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CAPÍTULO 2.
3. LOS EXÁMENES AUXILIARES
Los exámenes auxiliares o complementarios proporcionan datos clínicos sobre las condiciones internas del paciente, condiciones que de otro modo son inobservables. En realidad, son parte del examen actual del paciente. Pero, a diferencia del examen externo, por medio de los procedimientos auxiliares podemos observar y conocer más directamente acerca del estado anatómico, metabólico y funcional de los órganos y tejidos. Dentro de los objetivos del examen neurológico, los exámenes auxiliares servirán para estudiar los aspectos más moleculares o elementales de la actividad nerviosa y psíquica. Como acabamos de decir, desde un punto de vista metodológico, esta clase de exámenes son del mismo nivel del examen actual –en el sentido de que ambos son exámenes actuales–, no traducen por lo tanto la historia del paciente, y solamente nos proporcionan datos clínicos respecto del estado del paciente en el momento o instante en que se hizo el examen. Por lo tanto, estos datos sólo pueden interpretarse en el contexto de la historia del enfermo.
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El neurólogo, como todo médico, debe tener siempre presentes los reales beneficios y los riesgos y costos de cada procedimiento, así como los criterios científicos y éticos que lo llevan a indicar o realizar un determinado examen en un determinado paciente. En efec- to, como hemos señalado en otro lugar (Ortiz, 1996), por principio, los procedimientos del examen clínico deben adecuarse a la índole del problema clínico, a las condiciones actuales del paciente. También hemos visto que dependen de la calidad de los recursos con que se cuenta, y sobre todo, de la experiencia personal, teórica y práctica, del médico que los indica y del que los ejecuta, todo lo cual impone límites muy estrictos a la facultad del médico para disidir y realizar un examen de este tipo. Si gran parte de los procedimientos del examen clínico actual se aplican según criterios que se adecúan a la naturaleza del problema clínico del paciente, es importante tener en cuenta que la prescripción de los exámenes auxiliares depende de razones o criterios aún más exigentes. Por ejemplo, se pueden emplear técnicas adicionales para examinar más exhaustivamente la motilidad, o añadir otras pruebas para estudiar la percepción visual aunque fuese sólo por curiosidad académica, y no estaremos añadiendo costos ni corriendo riesgos. Pero si un procedimiento auxiliar conlleva algún riesgo, sería de lo más irracional realizarlo cuando es innecesario. En otras palabras, debido a que muchos de los exámenes auxilia- res, a veces los más decisivos, conllevan riesgos para el paciente, o son de costo muy alto, la decisión de su realización debe basarse en criterios muy precisos, donde es fundamental la consideración de las relaciones riesgo/beneficio y costo/beneficio de cada procedimiento. Por estas razones, se justifica plenamente la separación de un tercer nivel de decisión, el nivel especializado, en el cual es más factible la prescripción y realización de los exámenes auxiliares de mayor riesgo y costo. Con relación a los exámenes auxiliares que se usan en los servi- cios médicos de segundo nivel y aún más respecto de los exámenes auxiliares más especializados y de tecnología más compleja del ter- cer nivel, hay que tener presente que no es sólo el tipo de instrumental
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ellos sabemos que sólo se añaden a los datos de la anamnesis, y en consecuencia, los datos de los exámenes auxiliares son tan clínicos como los obtenidos por medio del examen anamnésico y por la obser- vación externa del examen actual.
A) Á REAS DE EXAMEN
Las áreas susceptibles de observación instrumental o de laborato- rio en la atención de problemas clínicos de orden neurológico, son: Los procesos psíquicos de nivel subconsciente La actividad funcional global del cerebro Los procesos funcionales de las vías sensoriales y motoras periféricas Los procesos funcionales de la unión neuromuscular y el músculo La estructura anatómica del cerebro, la médula espinal, los nervios periféricos y el músculo El líquido cefalorraquídeo La estructura anatómica del cráneo y la columna vertebral
B ) PROCEDIMIENTOS DE EXAMEN
Como parte del estudio integral de un paciente, los exámenes auxiliares que se disponen o deben tenerse a disposición para la aten- ción neurológica en el segundo nivel de los servicios médicos, son los exámenes neuropsicológicos de tipo psicométrico, la electroencefalografía (EEG), la electromiografía (EMG) y la medición de la conducción nerviosa, la tomografía computarizada de cerebro (TCC), el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) y los estudios radiográficos simples de cráneo y de columna vertebral, Dentro de estos exámenes deben considerarse también los de tipo hematológico, los exámenes bioquímicos de sangre y otros líqui- dos tisulares, y los de la orina y otras excretas. Respecto de los exámenes de sangre y orina y otros llamados de rutina, es usual que cada servicio determine cuáles de ellos constituyen su propia “batería de exámenes”, para lo cual se tendrán en cuenta los datos disponi- bles sobre la epidemiología regional o del área que cubre la atención del servicio. Una batería de exámenes fijada de antemano, por lo general
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incluye: numeración y fórmula, concentración de hemoglobina, hematocrito, velocidad de sedimentación; niveles de glucosa, úrea y colesterol en sangre; examen simple de orina; radiografía de pulmo- nes. Otros exámenes se indican teniendo en cuenta la posible patogenia del problema clínico del paciente, como son los niveles de electrolitos, gases y lípidos en sangre, los tests del metabolismo he- pático, electrocardiografía y otros exámenes de función cardiaca, así como los exámenes bacteriológicos e inmunológicos.
EXÁMENES PSICOMÉTRICOS
Aunque los exámenes psicológicos que se aplican al estudio de pacientes con disturbios locales o difusos del cerebro se usan más como parte de los estudios especializados del tercer nivel, en el se- gundo nivel es de utilidad un estudio psicológico tradicional y la aplicación de una batería –por ejemplo la de Wechsler (WAIS)– y una que otra prueba cuantificable para medir niveles de ansiedad, depresión, memoria o habilidades lingüísticas. También sirven para el diagnóstico diferencial entre desórdenes disfuncionales y de tipo psiquiátrico. La descripción, indicaciones e interpretación de esas pruebas están fuera de los objetivos de este texto.
EL EXAMEN ELECTROENCEFALOGRÁFICO
El EEG es el registro de la actividad eléctrica generada por el cerebro, por medio de electrodos de registro que son adheridos a la superficie de la cabeza. El instrumento usado para tal fin es el electroencefalógrafo, que es un dispositivo electrónico que amplía dicha actividad bioeléctrica. Esta actividad se registra con tinta en un papel que se desplaza a velocidad constante. Los modernos instrumentos computarizados se adaptan mejor a los estudios de tercer nivel o especializado. La actividad eléctrica cerebral aparece registrada en la forma de líneas sinusoidales, es decir, secuencias de ondas que, por presen- tarse normalmente en forma continua, constituyen lo que se denomina un ritmo. Cada onda puede clasificarse según su frecuencia, forma, amplitud y localización, principalmente. Estas características de las
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diente. Esta estimulación puede ser unitaria, o en series de una frecuencia predeterminada.
VELOCIDAD DE CONDUCCIÓN NERVIOSA
Se puede medir el tiempo que demora la propagación de un impul- so nervioso generado por estimulación eléctrica directa de un nervio periférico, motor o sensitivo, en un punto accesible. Con este dato y conociendo la distancia que media entre el punto de estimulación y el punto de registro de dicho potencial, se calcula la velocidad de conducción a lo largo del nervio estudiado. Para los nervios sensitivos es preferible registrar el potencial antidrómico, con lo cual se facilita la medida de la latencia desde el área de la piel estimulada y el punto de registro sobre el nervio. Entonces, no sólo se puede calcular la velocidad de conducción nerviosa (en metros por segundo), sino que se puede medir la latencia o demora de conducción del impulso de un punto a otro (en milisegundos). La determinación de la velocidad de conducción nerviosa es útil para diferenciar las formas axonales de neuropatía de las causadas por afección de la mielina, y para determinar la presencia, la ubicación y el grado de una lesión local de un tronco nervioso.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE CEREBRO
La TCC es uno de los procedimientos de diagnóstico más impor- tantes que se disponen en la práctica neurológica, aunque su aplica- ción puede verse limitada por sus costos. Su utilidad en la práctica clínica ya ha sido destacada ampliamente, pero ello de ningún modo justifica el abuso del procedimiento ante cualquier clase de problema neurológico. El examen tomográfico de cerebro ha reducido la necesidad de exámenes angiográficos y ha permitido excluir el exa- men neumoencefalográfico de la práctica médica. El uso de un medio de contraste yodado aumenta la posibilidad de detectar y precisar mejor la naturaleza patológica de una lesión, pero tiene el riesgo de anafilaxis que es común a estos compuestos, sobre todo en personas con historia anterior de alergia. El riesgo puede disminuir usando un
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antihistamínico e.v. antes del examen, o prednisona de preferencia desde unas 24 horas antes. El examen tomográfico de cerebro está indicado en pacientes con historia de proceso expansivo, ataque cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico, demencia u otra forma de deterioro progresivo, crisis epilépticas –sobre todo focales en infantes o después de los 20 años de edad–; en la emergencia en pacientes en estado de confusión, estupor o coma, para confirmar o descartar la presencia de una lesión intracraneal. Otros procedimientos radiológicos de diagnóstico por imágenes, como cisternografía, mielografía y angiografía, y la tomografía por resonancia magnética serán descritos en otro lugar como exámenes especializados de tercer nivel.
EXAMEN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El LCR se obtiene por punción lumbar (PL). El examen tiene indi- caciones muy limitadas, pero es de primera importancia y de hecho es imprescindible ante problemas clínicos bien definidos. Cuando está indicado, se debe convencer al paciente o su familia acerca de la necesidad e importancia del examen; pero si se prevé que los resultados del examen no serán decisivos, es preferible llegar al diagnóstico por medio de otros procedimientos. El examen del LCR es imprescindible en todos los casos en que existe la posibilidad de meningitis o alguna otra forma de infección intracraneal o intraespinal. En pacientes con hipertensión endocraneana y/o deterioro de las capacidades psíquicas con tomografía computarizada de cerebro negativa para proceso expansivo, o con síndrome de compresión medular, el examen del LCR también es importante. En pacientes con posible hemorragia intracraneal, polineuritis, esclerosis múltiple, también se considera de relativa utilidad. La PL sirve no sólo para extraer LCR con fines de estudio de diag- nóstico, sino también para introducir una sustancia yodada para exámenes radiológicos de contraste, para administrar medicamentos por vía intratecal, para la anestesia epidural. Cuando la PL se realiza
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Después de extraído el LCR en un tubo de ensayo o un frasco de vidrio transparente, se deben hacer las observaciones siguientes: –Sus características físicas: se observan al trasluz su aspecto físico y color; –Sus componentes citológicos: se observan y tipifican al micros- copio las células que pudieran encontrarse, y se calcula el porcentaje de cada clase de células blancas presentes; –Su composición química: de rutina se determina la concentración de proteínas, glucosa, y la presencia cualitativa de globulinas, y –Sus características bacteriológicas e inmunológicas. En caso de infección meníngea, encefálica o medular, el examen bacteriológico comprende la búsqueda de bacterias y de hongos por tinción directa de Gram, Ziehl-Nielssen, tinta china, respectivamente, y por el cultivo respectivo para los gérmenes más comunes. En algunos casos son útiles la determinación de la enzima aminomonodeaminasa (ADA), de las reacciones inmunológicas usando técnicas tipo “ELISA” o “Western blot”, así como las de aglutinación, necesarias para el diagnóstico de infecciones por cisticercos, M. tuberculosis, T. pallidum , salmonellas, brucellas y algunos virus (VIH, principalmente). La técnica de Papanicolau puede ser útil: en el estudio de enfermedad neoplásica, sobre todo de meninges.
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO
La radiografía simple de cráneo es parte del examen neurológico integral de rutina. El examen radiológico de la cabeza tiene su mayor utilidad en el estudio de los pacientes que han tenido traumatismo craneal o craneoencefálico, de aquéllos con trastornos progresivos, por posible lesión expansiva, con alguna evidencia de hipertensión endocraneana o sin ella; de los que tienen alguna infección intracraneal, sobre todo meningitis o absceso; y de todo paciente con cefalea o vértigo de inicio reciente o de curso progresivo. Generalmente, la radiografía simple se toma en las incidencias de frente y de perfil, pero algunos casos requieren posiciones más adecuadas a la probable localización de la lesión, por ejemplo, la posición pósteroanterior de Caldwell para visualizar la hendidura –Ondas
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esfenoidal, la de Towne y la de Stenvers para visualizar la fosa posterior y los conductos auditivos internos.
RADIOGRAFÍA DE COLUMNA VERTEBRAL
Está indicada en los pacientes con alguna lesión traumática de la columna vertebral, de dolor vertebral, sobre todo agudo o progresivo, en caso de posible compresión medular o radicular, o en cualquier otra forma de lesión transversa de la médula. La radiografía de columna vertebral puede tomarse a distintos niveles según la probable localización de la lesión. Es preferible sugerir el foco más aproximado a la lesión radicular o medular. Las incidencias más usuales son de perfil y de frente; a veces se requieren en posición oblicua, izquierda o derecha, en flexión o en extensión de la zona examinada.
C) HALLAZGOS CLÍNICOS
En el segundo nivel de atención, los exámenes psicológicos pro- porcionan información sobre capacidades intelectuales (especialmen- te en casos de retardo mental y demencia), niveles de ansiedad o depresión, y pueden proporcionar datos para diferenciar las formas más definidas de amnesia, afasia, alexia y de los desórdenes perceptuales y el desempeño motor más frecuentes.
EL EEG NORMAL , SE CARACTERIZA POR LAS SIGUIENTES CLASES DE ONDAS :
–Ondas beta: Son de una frecuencia de más de 14 Hz. El ritmo beta se distribuye en toda la superficie craneal del adulto cuando está despierto y con los ojos abiertos, sobre todo en aquel con alto nivel de ansiedad. Predomina en la mitad anterior de la cabeza cuando el sujeto cierra los ojos. –Ondas alfa: Tienen una frecuencia de 8 a 13 Hz. El ritmo alfa es característico del adulto. Se distribuye en la mitad posterior de la cabeza cuando el sujeto está despierto y reposando con los ojos cerrados (pero puede ser reemplazado por ritmo beta si el sujeto imagina visualmente).
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2 mV, respectivamente; su frecuencia aumenta conforme la contracción muscular se hace más intensa. –Patrón de interferencia: Durante la contracción máxima del músculo, se produce el llamado patrón de interferencia, como una serie de potenciales continuos de alto voltaje. En condiciones patoló- gicas este patrón puede estar ausente, o puede ser reemplazado por potenciales polifásicos, o por potenciales de acción gigantes. –Actividad anormal de reposo: Durante el reposo normalmente no hay actividad eléctrica registrable, pero en condiciones patológicas pueden aparecer potenciales de fasciculación, de fibrilación u ondas positivas. –Potenciales evocados: Durante la estimulación de un nervio motor, se registran potenciales evocados en el músculo correspondiente. Con el procedimiento de estimulación repetida se puede observar decremento de la amplitud de los potenciales evocados en caso de que hubiera fatiga muscular anormal. –La velocidad de conducción nerviosa motora normal varía de un nervio a otro. Para los nervios más comúnmente examinados, el límite inferior normal es igual o superior a los 50 m/s. para los nervios mediano y cubital; igual o superior a los 40 m/s. para el peroneo y el tibial, e igual o superior a los 37 m/s. para el sural. En condiciones patológicas, estos valores están disminuidos. –El potencial de acción sensitivo para el nervio mediano tiene una latencia igual o menor a 3,2 mseg y una amplitud mínima de 20 mV; para el nervio cubital, la latencia es de 3,0 mseg La latencia distal para el nervio mediano no debe ser mayor de 3,9 mseg y de 3,7 mseg para el nervio cubital. La latencia distal para el nervio peroneo es hasta 6,0 mseg, y para el nervio tibial hasta 5,5 mseg. En las afecciones de los nervios en que se interrumpe la conducción nerviosa distalmente, estas cifras se pueden encontrar aumentadas.
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forma, el tamaño y la simetría de las estructuras anatómicas del cerebro, principalmente corteza cerebral, centro oval, ganglios basales y tálamo, las cavidades ventriculares y el espacio subaracnoideo. Pueden estar alteradas la forma, la densidad y los límites de las sustancias gris y blanca del cerebro. Los ventrículos pueden mostrar desplazamientos, compresión o aumento de volumen. Pueden verse desplazadas la línea media, la hoz del cerebro, la glándula pineal. Las cisternas y los surcos de la convexidad pueden estar deformados, obliterados o ampliados en exceso. La tomografía computarizada de cerebro puede mostrar la presen- cia de lesiones cerebrales en algo más del 90% de los casos, y la naturaleza patológica de las mismas en un porcentaje algo menor. Puede mostrar lesiones neoplásicas, primarias y secundarias; vasculares como infarto, hemorragia, edema, a veces las malforma- ciones arteriovenosas o los aneurismas; también es importante en el diagnóstico de lesiones de tipo infeccioso, especialmente cisticerco- sis, absceso, granuloma, meningitis, encefalitis; demuestra con clari- dad la presencia de hidrocefalia, atrofia cerebral, malformaciones congénitas. Con el contraste se visualiza la parte proximal de los vasos intracraneales y si es que hay alteración de la permeabilidad capilar se incrementa la posibilidad de visualizar o hacer más nítida una imagen patológica. Si hay imagen de alguna lesión, se describirá su forma, tamaño, ubicación, extensión, sus límites, su efecto de masa y su densidad. Son imágenes hiperdensas respecto del tejido cerebral: calcificacio- nes (de cisticercos, por ejemplo), sangre extravasada, neoplasias, granulomas. Las imágenes hipodensas pueden corresponder a ede- ma, necrosis, quistes, algunos tumores o granulomas. Con el con- traste, algunas de estas imágenes pueden quedar sin modificación o acentuarse (se dice entonces que captan contraste): en parches (tu- mores malignos), en su parte central (granulomas), en forma homogé- nea (meningiomas) o no homogénea (infarto, contusión, malformación arteriovenosa), formando un anillo (absceso, quiste cisticercósico, al- gunos tumores metastásicos o primarios), o como delineación de los calota craneal; imágenes de proliferación ósea, de calcificaciones;
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desplazamiento de la calcificación pineal, opacidad de senos paranasales o de celdas mastoideas; ampliación o cierre precoz de las suturas (en niños). Los hallazgos más importantes en las radiografías de la columna vertebral son los signos de fractura o luxación, de destrucción (aplas- tamiento de cuerpos vertebrales), esclerosis, destrucción del disco intervertebral y otros cambios articulares, y las desviaciones del eje por acentuación de las curvaturas normales o la aparición de otras de tipo patológico.
