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Fracturas del radio distal: importancia de una correcta
valoración mediante radiografía simple y TCMC para una
adecuada decisión terapéutica.
Tipo: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
Irene Vicente Zapata, Margarita Martínez Fernández, Almudena García Gerónimo, Lucía Hernández Sánchez, Carmen Botía González, Irene Cases Susarte
Objetivos Docentes
-Repasar la anatomía de las estructuras implicadas en la articulación de la muñeca. -Destacar la importancia de la edad, la estabilidad articular así como de otros parámetros estudiados para ayudar a la decisión del mejor tratamiento individualizado. -Ilustrar las distintas clasificaciones de las fracturas del extremo distal del radio (EDR) mediante ejemplos recogidos en nuestro centro tanto de radiología simple como de TCMC.
Revisión del tema
Las fracturas del radio distal siguen teniendo una prevalencia muy elevada en todos los grupos de edad, y aún así, todavía no se ha adoptado un sistema de clasificación aceptado de forma universal. De aquí deriva la necesidad de una descripción precisa y detallada de los hallazgos encontrados en las radiografías simples para establecer la indicación de la TCMC. Esto nos permitirá el uso de los distintos métodos de caracterización, tanto las diferentes clasificaciones de las que sí disponemos (clasificación de la AO, Frykman, Fernández, Melone y la clasificación universal de Cooney), como los conocidos epónimos, y determinar la presencia de factores predictores de inestabilidad que puedan hacer fracasar el tratamiento ortopédico. Esta información es relevante para el clínico a la hora de establecer un tratamiento quirúrgico.
- Anatomía de la muñeca
La muñeca es la articulación más compleja del cuerpo y constituye el lugar de traumatismo más común del sistema musculoesquelético. También se le llama articulación radiocarpiana, ya que el cúbito no forma parte directamente en su formación pues no desciende hasta el carpo, aunque es fundamental en otra articulación que también se ve alterada en las fracturas del extremo distal del radio (EDR). Por lo tanto, su buen funcionamiento depende de la integridad de varios huesos, articulaciones y tejidos blandos de soporte. Desarrollaremos los que tienen un relación directa con las fracturas del EDR.
- Anatomía ósea. ◦ Extremo distal del radio. EL radio distal tiene tres superficies articulares cóncavas: la cavidad sigmoidea en la cara interna se articula con la cabeza cubital formando una articulación trocoide y a su vez, la superficie inferior está dividida por una cresta ósea en dos carillas, la escafoidea que se articula con el escafoides y otra seminlunar para el semilunar. Más distal hay una apófisis vertical o estiloides radial, en cuya punta se inserta el ligamento lateral radial y en cuya base el tendón del supinador largo. EN la cara dorsal convexa hay múltiples surcos para los tendones extensores y el tubérculo de Lister, que limita por dentro con el tendón del extensor largo del pulgar y por fuera con los tendones de los radiales primero y segundo. ◦ Extremo distal de cúbito (EDC). La cabeza del cúbito se articula con la cavidad sigmoidea del radio y con el piramidal, aunque en realidad no llega a contactar con él, y por tanto no forma parte de la articulación radiocarpiana, porque quedan separados por el fibrocartílago triangular. La estiloides cubital, que se ve implicada con frecuencia en las fracturas del EDR, es una prolongación vertical posterointerna en cuyo vértice se inserta el ligamento lateral cubital. ◦ Huesos carpianos. Son ocho divididos funcionalmente en dos filas, una proximal formada de fuera adentro por escafoides, semilunar y piramidal, y una distal formada por trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El pisiforme es un sesamoideo incluido en el tendón del músculo cubital anterior y funcionalmente no pertenece a ninguna fila.Fig. 1
- Anatomía articular. ◦ Articulación radiocubital distal (ARCD). Está formada por la cavidad sigmoidea radial y la cabeza cubital. La inclinación inferocubital de 20o^ es de gran importancia en la rotación del antebrazo. La estabilidad depende de distintos ligamentos y músculos. ◦ Articulación radiocarpiana (ARC). Es el espacio entre el radio y la primera fila carpiana. Presenta forma de C en los planos coronal y sagital; la concavidad inferior es poco profunda en el coronal y más aguda en el sagital. La articulación radiocarpinana permite múltiples movimientos, incluyendo flexión, extensión, desviación radial y desviación cubital. ◦ Articulación mediocarpiana (AMC). Es el espacio entre las filas carpianas. ◦ Articulación pisipiramidal (APP). ◦ Articulación carpometacarpiana (ACMC). Formada por la fila distal carpiana y las bases de los metacarpianos. ◦ Articulaciones intermetacarpianas.Fig. 2
- Evaluación radiográfica estándar inicial
Aunque la TC y la RM aportan información que no se puede obtener mediante la radiología convencional, para evaluar inicialmente el extremo distal del radio y en conjunto la muñeca ha de realizarse siempre al menos una radiografía anteroposterior (AP) y lateral de muñeca, y si es preciso se harán comparativas con el lado sano. Es muy importante conocer que hay que medir distintos parámetros que sirven para cuantificar desplazamientos y predecir inestabilidad que se asocian a fracturas del EDR y que completan el estudio de la anatomía normal y por tanto el de un resultado patológico y su mejor tratamiento.
◦ Fracturas en torus. Son fracturas incompletas por impactación, debido a que el traumatismo es de intensidad suficiente para doblar la cortical pero no para producir una discontinuidad completa del hueso. Suelen ser metafisarias ya que la porosidad de este hueso es mayor. La fractura se ve como un abombamiento de la cortical, más fácil de ver en la proyección lateral. La combinación de una fractura en tallo verde y de una en torus se denomina fractura en tubo de plomo.Fig. 6 ◦ Fractura en tallo verde. Es una una fractura incompleta de la cortical de un hueso largo, a nivel de su diáfisis. Se presenta con mayor frecuencia en los niños durante una hiperflexión del hueso. Éste se fractura de un lado, a nivel del periostio pero permanece intacto del otro lado a causa de una cierta laxitud de hueso debido a la inmadurez ósea del paciente.Fig. 7 ◦ Deformación plástica o incurvación. Es una incurvación del hueso maleable sin fractura de la cortical asociada. ◦ Fracturas completas. Hay una disrupción completa de la cortical.Fig. 8 ◦ Epifisiolisis. Son fracturas que implican al cartílago en crecimiento y constituyen un tercio de las lesiones del esqueleto en los niños, siendo el sitio más frecuente la muñeca, donde suelen ser un tipo I o II de Salter y Harris, que es la clasificación que se utiliza.Fig. 9 Fig. 10
- Fracturas del EDR en adultos
De los 19-49 años son más frecuentes en hombres, y en > de 50 años en mujeres, ya que la osteoporosis que se produce tras la menopausia predispone a ellas. Los mecanismos suelen ser accidentes en actividades deportivas o de coche, y también caídas con la mano en extensión.
- Fracturas del EDR en ancianos
En este grupo de edad son más frecuentes en mujeres, por la misma razón que en el grupo anterior, el impacto de la osteoporosis. El mecanismo más común es la caída desde su altura con la mano extendida. Es importante reconocer el alto impacto que tienen las fracturas del EDR en ancianos, ya que alteran la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria y aumentan mucho la morbilidad debido al peor resultado tras el tratamiento. De hecho, su tratamiento es distinto del usado para los adultos jóvenes, ya que estudio recientes muestran que no hay un cambio significativo en la recuperación funcional en aquellos que se tratan quirúrgicamente frente a los que se tratan de una forma conservadora.
A diferencia de las fracturas del EDR en niños, en adultos y ancianos hay distintos sistemas de clasificación que veremos a continuación.
- Clasificación de las fracturas del EDR
Existen numerosos sistemas de clasificación de los cuales ninguno se considera universal. Un buen sistema de clasificación debe describir las fracturas (tipo y gravedad), tener un valor predictivo de la evolución y orientar hacia el tratamiento. Además, debería facilitar el entendimiento entre las personas que la usen, con el fin de unificar el diagnóstico y por tanto, el tratamiento. Los sistemas de clasificación más utilizados y que vamos a desarrollar son la clasificación de la AO, Frykman, Fernández, Melone y la clasificación universal de Cooney, y todos ellos analizan criterios que son indispensables para un diagnóstico correcto y que deberían describirse en el informe radiológico:
- Alteración de los criterios radiográficos anteriormente descritos en la valoración radiográfica inicial.
- Presencia de desplazamiento (fractura desplazada)
- Afectación de las articulaciones, tanto radiocubital distal como radiocarpiana (fractura articular).
- Presencia de conminución (fractura conminuta).
- Presencia de fracturas asociadas (como de la estiloides cubital) o lesiones de partes blandas.
Por tanto ninguna de estas clasificaciones es estándar, por lo tanto el uso de una y otra depende de la predilección particular o del centro, pero siempre describiendo los criterios anteriores. Además de éstas, se emplean los epónimos, que son muy utilizados en la práctica clínica a pesar de que no son totalmente precisos.
◦ Fractura de Colles o de Pouteau. Es la lesión traumática más frecuente del antebrazo distal. Suele ocurrir en una mujer anciana por una caída sobre la mano en dorsiflexión. Es una fractura transversa de la metáfisis radial que produce un desplazamiento dorsal y radial con angulación dorsal del fragmento distal, dejando una característica deformidad en dorso de tenedor. Se asocia hasta en un 60% a fracturas por arrancamiento de la estiloides cubital.Fig. 11 ◦ Fractura de Smith o Colles inverso. Son menos comunes que la de Colles y se producen por una caída o impacto directo sobre el dorso de la mano. Es similar a la de Colles pero como su nombre indica el desplazamiento y angulación de fragmentos se produce al contrario, hacia volar.Fig. 12 ◦ Fractura de Barton y fractura de Barton inversa o volar. Es una fractura del extremo distal del radio en la que el fragmento radial se dirige en dirección oblicua hasta la ARC, por lo tanto se trata siempre de una fractura intraarticular, lo que la distingue de la de Colles o Smith. El fragmento de la cortical dorsal o volar (Barton inversa o volar) se desplaza proximal y dorsalmente o volarmente, respectivamente. Se produce por un movimiento en dorsiflexión y pronación del antebrazo con la muñeca fija, mecanismo frecuente en los accidentes de moto.Fig. 13 ◦ Fractura de Hutchinson. Son fracturas oblicuas intraarticulares de la base de la estiloides radial que se extienden desde el margen radial hasta la ARC. Por su mecanismo de producción también se conocen como fractura del chófer, ya que se producen por una impactación del escafoides contra la estiloides radial, lo que ocurría al arrancar con manivela coches antiguos. ◦ Fractura de “die-punch”. Es una fractura con depresión intraarticular que afecta a la carilla semilunar del radio. Se produce por impactación del semilunar contra el radio. Es fundamental restablecer la superficie articular para evitar una artrosis postraumática, ya que si hay incongruencia articular o desplazamiento mayor de 2 mm se complica en el 90% de los casos. ◦ Fractura-luxación de Galeazzi. Es la asociación de una fractura de la diáfisis distal del radio con una luxación de la ARCD. La diáfisis distal del radio se desplaza en dirección dorsocubital con angulación dorsal de los fragmentos, mientras que el cúbito se luxa hacia dorsocubital.Fig. 14 Fig. 15
Clasifica de forma uniforme las fracturas del EDR para unificar su estudio y se basa en su grado de severidad. Se divide en:
◦ Grupo A. Extraarticulares puras, en las que no se afectan las superficies articulares del radio. ◦ Grupo B. Intraarticulares parciales, en las que hay una continuidad parcial mantenida entre la epífisis y parte de la metáfisis no fracturada.
Se basa en el grado de afectación del radio distal (excluyendo el cúbito) dividiendo el mismo en 4 fragmentos: eje radial (1), estiloides radial (2), fragmento volar medial (3)y fragmento dorsal medial (4). Enfatiza por lo tanto la afectación de la ARC. Se divide en 5 tipos, ya que se añadió a los 4 que existían un quinto que recoge las fracturas severas de alta energía conminutas:
◦ Tipo 1. Fracturas muy poco conminutas y estables tras una reducción cerrada. ◦ Tipo 2. Fracturas con desplazamiento significativo del complejo medial, conminución de la metáfisis e inestabilidad. Tiene 2 subtipos:
- Tipo 2a. Pueden o no tener fragmento “die-punch” y son reductibles por métodos cerrados.
- Tipo 2b. Tienen fragmento “die-punch” y no se pueden reducir por métodos cerrados.
◦ Tipo 3. Fracturas con desplazamiento e inestabilidad similar a la tipo 2 con la adición de un fragmento en punta del eje radial y que se proyecta dentro del compartimento flexor. ◦ Tipo 4. Fracturas con desplazamiento significativo tanto del fragmento volar como que muestran gran separación o rotación o ambas, y pueden extender la lesión hacia las partes blandas, incluyendo lesiones nerviosas. Se trata por tanto de fracturas con afectación grave de la superficie articular del radio. ◦ Tipo 5. Fracturas polifragmentadas conminutas complejas.Fig. 19
- Clasificación universal de Cooney
Se basa en la presencia de afectación articular, estabilidad y reductibilidad de la fractura y por lo tanto permite seleccionar el tratamiento más oportuno en cada caso. Se divide en 4 tipos con subtipos:
◦ Tipo I. Fracturas extraarticulares y no desplazadas. Se tratan con inmovilización con yeso. ◦ Tipo II. Fracturas extraarticulares desplazadas.
- IIa. Reductibles y estables. Se tratan con yeso.
- IIb. Reductibles pero inestables. Se tratan con agujas percutáneas.
- IIc. Irreductibles. Se tratan con reducción abierta y fijación interna (RAFI) o externa(RAFE).
◦ Tipo III. Fracturas intraarticulares no desplazadas. Se tratan con agujas percutáneas e inmovilización con yeso. ◦ Tipo IV. Fracturas intraarticulares desplazadas.
- IVa. Reductibles y estables. Se tratan con agujas percutáneas e inmovilización con yeso.
- IVb. Reductibles pero inestables. Se tratan con reducción cerrada, fijación externa y agujas percutáneas.
- IVc. Fracturas complejas. Tratamiento combinado con RAFI, fijación externa, agujas percutáneas e injerto óseo.Fig. 20 Fig. 21
- ¿Cuándo debemos completar el estudio con una TC?
Más allá de qué clasificación elijamos, la decisión final del tratamiento depende de si debemos completar el estudio con otra técnica diagnóstica de mayor sensibilidad, siendo de elección la TC en:
-Fracturas intraarticulares desplazadas. -Fracturas conminutas. Esto es así porque la TC aumenta la sensibilidad para medir el escalón articular, para detectar la conminución, número y dirección de los fragmentos y para determinar la afectación articular radiocarpiana y radiocubital. Además permite hacer reconstrucciones multiplanares y en 3D, que son de ayuda para ver el patrón de fractura pues muestran una gran resolución.Fig. 22 Fig. 23
- Criterios radiológicos de inestabilidad que hay que saber para la decisión del tratamiento
Estos criterios se basan en los parámetros radiológicos que habría que medir ante una valoración radiográfica inicial de la fractura, comentados anteriormente. La actitud terapéutica, entre otras cosas, depende de la mayor o menor inestabilidad de la fractura y por tanto es útil definir estos criterios, ya que las fracturas inestables tienen mayor tendencia al desplazamiento secundario y menor posibilidad de conseguir buenos resultados con un tratamiento conservador. Los criterios son los siguientes:
- Criterios de estabilidad de una fractura del EDR:
◦ Desviación dorsal o palmar < 5o ◦ Pérdida de la altura radial < 2mm ◦ No es conminuta o la conminución es mínima ◦ Escalón articular <1mm (me indica que es no desplazada)
- Criterios de inestabilidad de una fractura del EDR:
◦ Desviación dorsal o palmar > 20o ◦ Pérdida de la altura radial > 2mm ◦ Existe conminución del foco de fractura ◦ Escalón articular de 2 o más mm ◦ Se asocia a fractura de la epífisis distal del cúbito ◦ Si después de la reducción de la fractura se observa un defecto óseo entre los fragmentos ◦ Paciente > 60 años
- Tratamiento de las fracturas del EDR
El tratamiento de las fracturas del EDR es controvertido y, al igual que pasa con los sistemas de clasificación, no hay uno único y definitivo que se considere estándar ya que cada fractura y cada paciente requieren un análisis individualizado. Esto es así porque depende de múltiples factores: características de la fractura, criterios de inestabilidad, lesiones asociadas, edad y demandas funcionales del paciente y la experiencia de cirujano con las diferentes técnicas de tratamiento. Aún así, teniendo en cuenta que el objetivo del mejor tratamiento que se quiere dar es la reducción anatómica articular y la restauración de los ejes metafisoepifisarios distales del radio, la principal decisión que se ha de tomar ante una fractura del EDR es si requiere tratamiento conservador o quirúrgico. En términos generales:
- Fracturas estables (no desplazadas ya sean articulares o no y la gran mayoría de tipo Colles): tratamiento conservador mediante reducción cerrada y yeso de inmovilización.
- Fracturas inestables (el resto): tratamiento quirúrgico mediante fijación externa, fijación con agujas percutáneas, reducción abierta con fijación con placas y tornillos, injerto óseo o una combinación de estas técnicas.
Fig. 1: Rx AP y lateral de muñeca. Anatomía de muñeca normal.
Fig. 2: TC con reconstrucción 3D de muñeca. Anatomía de muñeca normal en paciente con fractura del 5º metacarpiano. En la reconstrucción 3D se aprecian las carillas articulares del radio: sigmoidea, escafoidea y semilunar. En la TC se muestran los huesos del carpo: 1-escafoides, 2-semilunar, 3-piramidal, 4-trapecio, 5-trapezoide, 6-grande y 7-ganchoso.
Fig. 4: A. Varianza cubital positiva; B. Varianza cubital normal; C. Ángulo radial.
Fig. 5: A. Ángulo dorsal o inclinación volar normal; B. Escalón articular >2 mm en fractura intraarticular incongruente.
Fig. 7: Fractura en tallo verde. Se observa una línea de fractura incompleta que afecta al margen anterior del EDR.
Fig. 8: Fractura transversa completa de la metáfisis (sin afectación de la fisis) y con desplazamiento dorsal (tipo Colles) del fragmento distal del EDR.
Fig. 10: Clasificación de las epifisiolisis del EDR.
Fig. 11: Fractura de Colles. Fractura transversa del EDR izquierdo con angulación dorsal del fragmento distal (flecha).
