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HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS FECHA: 14/11/.
DATOS PERSONALES:
Número de Historia : 228001. DNI : 12999568. Apellido : Barraza Dora. Nombre : Beatriz. Edad : 55 años. Sexo : F. Ocupación : Ama de Casa. Fecha de Nacimiento : 07/02/1959. Estado Civil : Casada. Nacionalidad : Argentina. Residencia Actual : Merlo. Residencia Anterior : Villa Luro. Grado de Instrucción : Primario incompleto. Fecha de Internación : 04/11/2014. Sala : 34. Cama : 111. Procedencia : niega.
MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACION:
Dolor Abdominal, vómitos y nauseas.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente, sexo femenino, 55 años de edad, con antecedentes de Hipertensión Arterial, desde 2012, tratada con Enalapril 10 mg/día sin dieta dash, ingresa en la guardia en martes 04/11/2014 a las 19:00 PM por un dolor en abdomen de inicio súbito, carácter cólico, intensidad 10/10, se irradia en forma hemicenturon, que no cede al uso de antiespasmódicos (Buscapina) automedicado en su casa, donde el dolor se agranda por ingesta de alimentos grasos, y alivia en posición decúbito lateral. Presento síntomas acompañantes como vómitos y nauseas. Juntamente con familiares, en la guardia, realizo estudios de laboratorio, Rayo-x, ECG y ecografía abdominal.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente relata que hace 6 meses, comenzó una molestia en el abdomen, de tipo cólico, de menor intensidad (4/10), sin irradiación, que duro algunas horas, no se acompaño de vómitos e nauseas. El paciente relata haber tomado antiespasmódicos (Buscapina) que con el cual cedió el dolor.
ANTECEDENTES PERSONALES:
HÁBITOS TÓXICOS :
Alcohol : Ocasionalmente toma um copo de vino com las comidas. Tabaco : Niega. Drogas: Niega. Infusiones: Niega. HÁBITOS FISIOLÓGICOS: Alimentación : Realiza 3 refecciones durante el día, en las cuales como alimentos sin restricciones. Diuresis : normal, poco oscura, no despierta por la noche para orinar. Catarsis : normal. Sueño : normal. Sexualidad : casada, y 2 hijos. Otros : su periodo de lactancia con los 2 hijos fue mayor de un ano.
ENF. DE LA INFANCIA :
Sin antecedentes.
ALÉRGICOS:
Paciente relata tener alergia a plantas. SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS: Habita en una casa propia que pose piso, muro y losa de concreto, con buena ventilación e iluminación, cuenta con sala- comedor, 1 baño completo, 2 dormitorios y 1 cocina. Viví con su marido y 2 hijos. Tiene regular condiciones de higienes, cuenta con servició de agua con tratamiento adecuado y luz eléctrica.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre e madre sin antecedentes de hipertensión arterial y litiasis.
EXAMEN FÍSICO:
TA: 14.9 mm/Hg FC: 70 lat/min FR: 18 rpm Temperatura: 36.5ºC Peso:……………………………………….Altura:………………IMC:………………… Impresión General : Bueno Estado General.
Constitución : Longilineo.
Facies : Normal.
Actitud: Decúbito dorsal.
Decúbito : Decúbito Dorsal Activo Obligado.
Marcha : Normal.
Piel, faneras y tejido celular subcutáneo:
Aspecto : Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia
elástica y rápidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre pulgar e el índice. No presenta cambios de coloración de la piel, pigmentación, dolor, prurito, alteraciones e lesione en las uñas .Presenta 3 cicatrices longitudinales en el abdomen secundarias a las cirugías intestinales según el paciente hace 10 años. A la palpación, piel normotermia de textura gruesa con sensibilidad táctil y termica. Mucosas se observan normales.
Distribución pilosa : Cantidad y distribución normal, buena implantación
pilosa.
Lesiones : Se aprecian lesiones cutáneas tales como maculas vasculares e
algunas pápulas en el piel de la espalda. No se observa turbéculos, nódulos,
tumores, vesículas, ampollas o flictena, escamas, pústulas, prurito, triquiasis, distriquias y costra.
Faneras : Conservadas. Pelo esponjoso, de color rubio (teñido), mala higiene,
pigmentación normal, larga, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo con su edad, sexo y raza. Las uñas presentan espesor 0,3-0,65mm, superficie lisa, consistencia elástica, de color uniforme, rosada, excepto en la lúnula (blanquecida), tiempo de llenado capilar menor que 3 segundos y no se observan lesiones.
Tejido Celular Subcutáneo : No infiltrado, prominencias óseas visibles, no
huella o godet a la presión. No a presentan edemas, enfisema celular subcutáneo, linfomas subcutáneos, nódulos, abscesos, flemón y granuloma. Panículo adiposo no es abundante.
CABEZA:
Cráneo y cara : Normocéfalo, tamaño normal, simétrica, sin lesiones ni cicatrices en piel y cuero cabelludo. La palpación de la cabeza confirma la inexistencia de la lesiones, no se palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultación de la cabeza no se asculta soplos. Facies compuesta. Cuero cabelludo : Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin
presencia de zonas alopecicas, no presentan pediculosis, ni exoparasitos.
Región frontal : Tamaño normal, simétrica, sin lesiones y cicatrices. Región orbitonasal : Cejas palpables, completa, con altura del canto ocular, ojos simétricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmias, sin rasgos mongólicos, movimientos oculares sin limitaciones. Parpados íntegros acorde con la coloración del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas reactivas, esocoricas. Escleróticas normal, hidratada, sin lesiones aparentes. Cornea transparente, integra, sin lesión, reflejos cornéales e luminosos presentes, cámara anterior limpia. La palpación confirma buena implantación de cejas y pestanas, no hay seborreas. Bueno tono ocular , sin dolor a palpación. Nariz simétrico, en posición central, pequeño, color igual al resto del cuerpo, moco escaso, sin presencias de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Se palpa huesos propio de la nariz, indoloro al papar, cartílago hialino integro, narinas permeables, y senos paranasales también. Región orofaríngea : Boca con labios lisos, simétricos, íntegros, pálidos, color rosado oscuro, sin lesiones. Mucosa eucronica hidratada con gingivitis moderada, dientes sujos, incompletos aparentemente lesiones e caries. Legua central, eucromica, lisa en la región dorsal, , papilas sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones, úvula normal, central y pequeña. Oídos aparentemente normales, pabellones auriculares íntegros e simétricos, ni signos de lesiones como furúnculos, laceraciones y foliculitis. A la palpación se encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, tofos y dolor.
Percusión : Se percebe el timpánico general, en Fosa Iliaca derecha matidez. No
hay organomegalia. Signo de Jordano (+).
Auscultación : Se encontra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroaérios
suaves.
NEUROLOGICO:
GLASGOW : Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el interrogatorio, lucido y colaborador. MOTILIDAD ACTIVA : el paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo solicitan, no presenta parálisis, paresía, hemiplejia, hemiparesia. Maniobra de Barré (-) negativa. Maniobra de Mingazzini (-) negativa. MOTILIDAD PASIVA : El paciente a presenta movilización de los diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga al movimiento. No a presentan hipotonía y hipertonía, sin rigidez. Signo de Navaja: (-) También no a presenta resistencia a los movimientos pasivos (Espasticidad). MOTILIDAD REFLEJA : conservados. PARES CRANEALES: sin particularidades. SENSIBILIDAD: 1- profunda- dolor profunda: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores
- Vibratoria - perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores 2-superficial- Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. - Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales. - Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto: 37.5 % Leucocitos 11.1 x 103 / μL. Cayados..........Segmentados........Eosinófilos........ Linfocitos...........Monocitos........ VCM..........Plaquetas: 249 x 103 / μL. Glucemia: 140 mg/ dl. Urea: 36 mg/dl. Creatinina: 0,58 mg/dl. Sodio.........Potasio..........Cloro........ GOT: 151 u/l. GPT: 58 u/l. FAL............... Bilirrubina Total : 0.5 mg/dl. Coagulograma......................... PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:......... Orina........................................................................................................................... ...................................................... Hemocultivo: - NO Urocultivo: - NO Otros:......................................
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas : sin particularidad. Partes Óseas : sin particularidad. Campos Pulmonares : sin particularidad. Silueta cardiovascular : sin particularidad. Índice cardiotoráxico : sin particularidad. Conclusiones : sin particularidad.
OTROS ESTUDIOS: Realizo una Ecografia abdominal, que consta;
Hígado : con contornos regulares, tamaño normal, ECO genicidad normal, ECO
estructural homogéneas. Vena porta e super hepática : conservados. Via biliar: intra hepática(dilatada) ,extra hepática( dilatada). Colédoco : 12 mm. Vesícula Biliar : visible, com tamano distendida, pared engrosada 7 mm, a nível infundibiliar,contenido litiasico, con cantidades multiples.
DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS:
1- Pancreatitis Aguda: Dolor abdominal que se irradia en forma de cinturón en la espalda. Trastornos digestivos (náuseas, vómitos). Dolor a la palpación en epigástrico y hipocondrio, signo de Grey- Turner. Hepatomegalia. Pérdida de peso (asociada a una digestión deficiente). Diarrea con presencia de grasa y heces con color arcilla. Fiebre y sudoración. Llenura abdominal por gases. Leve coloración amarillenta de la piel y la esclerótica de los ojos (icterícia). Erupción o ulcera (lesión) cutánea. Algunos casos pueden tener derrame pleural. Es un proceso inflamatorio del páncreas caracterizado por la necrosis de la glándula por auto digestión ante la activación de sus profermentos, con atrapamiento y descarrilamiento enzimático. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edematización de la glándula, y además puede producir extravasación de fluido intravascular rico en proteínas al peritoneo. Las alteraciones iniciales intracelulares es el bloqueo en la secreción enzimática que favorece la colocalización de las proenzimas digestivas con las hidrolasas lisosomales y la activación de aquellas, lo que determina finalmente la destrucción celular. La magnitud del daño pancreático determina la severidad de la enfermedad y también la inducción de las respuestas inflamatorias y endoteliales a nivel local y sistémico. En la Pancreatitis Aguda, el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es frecuente, y probablemente sea mediado por las enzimas pancreáticas y citocinas activadas y liberadas a la circulación desde el páncreas inflamado, no cual esa inflamación genera dolor abdominal en forma hemicituron. 2- Coletiasis: Dolor intenso y repentino en la parte superior derecha de su abdômen. Dolor intenso y repentino en el centro de su abdomen, justo debajo del esternón. Dolor de espalda entre los omoplatas. Dolor en el hombro derecho Indigestión, náuseas o vómitos. Ictericia. Coluria Acolia
. La Litiasis biliar se debe a una incapacidad para mantener determinados solutos( fundalmentamente colesterol y sales de calcio ) em estado soluble. La sobresaturacion de la bílis com bilirrubina no conjugada favorece la formacion de cálculos negros.
Tumores de las vias biliares. Síndrome de Alagille. Estrechamiento de la vía biliar (estenosis). -Mecanismos desconocido. (no encontre) 3- Abdômen agudo Apendicitis aguda: La inflamación del apéndice produce, con el tiempo, una obstrucción de la luz del órgano. Esa obstrucción conlleva una acumulación de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de la presión intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasión bacteriana de la pared del apéndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de inmediato. Colecistitis aguda: La colecistitis aguda puede ser litiásica, cuando se genera por la impactación de un cálculo en algún sitio del sistema de drenaje de bilis (conducto cístico, y conducto hepato-coledoco); y alitiásica cuando la anatomopatología no se acompaña de cálculo. Cetoacidosis diabética : el hígado realiza lipólisis y proteólisis en respuesta a la falta de sustrato para la respiración aeróbica. El alcoholismo prolongado también puede producir cetoacidosis DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: 1- Pancreatitis Aguda:
- Intra abdominales
- Colangitis
- Isquemia / Infarto mesentérico
- Obstrucción Intestinal
- Perforación de una víscera hueca
- Apendicitis
- Diverticulitis
- Rotura de quiste ovárico
- Embarazo ectópico
- Extra abdominales
- IAM
- Neumonía con derrame
- Saturnismo
- Púrpura de Henoch-Schonlein 2- Coletitiasis: PATOLOGÍA TUMORAL Tumor benigno de vía biliar Quiste de colédoco Quiste pancreático Cáncer de cabeza de páncreas Cáncer de vesícula o vía biliar Carcinoma de la ampolla de Váter 3- Abdômen agudo: Apendicitis aguda. Colecistitis aguda Úlcera péptica aguda o complicada. Enfermedad diverticular complicada. Isquemia intestinal aguda por trombosis mesentérica. Obstrucción intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos extraños, etc. Hernia estrangulada. Traumatismo abdominal complicado, incluyendo traumatismo renal y traumatismo de vejiga. PLAN DIAGNOSTICO( La impresión clínica debe complementarse con exámenes de laboratorio y estudios de imagenología) 1- Pancreatitis Aguda:
Es más sensible que la TAC en identificar la enfermedad litiásica y es usada en la evaluación inicial de pacientes con pancreatitis aguda Tomografia Axial Computarizada (TAC) La TAC es el mejor texto no invasivo que determina los cambios morfológicos en la pancreatitis aguda. Estos cambios incluyen ensanchamiento y una imagen no homogenea del páncreas. Cambios en la región peripancreática sugestiva de inflamación y acumulación de líquidos. La TAC mejor estúdio para objetivar necrosis pancreticas. La inyección rápida de bolos de contraste durante la T.C. (llamada T.C. dinámica) puede establecer la integridad de la microcirculación en el pâncreas. 2- Coletiasis: Ecografia: Es la exploración radiológica más utilizada de forma preoperatoria para diagnosticar una litiasis biliar: permite valorar la vesícula, el grosor de su pared, su contenido y las vías biliares intra y extrahepática. Es una exploración no invasiva, rápida, barata, fácil de realizar e inocua para el paciente, pues evita la irradiación y los medios de contraste. Por este motivo, debe ser la primera exploración complementaria a realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis. La ecografía tiene una fiabilidad del 95% en el estudio de la colelitiasis. Análisis de Sangre: Los tests de función hepática pueden ser anormales en presencia de coledocolitiasis, por lo que debe realizarse una analítica de forma rutinaria ante cualquier paciente con colelitiasis. La existencia de obstrucción al flujo biliar se refleja en forma de elevación de las denominadas enzimas de colestasis: gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y con menor frecuencia de la bilirrubina. En casos de colestasis prolongada o colangitis, el daño celular hepático determina una elevación asociada de las transaminasas (AST y ALT). Tomografia Axial Computarizada (TAC) Permite identificar la dilatación de la Vía Biliar Principal (VBP) en el 90% de los casos. Su principal indicación es el estudio y diagnóstico diferencial de la
ictericia obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza pancreática y de la VBP distal, aunque también es útil en el estudio de la litiasis intrahepática. Las nuevas generaciones de TC helicoidales pueden mejorar el rendimiento de la exploración en el futuro, pero no se considera una prueba de elección en la detección primaria de la coledocolitiasis. Colangioresonancia
. Se trata de un método no invasivo que permite visualizar la vía biliar con una muy alta sensibilidad y especificidad por lo que sus características la convierten en una prueba ideal. Está limitada en los pacientes obesos y en los portadores de marcapasos, y su sensibilidad disminuye en el estudio de las litiasis de pequeño tamaño. Su elevado precio hace que su disponibilidad sea escasa, por lo que no puede ser considerada actualmente como una técnica de primera elección. Ecoendoscopia Consiste en la aplicación de sondas de ecografía de alta frecuencia en el duodeno con la ayuda de un endoscopio, lo que permite evaluar con gran precisión posibles lesiones en la ampolla de Vater, páncreas ycolédoco distal. Colangiografia intravenosa Se trata de un método sencillo y barato que permite la exploración radiológica de la vía biliar utilizando contrastes intravenosos. No obstante, esta exploración no consigue opacificar el árbol biliar en el 3-10% de los casos y presenta un porcentaje de falsos negativos relativamente importante. A pesar de que los nuevos contrastes han disminuido la incidencia de reacciones adversas, las limitaciones de la técnica (el contraste no se excreta en aquellos pacientes con obstrucción biliar) y la falta de resultados contrastados hacen que no se emplee de forma rutinaria. 3- Abdômen agudo 1- Bioquímica
