SEGOVIA
UNICÓDIGO
BERMUDEZ
No.
CARMEN
FH000000000000029238
PRIMER NOMBRE EDAD
HOSPITAL BÁSICO REVELO
GRAY
NÚMERO DE ARCHIVO
M
SEXO
D
RED PRIVADA
NÚMERO DE HISTORIA
CLÍNICA ÚNICA
CONDICIÓN EDAD
(MARCAR)
A
MARY
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN Y USUARIO / PACIENTE
SEGUNDO NOMBRE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
PRIMER APELLIDO
41
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
MH
SEGUNDO APELLIDO
1204678005 1
63862
X
TIPO B
TIPOLOGIA
19/7/83 0:00
FECHA
NACIMIENTO
096708703
No. TELÉFONO (CELULAR O CONVENCIONAL)
LOS RIOS
PROVINCIA CANTÓN
VALENCIA VALENCIA
PARROQUIA
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL
REFERENCIA DERIVACIÓN
1. Accesibilidad geográfica.
2. Falta de espacio físico.
3. Falta de equipamiento.
4. Equipos en mal estado.
5. Problemas de infraestructura.
6. Problemas de abastecimiento.
8. Inadecuada capacidad
9. Ausencia de la prestación en
la cartera de servicios
7. Insuficiencia de profesionales.
B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL QUE SE REFIERE - DERIVA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CLINICA REVELO GRAY
SERVICIO
EMERGENCIA
ESPECIALIDAD
GINECOLOGIA
PACIENTE GESTANTE DE ALTO RIESGO OBS TETRICO CON EMBARAZO ACTUAL DE 31..5 SEMANAS DE GESTACION X FUM ( 20/OCT/2024 ) A ACUDE A
CONSULTA G ENERAL POR REFERIR CEFALEA LEVE , ED EMA EN MIEMBR OS INFERIORES GRADO 2 , AL MOMENTO DE LLEGAR A EMERGENCIA PACIENTE
CON SIGNO S VITALES ALTERADOS T/A 155/92 SAT 95 % FC 101 FR 24 ESTADO DE CONCIENCIA ALERTA PROTEINURIA POSITIVA , POR EL CUAL SE INICIA
TRATAMIENTO CON NIF EDIPINO 10 MG CADA 20 MINUTOS Y TOMA DE MUESTRA DE E NZIMAS HEPATACA SIN VER MEJORIA EN PRESION ARTERIAL , POR EL
CUAL SE INICIA CON DI SIS DE IMPREGNACION CON SULFATO DE MAGNESIO ( 20 mL de sulfato de magnesio al 20 % (4 g) + 80 mL de solución isotónico, pasar a 300
ml/ hora en bomba de infusión . SE VALORA SIGNOS VITALES CADA 2 0 MINUTOS SIN VER VARIACION DE PRSION ARTERIAL , SE COLOCA SONDA VESICAL ,
GASTO URINARIO CONSERVAD O , SE INICIA CON DOSIS DE MANT ENIMIENTO CON SULFALTO DE MAGNESIO ( 50 mL de sulfato de magnesio al 20 % (10 g) + 450
mL de solución isotónica, pasar a 50 mL/hora en bomba de infusión). , SE REALIZA MONITO REO FETAL CARDIACO EVIDENCIANDO FCF 169 -159 -145 LATIDOS POR
MINUTO, ACTIVIDAD UTERINA NEGAT IVA , MOVIMIETOS FETALES PRESENTES , POR EL CUAL SE REFI ERE A CASA DE SALUD DE MAYOR COMPLEJIDAD PARA
VALORACION Y PRESERVACION DE BIENES TAR MATERNO FETAL .
C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
D. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
T/A 155/92 SAT 95 % FC 101 FR 24 ESTADO D E CONCIENCIA ALERTA PROTEINURIA POSITIVA
IMPREGNACION CON SULFATO DE MAGNESIO + DOSIS DE MANTENIMIENTO CON SULFATO DE MAGNESIO
ANEXOS RESULTADOS DE LABORATORIO .
E. DIAGNÓSTICO CIE PRE DEF
PREECLAMPSIA MODERADA O14.0 X1
SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RI ESGO Z35 X2
FIRMA SELLO
DIAZ
HORA
(hh:mm) PRIMER NOMBRE SEGUNDO APELLIDO
RODRIGUEZ
FECHA
(aaaa-mm-dd)
1756844187
PRIMER APELLIDO
17:16
NÚMERO DE DOCUMENTO
DE IDENTIFICACIÓN
DANIEL2025-05-30
F. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABL E
G. EVALUACIÓN DE LA REFERENCIA / DERIVACIÒN
REFERENCIA JUSTIFICADA XSI NO DERIVACIÓN JUSTIFICADA SI NO
CONTRAREFERENCIA REFERENCIA INVERSA
RED PRIVADA 1204678005
TIPOLOGIA
ESTABLECIMIENTO DE SALUDUNICÓDIGO NÚMERO DE ARCHIVO
A. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO QUE CONTRAREFIERE O REALIZA LA REFERENCIA INVERSA
63862
NÚMERO DE HISTORIA
CLÍNICA ÚNICA
TIPO B FH000000000000029238
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
HOSPITAL BÁSICO REVELO
GRAY
B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO AL CUAL SE CONTRAREFIERE O SE REALIZA REFERENCIA INVERSA
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD
CLINICA REVELO GRAY
DISTRITO FECHA (aaaa-mm-dd)
C. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
SNS-MSP / HCU-form.053 / 2021 REFERENCIA - DERIVACIÓN- CONTRAREFEREN CIA - REFERENCIA INVERSA (1)
