HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Este formato es con intención de recabar información importante sobre el
paciente, se recomienda responderlo de la forma más honesta y concisa posible.
I. DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: _______________________________________Edad: ____________
Ap. Paterno Ap. Materno Nombres
Fecha y lugar de nacimiento: ________________________________________
Mes Día Año
Estado Civil: ___________________ Hijos: __________ Edades: ___________
Religión: ________________________
Nivel de estudios: _____________________________
Ocupación: _______________________ Centro de trabajo: ________________
Lugar de residencia: ____________________ Tiempo de residencia: ________
Teléfonos: _____________________ Email: ____________________________
II. PROBLEMA ACTUAL
1. Motivo De consulta - Problema actual:
2. Inicio y Curso (síntomas):
3. Episodios previos (inicio y curso – síntomas):
Tiempo del problema:
Que le sucedió ese día:
El día anterior:
