EJE HIPOTALAMO HIPOFISIS OVARIO | Resúmenes de Endocrinología

Tips Unidad 1

Las alteraciones del ciclo durante la adolescencia pueden deberse a una causa

fisiológica, al síndrome de ovario poliquístico o a trastornos de la coagulación.

Durante los primeros años de edad ginecológica alrededor del 80% de los

ciclos son anovulatorios. Con lo cual es esperable evidenciar alteraciones del

ciclo. Si este es el caso, solamente debemos acompañar a la paciente y

familia, transmitiendo la tranquilidad de la situación.

El síndrome de ovario poliquístico durante la adolescencia es una entidad difícil

de diagnosticar, ya que los criterios diagnósticos utilizados para la adultez no

son adecuados para esta etapa.

Las alteraciones del ciclo debido a trastornos de la coagulación son muy

frecuentes en esta etapa. Las pacientes con sangrado uterino anormal desde

la menarca tienen mayor incidencia de trastornos de la coagulación, como

enfermedad de von Willebrand, disfunción plaquetaria, plaquetopenia y déficit

de los factores de coagulación.

El ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist) recomienda el

screening de trastornos de la coagulación en mujeres menores de 18 años con

sangrado uterino anormal.

Las alteraciones del ciclo durante la etapa fértil, siempre nos deben llevar a

descartar en primera instancia, un embarazo.

Las alteraciones del ciclo relacionadas con el uso de anticonceptivos

combinados pueden resolverse cambiando la dosis del componente

estrogénico, disminuyendo el intervalo libre de medicación, o eliminándolo, o

cambiando el componente estrogénico si es que se encuentra recibiendo las

composiciones con estrógenos débiles como estradiol o valerato de estradiol.

Las usuarias de métodos anticonceptivos con progestágenos solos pueden

tener alteraciones del ciclo debido que es el componente estrogénico el

responsable de la estabilidad endometrial. En estas pacientes las opciones de

tratamiento son múltiples, dejando en última instancia la opción de cambiar el

método.

La endometritis es una causa frecuente de alteraciones del ciclo que debemos

sospechar ante ciertos signos clínicos, sin requerir siempre la confirmación

histológica del diagnóstico, y realizando tratamiento antibiótico empírico.

Las alteraciones del ciclo durante la transición a la menopausia son muy

frecuentes y en general2 tienen una causa fisiológica.

Durante la transición menopáusica las causas malignas de sangrado irregular

deben ser sospechadas, y ante un sangrado sin respuesta al tratamiento

médico debemos obtener una muestra histológica de endometrio para

descartar esta causa.

Durante la posmenopausia la presencia de un sangrado es considerado

indicación suficiente para estudiar histológicamente el endometrio.

Tratamiento:

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Tips Unidad 1

 Las alteraciones del ciclo durante la adolescencia pueden deberse a una causa fisiológica, al síndrome de ovario poliquístico o a trastornos de la coagulación.  Durante los primeros años de edad ginecológica alrededor del 80% de los ciclos son anovulatorios. Con lo cual es esperable evidenciar alteraciones del ciclo. Si este es el caso, solamente debemos acompañar a la paciente y familia, transmitiendo la tranquilidad de la situación.  El síndrome de ovario poliquístico durante la adolescencia es una entidad difícil de diagnosticar, ya que los criterios diagnósticos utilizados para la adultez no son adecuados para esta etapa.  Las alteraciones del ciclo debido a trastornos de la coagulación son muy frecuentes en esta etapa. Las pacientes con sangrado uterino anormal desde la menarca tienen mayor incidencia de trastornos de la coagulación, como enfermedad de von Willebrand, disfunción plaquetaria, plaquetopenia y déficit de los factores de coagulación.  El ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologist) recomienda el screening de trastornos de la coagulación en mujeres menores de 18 años con sangrado uterino anormal.  Las alteraciones del ciclo durante la etapa fértil, siempre nos deben llevar a descartar en primera instancia, un embarazo.  Las alteraciones del ciclo relacionadas con el uso de anticonceptivos combinados pueden resolverse cambiando la dosis del componente estrogénico, disminuyendo el intervalo libre de medicación, o eliminándolo, o cambiando el componente estrogénico si es que se encuentra recibiendo las composiciones con estrógenos débiles como estradiol o valerato de estradiol.  Las usuarias de métodos anticonceptivos con progestágenos solos pueden tener alteraciones del ciclo debido que es el componente estrogénico el responsable de la estabilidad endometrial. En estas pacientes las opciones de tratamiento son múltiples, dejando en última instancia la opción de cambiar el método.  La endometritis es una causa frecuente de alteraciones del ciclo que debemos sospechar ante ciertos signos clínicos, sin requerir siempre la confirmación histológica del diagnóstico, y realizando tratamiento antibiótico empírico.  Las alteraciones del ciclo durante la transición a la menopausia son muy frecuentes y en general tienen una causa fisiológica.  Durante la transición menopáusica las causas malignas de sangrado irregular deben ser sospechadas, y ante un sangrado sin respuesta al tratamiento médico debemos obtener una muestra histológica de endometrio para descartar esta causa.  Durante la posmenopausia la presencia de un sangrado es considerado indicación suficiente para estudiar histológicamente el endometrio.  Tratamiento:

o Ante un sangrado uterino anormal agudo evaluaremos la necesidad de transfusión de hemoderivados, o de hierro endovenoso, y compensaremos los parámetros vitales. o Una opción terapéutica son los regímenes con dosis decrecientes de un anticonceptivo combinado, en los cuales se realiza una transición desde dosis elevadas de estrógenos hasta una baja dosis de mantenimiento. Así se comienza con la administración de un comprimido cada 6 horas, durante 24 horas, luego uno cada 8 horas, durante 3-6 días, pasando a un comprimido cada 12 horas durante 3-6 días, para finalmente recibir un comprimido por día, como en el régimen habitual, es una buena elección si la paciente desea un método anticonceptivo, ya que comienza con este régimen para luego continuar con el mismo anticonceptivo oral combinado. o Para las pacientes con contraindicación de estrogenoterapia, se puede indicar el mismo régimen con píldoras con progestágenos solos. Si no responde en 24 horas, es posible administrar en forma conjunta agentes anti fibrinolíticos, como el ácido tranexámico, el cual puede indicarse por vía oral, o endovenosa, la dosis recomendada para la vía oral es 500 miligramos cada 8-12 horas durante tres a cuatro días, para la vía endovenosa 10 miligramos/kilo cada 8-12 horas, infusión continua. o De no resultar estas medidas terapéuticas ante un sangrado agudo, en última instancia se puede utilizar el balón intrauterino, más utilizado en la hemorragia pos parto, en este caso, para una paciente adolescente, no puérpera, se administrarán 30 cc de solución salina en el balón de una sonda Foley, el mismo debe permanecer intra útero durante 24 horas como mínimo. Mientras, se administra a su vez el tratamiento hormonal. o Como tratamiento de mantenimiento, o bien en el sangrado uterino anormal crónico: tenemos varias opciones terapéuticas, desde anticonceptivos orales combinados, píldoras de progestágenos solos, métodos transdérmicos como los parches anticonceptivos combinados, métodos intravaginales, como el anillo vaginal anticonceptivo, anticonceptivos inyectables, el implante anticonceptivo con etonorgestrel, o el sistema intra uterino liberador de levonorgestrel.  Anticonceptivos orales combinados, en general, cualquier combinación es útil, aunque la única combinación aprobada por la Food and Drug Administration para el sangrado uterino anormal es la que contiene valerato de estradiol y dienogest en un régimen step up de estrógenos – step down de progestágenos, en regimen 26/2. En seis meses de tratamiento se observó una disminución del sangrado del 88%, comparado con placebo.  Píldoras de progestágenos solos se indican principalmente en pacientes con contraindicación de recibir tratamientos con estrógenos, siguiendo los criterios de elegibilidad de los métodos anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud.  Tanto el parche anticonceptivo combinado como el anillo intra vaginal combinado proveen un mejor control del ciclo, probablemente debido a que se elimina la probabilidad de error en la toma diaria.  Los LARCs tienen su principal indicación en la población adolescente.

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