes personales patológicos: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, enfermedad renal crónica: (Sí o no, desde hace cuándo, qué medicamentos toma para su control o que terapia recibe). Otro comórbido: Alergias medicamentosas: Cirugías previas: Fracturas previas: Hospitalizaciones previas: Transfusiones sanguíneas: Uso de otros medicamentos o suplementos alimentarios: Antecedentes gineco obstétricos: Fecha de última menstruación: Gestas: Partos: Cesáreas: Abortos: Ectópicos: Menopausia o climaterio: Inicio de vida sexual activa: Número de parejas sexuales: Método de planificación familiar: Fecha de último papanicolau: Fecha de última mastografía: Antecedentes personales no patológicos: Puesto de trabajo: Religión: Toxicomanías: Etilismo: Tabaquismo: Exposición a biomasa: Fauna en casa o en contacto: Exploración física normal:
Encuentro a paciente femenino de edad cronológica aparente, cráneo normocéfalo, piel con adecuada coloración sin ictericia ni cianosis, cabello bien implantado sin datos de alopecia, ojos con pupilas con isocoria y normoreflexicas de 2 mm, sin datos de ptosis palpebral, narinas permeables, mucosa oral bien hidratada, piezas dentales íntegras, faringe sin hiperemia, amígdalas eutróficas sin exudados. Ruidos cardíacos presentes, rítmicos, sin soplos ni agregados patológicos. Mamas simétricas, sin cambios de coloración patológicos, sin presencia de piel de naranja, sin retracción de pezón, sin presencia de secreciones a través de los pezones, sin presencia de nódulos o masas palpables en ningún cuadrante bilateralmente. Campos pulmonares bien ventilados con adecuada entrada y salida de aire sin sibilancias o agregados patológicos. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin visceromegalias, sin cicatrices quirúrgicas, sin ascitis, peristalsis presente, no doloroso a la palpación superficial o profunda; signo de Murphy (-), signo de McBurney (-), signo de Blumberg (-), Rovsing (-), psoas (-), obturador (-), Dunphy (-) talo percusión (-), Giordano (-). Columna con adecuada alineación vertebral, sin datos de escoliosis o desviaciones patológicas, sin dolor a la palpación paravertebral, maniobra de Lasage (-), maniobra de Bragard (-). Extremidades torácicas íntegras con fuerza muscular conservada 5/5 escala de Daniel’s, sensibilidad conservada, aducción, abducción, flexión y extensión de hombro conservada, flexoextesión de codo y muñeca conservadas, pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato. Extremidades pélvicas íntegras, con fuerza y sensibilidad conservadas, aducción, abducción, flexión y extensión de cadera conservadas, flexo extensión de rodillas y tobillo conservadas, pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato. Genitales (puede diferirse la exploración si la paciente no presenta una patología que requiera su examinación), vello púbico con patrón ginecoide escala de Tanner estadio (1-5), introito vaginal íntegro sin secreciones purulentas, grumosas, sanguinolentas, ni fétidas, sin nodulaciones en cadenas ganglionares. Resto de la exploración sin alteraciones aparentes. NOTA: si tu paciente es diabética, realizar exploración de pies, desde presencia de úlceras, callos, heridas que no han cicatrizado y prueba de monofilamento en pulpejos de primer, tercer, quinto dedo, primer, tercer y quinto metatarsiano, en la parte externa e interna del centro del pie, talón y dorso del pie entre primer y segundo dedos. Auxiliares diagnósticos: -Estudios de laboratorio con los que cuenta el paciente: biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos, gasometría arterial, etc. -Estudios de gabinete con los que cuenta el paciente: radiografías, ultrasonidos, tomografía axial computarizada, electrocardiograma, etc. Impresión diagnóstica: -Diagnóstico que se integra en base a la sintomatología clínica del paciente, el interrogatorio, la exploración física y los auxiliares, además de mencionar patologías de base con las que ya cuenta el paciente. Análisis: Aquí ponemos una breve justificación basada en evidencia bibliográfica, de preferencia no mayor a 5 años, en la que defendemos nuestro diagnóstico con base a la información obtenida de nuestra bibliografía y respaldamos también el plan que le daremos a nuestro paciente.
