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Sesión 16 enero de 2018 ICTERICIA Pilar Casasnovas Blanca Urdin R1 CS Las Fuentes Norte La ictericia consiste en una coloración amarillenta de la conjuntiva ocular, la piel y las mucosas, que aparece como consecuencia de la acumulación de bilirrubina. CIFRA DE BILIRRUBINA NORMAL Bilirrubina directa o conjugada Bilirrubina indirecta o no conjugada Hiperbilirrubinemia ICTERICIA 0.3-1 mg/dl 0.1-0.3mg/dl 0.2-0.8 mg/dl > 1.5 mg/dl > 2.5-3 m di CLASIFICACIÓN * Hiperbilirrubinemia indirecta o no conjugada con función hepática normal: — Por aumento de la producción de Bilirrubina: en hemolisis. — Por déficit en el transporte plasmático y la captación hepática. - Por alteraciones en la conjugación de la bilirrubina: * Ictericia fisiológica del recién nacido * Enfermedad de Gilbert: déficit parcial de la actividad de la elucuronosiltransferasa. Trastorno muy frecuente. CLASIFICACIÓN * Hiperbilirrubinemia mixta o directa con anomalías de la función hepática: — Elevación de transaminasas con perfil de daño hepatocelular: predominio en elevación de GOT/GPT. — Elevación de transaminasas con patrón de colestasis: predominio en elevación FA, BrD >50%, GPT/FA <2. e Colestasis intrahepática * Colestasis extrahepática ICTERICIA Aumento de bilirrubina. Elevacion elevacion de bilirrubina directa Elevacion de bilirrubina indirecta transaminasas Predominio enzimas de colestasis Predominio enzimas hepaticas Sd Dubin Johnson/ Rotor trast hemolitico sindrome de gilbert serologias viricas, Ecografia toxicos, alcohol, Abdominal pct... Via biliar normal: Dilatacion de via colestasis biliar: colestasis intrahepatica extrahepatica. coledocolitiasis, litiasis biliar, sospecha lesion pancreas... Drogas, CBP, CEP, biopsia hepatica.. DIAGNOSTICO * Anamnesis: — Duración de la ictericia y los sintomas asociados. — Forma aguda: * Anorexia + mialgias + ictericia > Hepatitis vírica. * Fiebre + dolor hipocondrio derecho + náuseas, vómitos + prurito +/- antecedentes de cirugía biliar > colangitis-colecistitis. — Forma progresiva: * Síndrome general + ictericia + no dolor > Neoplasia. DIAGNOSTICO * Exploración fisica: — En el abdomen: tamaño y consistencia del higado, bazo palpable, ascitis y el signo de Murphy. — Adenopatias. — Presencia de somnolencia o desorientación. — Estigmas de hepatopatía crónica como eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular, arañas vasculares. DIAGNOSTICO Pruebas de imagen — Ecografía Abdominal GO — TAC abdominal Lesiones de 5mm y en patología neoplásica: resecabilidad. — Colangioresonancia magnética Cálculos de hasta 1 mm, gold standard. — Ecoendoscopia - Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Procedimiento endoscópico y radiológico combinado. Permite realizar medidas terapéuticas ICTERICIA Aumento de bilirrubina. Elevacion transaminasas Elevacion de elevacion de bilirrubina indirecta bilirrubina directa Predominio enzimas de colestasis Predominio enzimas hepaticas Sd Dubin Johnson/ trast hemolitico sindrome de gilbert Rotor serologias viricas, Ecografia toxicos, alcohol, Abdominal pet... Via biliar normal: Dilatacion de via colestasis biliar: colestasis intrahepatica extrahepatica. coledocolitiasis, litiasis biliar, sospecha lesion pancreas... Drogas, CBP, CEP, biopsia hepatica.. Mujer, 77 años. No RAM. HTA, ACXFA, marcapasos. IQ; colecistectomía laparoscópica. Bisoprolol, Micardis, Omeprazol, Transilium, Xarelto. Dolor abdominal irradiado a espalda de 4 días de evolución. Nauseas y vómitos. Ictericia, febricula de 48horas. Buen estado general. Ictericia de piel y de conjuntivas. AC: rítmica sin soplos. AP: normoventilación en todos los campos. Abdomen: blando, depresible, leve dolor en hipocondrio derecho. Murphy negativo. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal. AS: - BQ: Hb 14, leuc 12400 N79%, BR total 15"38, directa 906, GOT 88, GPT 246, GGT 397, FA 197. - Hemograma: Sin alteraciones. - Hemostasia: Sin alteraciones. ECOGRAFIA ABDOMINAL: Higado de tamaño y ecoestructura normal. Porta permeable de calibre normal y flujo hepatópeto. Colecistectomizada. Vía biliar intrahepática y extrahepática dilatadas con colédoco de hasta 15 mm que se afila a nivel del área pancreático- duodenal, observándose a este mismo nivel, una posible adenopatía de 30 mm de diámetro. Estos hallazgos podrían ser compatibles con proceso neoplásico pancreático-duodenal por lo que se recomienda ampliar estudio con TC programada. No se observan imágenes compatibles con litiasis en vía biliar. Bazo de características normales. Aorta de calibre normal. Riñones de tamaño normal con buena diferenciación del parénquima y adecuado espesor cortical. Sin signos de ectasia ni litiasis de la vía excretora. No líquido libre intraperitoneal. Diagnóstico: Dilatación de la vía intrahepática y extrahepática, sin evidenciar clara causa obstructiva. Posible adenopatia de 30 mm en encrucijada pancreatico duodenal. Se recomienda valoracion con TAC, CPRE: Papila de aspecto normal. Se canula selectivamente la vía biliar. Colédoco dilatado con un defecto de replección redondeado sugestivo de coledocolitiasis. Se realiza una esfinterotomía y se intenta extraer el cálculo con el balón de Fogarty. El cálculo se impacta en el colédoco distal pero no sale. Se realizan varios pases con el dormia que estrae varios fragmentos litiásicos. Se amplía la esfinterotomía con dilatación con balón de 10-12 mm. Se pasa de nuevo el balón de Fogarty que extrae más fragmentos. Vuelvo a contrastar la vía biliar sin que se vea imagen de coledocolitiasis. El paciente desatura (PO2 74%) por lo que no prolongamos la exploración. Tras la extracción del tubo el paciente recupera la saturación normal en pocos segundos. En la RX final en decúbito supino la vía biliar prácticamente se ha vaciado de contraste y no se ve imagen de cálculo residual. Diagnóstico Endoscópico: Coledocolitiasis +Extracción del calculo fragmentado. | xa LITIASIS. | COLEDOCO- 2 BILIAR LITIASIS COLECISTITIS: COLANGITIS AGUDA 
