I. SOLICITO:
II. DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE LA SOLICITUD:
III. DERECHO DE TRÁMITE (opcional)
IV. DATOS DEL SOLICITANTE:
PERSONA NATURAL
DNI L.E. C.E. OTRO
N°
PERSONA JURÍDICA
Razón Social
N°
REPRESENTANTE LEGAL (ADJUNTAR DOCUMENTO QUE LO ACREDITE COMO TAL)
DNI L.E. C.E. OTRO
N°
V. DIRECCION:
TELÉFONO: CELULAR:
VI. FUNDAMENTACION DE LA SOLICITUD (PETITORIO - Indicar en forma clara lo que se solicita):
VII. ANEXOS (Relación de Documentos y Anexos que se adjunta):
OBSERVACIONES :
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
N° C O M P R O B A N T E D E P A G O
F E C H A D E P A G O
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Prolongación Calle Ancash S/N (ex cuartel Mariscal Nieto) - Teléfono 053-463514 - Pagina Web www.unam.edu.pe
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
LUGAR Y FECHA
FIRMA DEL USUARIO
DEPARTAMENTO
Autorizo se me notifique al
siguiente correo electrónico:
RUC
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
DOMICILIO : AV. /CALLE / JIRÓN / DPTO. / MZ. / LOTE / URB.
DISTRITO
PROVINCIA
FIRMA Y SELLO DE RECEPCIÓN
N° DE REGISTRO: _________________
FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (FUT)