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ISSN 0255-
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Vol. 10 No. 4, 1~_
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Sobre el concepto de salud-enfermedad.
Descripción y explicación (^) de la situación de salud
En los últimos 10 años se ha reavivado la controversia, en algunos círculos (^) latinoamericanos, en torno al con- cepto (^) de salud y enfermedad. A ello han contribuido, según nuestro parecer, tres hechos (^) fundamentales:
a. A partir de la Asamblea Mundial de la Salud de 1977 (Resolución WHA 30,43) '`, en la cual los representantes de los Gobiernos Miembros acordaron que "la principal meta social de los gobiernos y de la OMS debería ser alcanzar para todos (^) los ciudadanos del mundo, para el año 2000, un nivel (^) de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva" (SPT 2000); y de la declaración posterior de Alma Ata (1978) donde se enfa- tizó, con el compromiso de los gobiernos de casi todos los paises del (^) mundo, que la Atención Primaria era el camino para alcanzar estos objetivos, (^) como parte de un de- sarrollo general con espíritu de justicia social (2>; en 1980 los gobiernos de América acordaron en el XXVll Con- sejo Directivo de la OPS las Estrategias y Objetivos Regionales"), estableciéndose metas precisas en términos de mortalidad general y expectativa de vida al nacer, asi como de cobertura total de inmunizaciones, agua pota- ble, disposición de excretas y de servicios (^) de atención médica, para todo grupo de población. En esta última
EN ESTE NUMERO...
· (^) Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripción y explicación de la situación de salud · La (^) peste en las Américas 1985- · Grupo de trabajo (^) sobre definición de casos de SIDA
oportunidad se aprobó también que Atención Primaria debía ser concebida como una estrategia de transforma- ción del (^) modelo asistencial en función de los criterios de eficiencia, eficacia y (^) equidad y como el conjunto de accio- nes "intersectoriales" (^) orientadas a la transformación de las condiciones de vida, sobre todo de los (^) grupos de población "postergados". Este conjunto de definiciones y compromisos univer- salmente aceptados como valoración normativa (^) han planteado, al conjunto (^) de los trabajadores de salud, las limitaciones de los fundamentos (^) te6rico-metodológicos tradicionalmente utilizados y han abierto espacios (^) a la necesidad de nuevos desarrollos que permitan asumir la problemática de salud-enfermedad como expresión de las condiciones (^) de vida de diferentes grupos de pobla- ción, y comprender las articulaciones (^) entre estas y los procesos sociales más generales >,>. b. La crisis económica y la deuda externa de los países latinoamericanos han traído, como una de sus (^) conse- cuencias, un deterioro de las condiciones de vida de la mayoria de los grupos de población y, al mismo tiempo, una tendencia a la reducción sustancial del gasto per cápita en salud y en (^) proyectos sociales por parte del sector oficial `'; con el consiguiente traslado (^) progresivo,
· Primer encuentro chileno de epidemiologia · Becas para investigaciones en enfermedades tropicales · Enfermedades (^) sujetas al Reglamento Sanitario Internacional
·al presupuesto familiar;, de los costos de los servicios y programas de salud. En este contexto se ha hecho cada vez más evidente que las metas de SPT 2000 y los objetivos de las estrategias de APS serán difícilmente alcanzables para la mayoría de la población, en la mayoría de nuestros países, a menos que ocurran cambios sustanciales en las políticas sociales generales; acumulándose así una DEU DA SANITARIA creciente que pesa, sobre la población y los gobernantes, como costo social del servicio de la deuda financiera . Todo ello ha contribuido a debilitar el^ poder^ legitimador del modelo asistencial, forzando en los^ estamentos^ técni- cos la necesidad de propuestas de reestructuración^ y cambio en las políticas de salud. c. En los marcos señalados, ha tomado fuerza el cuestio- namiento de la "planificación normativa" en salud, la cual ha quedado reducida a simples dimensiones for- males en muchos de los Ministerios de Salud e Institucio- nes de Seguridad Social; y se han abierto espacios para los desarrollos del "pensamiento estratégico en salud""' y de la "planificación estratégica y situacional"1', antes restringidas a espacios académicos o de oposición polí- tica, como herramientas que prometen ser más útiles para la gestión cotidiana de instituciones y programas, en situaciones de poder compartido y de escasez de recursos de poder. Estos "nuevos" desarrollos de la planificación y gestión exigen conceptualizaciones sobre los fenómenos de salud más integrales y con mayor potencia explicativa.
La epidemiología tiene como objeto de-estudio los problemas de salud-enfermedad a nivel colectivo, de agrupaciones de población, a nivel de grupos sociales. Lo colectivo, grupal, social, no es la mera sumatoria de procesos individuales, pero al mismo tiempo tiene su expresión no sólo a nivel de grupos sino también a nivel de individuos. Las concepciones tradicionales de salud y enfermedad han tenido que abrir espacio para la confrontación con desarrollos conceptuales y metodológicos más integrales, con mayor capacidad de aprehender la complejidad real de los procesos determinantes, de superar la visión simple y unilateral, de^ describir^ y^ explicar^ las^ relaciones^ entre^ los procesos más generales de la sociedad con la salud de los individuos y grupos sociales. Al mismo tiempo esto representa el reto de demostrar que estos desarrollos realmente tienen mayor potencialidad para movilizar recursos de poder en función de obtener cambios favora- bles en las condiciones de vida y perfiles de salud de diferentes grupos^ de^ población^ y^ para articularse^ con^ los desarrollos del pensamiento estratégico en salud y de la planificación estratégica que permitirían mayor eficien- cia y eficacia de las acciones de salud.
La "situación de salud" La descripción y explicación de la situación de salud- enfermedad no son independientes de quién y desde cual
posición describe y explica ''. De esta manera toda des- cripción y explicación son las de un actor en una deter- minada situación. Esto constituye un aspecto central para comprender por qué determinadas concepciones predominan y cómo se modifican. Si bien la forma como se perciben los fenómenos tiene una potencia moviliza- dora de fuerzas sociales; son las fuerzas sociales, los actores, quienes las desarrollan y promueven en función de la eficacia social de las mismas con relación a sus propósitos, sean estos proyectos sociales o técnico- científicos. La confrontación de conceptos, teorías, métodos y técnicas, es así uno de los ámbitos de conflictos y consensos entre actores sociales. El predominio de una forma de pensamiento no es sólo función de su mayor capacidad explicativa en abstracto, sino de su mayor capacidad explicativa desde el punto de vista de quienes tienen el poder de hacer predominar sus proyectos. Sin embargo, dado el carácter heterogéneo de nuestras socie- dades, sobre todo en circunstancias de poder compar- tido, la HEGEMONIA de dichas ideas es también fun- ción de su potencialidad de dar respuesta a los fenómenos desde el punto de vista de otros actores sociales, y de "demostrar" superioridad en el plano tecnológico frente a otras formas de pensamiento `»>. La legitimación de un cuerpo de pensamiento exige así por un lado la acumula- ción de poder y por el otro su desarrollo no sólo metodoló- gico sino tecnológico; es decir debe tener capacidad de asumir todo el desarrollo científico-técnico previo, rede- finirlo y superarlo a un nivel mayor de eficiencia y^ efica- cia. Ocupar espacios, acumular poder, con un pensa- miento sobre salud-enfermedad más avanzado, supone por lo tanto no sólo la coherencia y fortaleza teórica^ de dicho pensamiento, sino una capacidad técnica superior a la del pensamiento que se aspira superar, una mayor capacidad de dar respuesta a los problemas de salud de todos los grupos sociales; no sólo aquellos que nosotros percibimos como relevantes, sino además aquellos que son percibidos como relevantes por otros actores socia- les, sobre todo por aquellos cuyo concurso de poder es necesario para el desarrollo de los proyectos, generales y de salud, que valoramos positivamente. Una situación de salud-enfermedad, desde el punto de vista de un actor social, contiene:
a. Una selección de problemas, fenómenos que afectan a grupos de población seleccionados. b. Una enumeración^ de^ hechos,^ que^ en^ su^ contenido^ y forma son asumidos como relevantes (suficientes y nece- sarios) para describir los problemas seleccionados. c. Una explicación, es decir la identificación y percepción del complejo de relaciones entre los múltiples procesos, en diferentes planos y espacios, que producen los problemas.
La "situación de salud" de un determinado grupo de población es así un conjunto de "problemas" de salud,
rentes grupos de población, y su capacidad tecnológica. Además de las desarrolladas en el espacio singular, incor- porará todo el arsenal que posibilita la modificación de dichas condiciones objetivas de existencia. Comentario similar podemos hacer con respecto a problemas defini- dos en el espacio general, donde se amplía la potencia explicativa y de transformación. Muchas veces un pro- blema definido en el espacio singular, deja de ser rele- vante cuando se lo define en el espacio particular o gene- ral. Pensemos por ejemplo que para un determinado actor constituye un problema relevante el acceso de la población a raciones de complementación nutricional para modificar la frecuencia de la desnutrición; si el actor tiene posibilidades de redefinir el problema desnutrición en términos de mejoramiento de las condiciones objetivas de existencia y calidad de vida de los grupos de población que presentan la desnutrición como problema, dejará de ser relevante el acceso a alimentación complementaria o tendrá un carácter transitorio, de emergencia. Sin embargo, es importante destacar que mientras más amplio es el espacio de definición y^ explicación^ de^ los problemas, mayor es la necesidad de^ recursos^ de^ poder (técnicos, administrativos y^ políticos)^ para^ actuar. Por otra parte, es importante destacar que los^ espacios señalados no son excluyentes; por el contrario debemos asumirlos como incluyentes o recursivos. El espacio de lo general incluye el de lo particular y este el de lo singular. De allí que todo'actor en salud está llamado por los hechos a dar respuestas en lo singular aún cuando tenga capacidad de identificar y explicar problemas a nivel general. Los procesos correspondientes a espacios superiores tienen una relación de "determinación" sobre los proce- sos que corresponden a espacios de menor jerarquía. Esta relación no debe ser asumida como "causal", sino como la capacidad de delimitar el "espacio de variedadposible" de los procesos y^ fenómenos^ (véase^ diagrama^ 2).^ La situación "A" delimita las^ variaciones^ posibles^ de^ "B"^ y excluye la posibilidad de "C". Dentro de ese espacio de variedad posible operan los procesos de determinación correspondientes al nivel "B" y las leyes del azar. Sin embargo, la forma como se desarrollan los hechos en un determinado nivel, se traduce en organización, acumulaciones biológicas y sociales, que afectan los niveles superiores de determinación. Así, por ejemplo, los perfiles de salud-enfermedad de un determinado grupo de población, están determinados por los procesos de reproducción social de sus condiciones objetivas de exis- tencia (nivel particular), los cuales están determinados por los procesos que rigen la reproducción general de esa sociedad y que establecen la forma particular de^ inserción de dicho grupo en tales procesos generales. Sin embargo, y precisamente porque la reproducción de las relaciones generales de la sociedad supone la reproducción de los diferentes grupos que la componen, cualquier^ modifica-
Diagrama 2. Dinámica de los procesos.
Espacio general de A
Espacio de variec posible de B
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1 (^1) I
I
1
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ción a nivel de las condiciones objetivas de existencia de un grupo, se expresará de una u otra forma en los proce- sos generales de reproducción ':'. Es decir que entre los procesos de niveles superiores e inferiores hay una rela- ción de "determinación", y en el sentido contrario hay una relación de "condicionamiento" (véase diagramas I y 2). Al interior de cada espacio o nivel, existe también una dinámica de determinación y condicionamiento. Es decir una relación de determinación de las leyes y principios sobre las acumulaciones (formas organizativas) y de estas sobre los flujos de hechos (fenómenos) que producen; y al mismo tiempo una relación de condicionamiento entre los flujos de hechos, los cuales producen acumulaciones biológicas y sociales y pueden forzar las^ "reglas^ del^ sis- tema" "(' Ante este complejo proceso de determinación con mucha frecuencia se asumen posiciones unilaterales, que enfatizan alguno de sus niveles y componentes, come- tiéndose vicios de reduccionismo, cuando problemas correspondientes a espacios superiores se^ definen^ o^ expli- can en espacios inferiores, o de mecanicismo, cuando problemas fácilmente definibles, explicables y modifica- bles en espacios inferiores se abordan^ sólo^ a^ niveles^ supe- riores. Obviamente que ello está relacionado no sólo^ o^ no tanto con limitaciones de conocimiento como con el punto de vista y los intereses del actor.
La descripción, explicación y acción transformadora en el espacio de lo singular
Este es el espacio de lo que podríamos llamar la "epidemiología de qué". Los "problemas" de salud- enfermedad en este espacio aparecen como variaciones
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entre individuos o atributos (^) individuales; y la forma ha- bitual de definición de los mismos es la frecuencia y gravedad de una patología o accidente en particular, entre personas con determinados atributos de tiempo, espacio o caracteres biológicos o sociales individuales. Las formas de organización, las acumulaciones que producen estos hechos suelen ser formas de vida y con- ductas individuales, que últimamente se han venido denominando "estilos de vida" "'', o la exposición indi- vidual a factores o procesos de riesgo que en su expresión organizativa constituyen los llamados "grupos de (^) riesgo" `/5. Las leyes y principios más genéricos definidos por la epidemiología a este nivel son las leyes de variación de agentes, del huésped y de los riesgos, aun cuando se haya definido además un conjunto de otras leyes y principios más específicos para cada tipo de patología o problema ('/6. Desde nuestro punto de vista, este es el espacio donde se ubican la mayor parte de los desarrollos teórico- metodológicos y técnicos de la epidemiología para estu- diar epidemias, para evaluar factores de riesgo, para la vigilancia (^) epidemiológica de problemas específicos, y más recientemente (^) para la evaluación de tecnologías. Asumir los (^) problemas a este nivel es en definitiva reco- ger la forma (^) como los procesos sociales y biológicos de determinación y condicionamiento se articulan para producir las (^) manifestaciones singulares de los fenómenos de salud-enfermedad, (^) y no tan solo asumir la expresión biológica individual de los procesos sociales. Estas expre- siones singulares no son sólo expresiones biológicas, son expresiones singulares de procesos (^) biológicos y sociales. El tipo de acciones que se derivan de esta forma de definición y explicación de los problemas de salud- enfermedad, suelen tener el carácter de control de daños y riesgos específicos de un problema o grupo de ellos y por lo tanto la organización del modelo asistencial que de ellas deriva suele ser la de programas o servicios dirigidos a patologías específicas, muchas veces verticalistas y centralizadoras. El extenso arsenal metodológico y técnico disponible para el abordaje a este nivel tiene que ser dominado por quienes desean dar respuestas a los problemas de salud desde los servicios de salud o en condiciones de limitación de recursos de poder. La gestión a este nivel es básica no sólo para ganar legitimidad, sino además para evidenciar las limitaciones del mismo, la necesidad de redefinir los problemas en espacios superiores y de acumular poder para actuar en los mismos.
La definición, explicación y acción transformadora en el espacio de lo particular
Este es el espacio de lo que podríamos llamar la "epidemiología de quién". Los "problemas" aparecen definidos como variaciones de perfil de salud-enfermedad a nivel de grupos de población' 7 ' 8^ `). La explicación enfa- tiza en los procesos de reproducción social de las condi-
ciones objetivas de existencia (calidad de vida) de cada grupo, y en las leyes y principios que rigen las acumula- ciones, las formas como se organizan los diferentes "momentos" de dicho proceso. La existencia y reproducción de los hombres, sus con- diciones objetivas de existencia, comprenden como pri- mera condición indispensable la existencia como especie, la replicación y reproducción de los caracteres morfoló- gicos y funcionales de la especie humana. Para efectos de salud-enfermedad debemos destacar los procesos de ges- tación, crecimiento y desarrollo y su expresión en las capacidades genéticas y patrones de respuesta inmuno- lógica. De allí que un "momento" principal del proceso de reproducción social de las condiciones objetivas de existencia de individuos y grupo, es el momento de reproducción biológica. La existencia de los hombres y grupos sociales, al igual que en otros seres vivos, ocurre inmersa en múltiples sistemas ecológicos en los cuales interactúan con muchos otros grupos humanos y otras especies en determinadas condiciones naturales. Otro momento principal de la reproducción social de estas condiciones de existencia es así el momento de reproducción de las relaciones ecológicas. Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza están mediadas por la conciencia y las formas de conducta que de ella se derivan. Reproducir un grupo humano implica la reproducción de sus formas de perci- birse a sí mismo y al resto de los grupos de población, y de percibir el mundo social y natural ante el cual definen sus conductas (conciencia individual, de grupo, de nación, de clase, nivel y formas de conocimiento de los procesos naturales y sociales, etc.). El tercer momento principal a distinguir es el momento de reproducción de lasformas de conciencia y de conducta. Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza están basicamente mediadas por la capacidad de trabajar, de producir y distribuir bienes y servicios para satisfacer sus necesidades. Reproducir la existencia de un grupo de población requiere reproducir sus rela- ciones económicas, sus formas de inserción en el proceso productivo, en la distribución y consumo de bienes y servicios. El cuarto momento principal a identificar es por tanto el momento de reproducciónde las relaciones económicas. El proceso de reproducción social comprende así por lo menos cuatro momentos principales: el momento de reproducción de la procesos biológicos, el de las relacio- nes y procesos ecológicos, el de las formas de conciencia y de conducta, y el de las relaciones económicas" 9. Cada uno de estos procesos está regido por principios y leyes que las disciplinas científicas específicas se han encar- gado de desentrañar. Las diferentes disciplinas de la bio- logía, la ecología, las ciencias de la conciencia y conducta (psicología, antropología, educación, etc.) y las dife- rentes disciplinas económicas, nos aportan cada día ele-
utilización en salud (21.22.3J. Ello es indispensable además
por el hecho de que muchas decisiones impactan después de muchos años y mediadas por el impacto de muchos otros procesos. Referencias
"' Organización Mundial de la Salud. Resolución WHA 30,43. Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 1977. (2) Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma-Ata. 1978: Atención Primariade Salud. Ginebra: Serie salud para todos No. 1, 1978. "' Organización Panamericana de^ la^ Salud.^ Estrategias. Salud para todos en el año 2000. Washington, D.C.: Documento Oficial No. 173, 1980. 4"' Barrenechea, JJ., Castellanos, PL., Matus, C., Mendes, E., Medici, A. y Sonis, A. Esquema tentativo de análisis de las implicaciones conceptuales y metodológicas de A PSy SPT2000. Washington, D.C.: Organización Pana- mericana de la Salud, 1987. <5) Organización Panamericana^ de^ la^ Salud.^ Informe Anual del Director, 1984. Washington, D.C.: Docu- mento Oficial No.^ 201,^ 1985. ' Barrenechea,^ JJ^ y^ col.^ Opus^ cit.
- Testa, M.^ Estrategia,^ coherencia^ y^ poder^ en^ las^ pro- puestas de salud. Cuad Med^ Soc^ 38:3-24,^ 1986. <'X Matus, C. Estrategiayplan (3a ed) México, D.F.: Siglo XXI Editores, 1981. (9) a) Mitrov, 1. y^ Bonoma.^ Psychological^ assumption, experimentation and old world problems: A critique and alternative approach to evaluation. Evaluation Quarterly:(2)235-260, 1978. b) Mitrov, 1. y Killman. Methodologicalapproach^ to social sciences. San Francisco: Jossey-Buss, 1978. "<' Gramsci A. Notas sobre Maquiavelo. México, D.F.: Juan Pablo Editor, 1975. "" Hegel, G. Lógica. Madrid: Ed. Ricardo^ Aguilera,
"2) La noción de^ procesos^ de^ determinación,^ vinculada^ al pensamiento explicativo, no debe ser restringida al "pen- samiento causal" positivista, en el sentido de Hume ni de Stuart Mills. Tampoco debe ser confundido con nociones meramente probabilísticas como las de Suppes, ni^ neo- positivistas, estructuralistas^ y^ pragmáticas^ como^ las^ de Collingwood. Si bien no corresponde ahora una discu- sión sistemática del pensamiento causal en epidemio- logia, sí conviene destacar la relevancia que en el proceso práctico de conocimiento tienen las teorías que sobre^ el iene objeto tel actor conocedor, tal como ha sido resca- tado y^ enfatizado^ en^ el^ pensamiento^ de^ Popper,^ y^ des- tacar además,^ a^ diferencia^ de^ este^ último^ autor,^ la^ jerar- quizada y dinámica complejidad de los procesos de determinación, la relevancia que la forma como los dife- rentes actores sociales perciben los^ objetos^ de^ conoci- miento y transformación tiene para la praxis de dichos actores sociales, y el carácter socialmente determinado^ de estas formas^ de^ percepción.
Para una mayor discusión de los^ procesos^ de^ determi- nación en salud sugerimos: a) Castellanos, PL. La investigación epidemiológica. En: Usos y perspectivas de la^ epidemiología.^ Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, PNSP 84-47, 1984. b) Castellanos, PL. Las ciencias sociales en la investiga- ción en salud. En: Salud y sociedad. Memorias del Semi- nario Ciencias Sociales y Salud, Quito, 1983. Washing- ton, D.C.: Organización Panamericana de^ la^ Salud,
"(3 Sobre la relación entre flujos de hechos, acumulacio- nes y reglas conviene ver: Matus,^ C.^ Política^ y^ plan, Caracas: Publicaciones IVEPLAN, 1984.
(14) a) Gladunov, 1. y cols. An integrated program^ for^ the
prevention and control of non-communicable diseases. J Chronic Dis 26:419-426, 1983. b) Klos, DM. y Rosenstock, IM. Some lessons from the North Karelia projects. Am J^ Pub^ Health^ 72:53-54,
,5) a) Mac Mahon, B. y Pugh. Principiosy métodos de^ la
epidemiología (2a^ ed)^ México^ D.F.:^ La^ Prensa^ Médica Mexicana, 1975. b) Lilienfeld, A. Foundationsof epidemiology. Nueva York: Oxford University Press, 1976. ('1 Susser, M. Causal thinking in the health sciences. Nueva York: Oxford University Press, 1973. (17 Breilh, J.^ Epidemiología,^ economía, medicina^ y^ polí- tica. Quito: Ediciones Universidad Central, 1979. ,sXLaurell, AC. Work process and health process in Mexi- co. Int J Health Serv 9:543-568, 1979. "( Para una mayor discusión sobre reproducción social y salud conviene ver: Samaja, J. Lógica, biología y socio- logía médicas. Rev Centro Americana de^ Salud.^ Nos.^6 al 12, 1976-79. 2"'- Organización Panamericana de la Salud. Desarrollo de la políticageneral de^ cooperación^ técnica de^ la^ OPS^ en el cuadrienio^ 1987-90.^ Tema^ 5.^ Comité^ Ejecutivo^ del Consejo Directivo. Washington, D.C., abril 1987. (21 McKeown, T. La enfermedad desde la perspectiva del desarrollo humano.^ Foro^ Mundial^ de^ la^ Salud,^ 6(1):82- 88, 1985. '221Murtomaa, M. y Kankaanpaa, J. Scenarios approach in Finnish health strategy development.^ European^ Con- ference on^ Planning^ and Management^ for^ Health.^ sep- tiembre 1984.
(2)1 Brenner H. Estimating the effects oqf economic change
on national health and social^ well-being.^ A^ study^ pre- pared for the use of the^ Joint^ Economic^ Committee. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, junio 1984.
(Fuente: Dr.^ Pedro^ Luis^ Castellanos,^ presentado^ en^ el^ IV Congreso Latinoamericano y V Congreso Mundial^ de Medicina Social, Medellín, Colombia. julio 1987.)
