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PATOLOGIA CORTE 3
HEMATOLINFOIDE 1
● Desarrollo de células sanguíneas. ● Cuadro hemático. ● Anemias. ● Trastornos hemorrágicos
Desarrollo de células madre
✔ Mes 3: La célula madre hematopoyética migra hacia el hígado.
✔ Mes 4: Migra hacia la medula ósea.
✔ En el recién nacido a termino la medula ósea es la única fuente de producción de la serie hematopoyética. ✔ En los adultos la principal fuente son los huesos planos; vertebras, costillas, esternón, pelvis, cráneo, y epífisis de fémur y humero (huesos largos).
La célula madre hematopoyética hace que al mes 3 se instalen en el hígado las células hematopoyéticas para empezar la producción. Por tal motivo, el hígado pesa hasta el 10% de todo el peso corporal en la embriogénesis. En el mes 4 las células hematopoyéticas migran hacia la medula ósea, quitándole peso al hígado.
Cuando se necesita estudiar la medula ósea se hace biopsia en los huesos anteriormente mencionados. Hoy en día se hace sobretodo a nivel de la espina iliaca postero-superior.
La medula ósea necesita un microambiente muy equilibrado para poder producir las células. Dichas células son lábiles (es decir, permanentemente están en ciclo celular).
Hematopoyesis:
La hematopoyesis comienza con células madres pluripotenciales (que tienen la capacidad de originar cualquier tipo de célula). Esta célula madre origina dos grupos; células madre linfoides y células madre mieloides. Las células madre linfoides producen dos tipos de células; linfocitos T que maduran en el timo y linfocitos B que maduran en la medula ósea (la máxima maduración de los linfocitos B es la célula plasmática). Las células madre mieloides originan cuatro tipos de células que maduran en la medula ósea; granulocitos (que originan neutrófilos, eosinofilos, basófilos), monocitos (que originan macrófagos), megacariocitos (que originan plaquetas), eritrocitos.
Disco bicóncavo: Es la forma del eritrocito. Le sirve para atravesar los capilares, los sinusoides esplénicos, para poderse deformar. Además le sirve para llevar mas oxigeno dado que esta forma le proporciona mas área.
Eritropoyesis:
- Duran 90-120 días aproximadamente.
La eritropoyesis tiene lugar en la medula ósea, pero puede ser estimulada por; disminución de la cantidad de eritrocitos (hemorragias), hipoxia (cambios de altitud. Se estimula la eritropoyetina, que junto con el hierro estimulan a la medula ósea).
Los receptores de eritropoyetina están en las células eritroides. Esos receptores reciben la eritropoyetina y comienzan a producir eritrocitos.
Cuadro hemático: ● Hemoglobina (Hb): Proteína conjugada que sirve para el transporte de O2 (desde los pulmones hacia los tejidos) y CO2 (desde los tejidos hacia los pulmones). Cada gramo contiene 1,34 ml de O2. ● Hematocrito (HTO): Elemento forme de eritrocitos con relación al plasma. Mide el porcentaje de eritrocitos en la sangre (plasma); depende del numero de eritrocitos y su tamaño. Se expresa en %.
Visto de otra forma, la Hb multiplicada por 3 da aproximadamente el valor del HTO.
Las cifras de Hb y HTO dependen de las condiciones de la persona; altura sobre el nivel del mar, sexo, enfermedad, etc.
Relación Hb – HTO:
- A nivel del mar: Hombres: Hb: 14 – 16 g/dl. HTO: 42 – 50% Mujeres: Hb: 12 – 14 g/dl. HTO: 37 – 47%
- A 2.000 – 2.600 metros: Hombres: Hb: 15 – 17 g/dl. HTO: 45 – 53% Mujeres: Hb: 14 – 16 g/dl. HTO: 43 – 50%
El 99,5% del HTO corresponde a los eritrocitos.
Anemia se presenta cuando hay un HTO menor al 40%, y policitemia cuando el HTO es mayor al 50%. Esta ultima es relativa porque si la persona vive en una zona de mucha altura va a ser normal.
La policitemia puede ser un factor de riesgo para presentar hipertensión arterial y trombosis, debido a que aumenta la viscosidad de la sangre.
● Volumen corpuscular medio (VCM): Volumen medio de los eritrocitos, tamaño promedio de los eritrocitos. Resulta de dividir el HTO por el numero de eritrocitos en una zona (HTO/#eritrocitos).
- Normal: 80 – 100 ft
- Macrocitica: Mas de 100 ft
- Microcitica: Menos de 80 ft
Ft= 10 -15^ um^2 = 1 um^3
El VCM permite hacer la clasificación morfológica de las anemias, ya que dice si los eritrocitos están pequeños (microcitica), grandes (macrocitica) o normales (normocitica).
_* La anemia megaloblastica es macrocitica (ausencia de folato y B12).
- Un VCM normal que presente Hb y HTO bajo puede mostrar una anemia normocitica._
● Hemoglobina corpuscular media (HCM): Medida de masa de Hb contenida en un eritrocito, promedio de Hb contenida en un eritrocito. Resulta de dividir la Hb entre en el numero de eritrocitos de una zona (Hb/#eritrocitos).
- Normal: 26 – 32 picogramos
- Hipercromica: Mas de 32 pg
- Hipocromica: Menos de 26 pg
Pg= 10 -12^ g = 1 uug
* Por lo general los pacientes que presentan un VCM microcitico, presentan un HCM hipocromico; pudiendo mostrar una anemia microcitica hipocromica.
- Anemia ferropenica: Lengua despulida (pelada), mucositis atrófica (inflamación de las mucosas), queilitis angular (ángulo de los labios) y ulceras aftosas (superficiales y blanquecinas). Síntomas generales:
- Sueño, mareo.
- Palidez mucocutanea.
- Taquipnea.
- Acufenos (escuchar soniditos), fosfenos (ver lucecitas).
- Anorexia, cefalea.
- Lipotimia (desmayo sin perdida del conocimiento), sincope (desmayo con perdida del conocimiento).
- Somnolencia, astenia.
- Circulatorios: Disnea de esfuerzo, eretismo (sensación de escuchar el corazón), zumbido en la cabeza, soplos, cor-anémico (insuficiencia cardiaca de alto gasto, por la hipoxia tisular).
- En anemias hemolíticas: Hiperbilirrubinemia (aumento de la bilirrubina no conjugada porque se destruye el eritrocito antes de llegar al hígado), ictericia, cálculos biliares.
Hay que tener en cuenta que cada tipo de anemia presenta unos síntomas específicos.
Historia clínica:
- Edad: Deficiencia de hierro (no antes de los 6 meses, porque aun conserva el hierro de la mama). Periodo neonatal (perdidas, isoinmunizacion, anemia hemolítica congénita después de los 6 meses (tipos de Hb: A, A2, F Fetal que previene anemias hemolíticas antes de los 6 meses, infecciones congénitas). Mes 3 al 6 (trastorno de la Hb).
- Sexo: Trastornos ligados al cromosoma X (déficit de G6PD); solo da en hombres, la mujer es portadora.
- Raza: Hb S (drepanocitica) y C en raza negra, beta talasemia en blancos, alfa talasemia en negros y amarillos.
- Origen étnico: Talasemia (déficit de G6PD). En judíos, filipinos y griegos; poblaciones mediterráneas. _- Periodo neonatal.
- Dieta._
- Drogas: Hemolisis por daño oxidativo, anemia megaloblastica, aplasia medular.
- Infección: Aplasia medular, crisis aplasicas en pacientes con enfermedad hemolítica.
- Historia familiar: Anemia, ictericia, litiasis vesicular, esplenomegalia; anemia hemolítica. - Diarrea.
ALTERACIONES EN EL TAMAÑO DE LOS HEMATÍES (Anisocitosis)
Anisocitosis: Diferentes tamaños de los eritrocitos.
Microcitosis: Eritrocitos pequenos.
Macrocitosis: Eritrocitos grandes.
Megalocitosis: Eritrocitos demasiado grandes, indica lo mismo que la macrocitosis.
ALTERACIONES EN LA FORMA DE LOS HEMATÍES (Poiquilocitosis) Se dan cuando hay una gran actividad de la medula ósea para producir rápidamente eritrocitos, pero los eritrocitos no se forman bien.
Dianocitos: En forma de tiro al blanco. Se ven en anemias ferropenicas, eritropoyesis ineficaz. Drepanocitos: En forma de hoz.
Dacriocitos: En forma de lagrima.
Esquistocitos: Trauma mecánico; trombo, CID, purpura trombocitopenica, trasplante de válvulas cardiacas. Eliptocitos: En forma ovalada.
Manifestaciones clínicas:
- Generales: Astenia, anorexia, disnea de esfuerzo.
- Hay eritropoyesis aumentada compensatoria porque hay muchas destrucción de eritrocitos
- Hay acumulación de productos metabólicos, como la bilirrubina no conjugada; el paciente tendrá ictericia
- Hemólisis intravascular : dada por lesión mecánica, fijación del complemento, paludismo, déficit de glucosa-6-fosfato-DH. Cuando se da de esta manera, la Hb liberada del eritrocito, es cogida por la haptoglobina. El paciente tendrá hemoglobinemia, hemoglobinuria (a pesar de que el riñón intenta rescatar un poco de hemoglobina del túbulo), ictericia, hemosiderinuria (porque los túbulos intentan rescatar tanta hemoglobina que quedan llenos), disminución de haptoglobina y con un bazo normal
- En la hemólisis extravascular aumenta tamaño del bazo porque está aumentando la destrucción de eritrocitos en él, los glóbulos rojos son extraños o se deforman menos. No hay hemoglobinuria
****** En el hiper-esplenismo, el bazo está destruyendo muchas células sanguíneas INTRÍNSECAS
- Esferocitosis hereditaria
- Trastornos enzimáticos
- Anemias de células falciformes
- Talasemias
- Hemoglobinuria paroxística nocturna (adquirida): Alteración en unas proteínas que se fijan mal en el fosfatidil inositol y por ello, hay destrucción de glóbulos rojos en la noche porque hay una disminución del pH EXTRINSECAS
- Anemia hemolítica autoinmune
- Anemia hemolítica por traumatismo de glóbulos rojos
- Infecciones: paludismo
- Hipersplénico ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
- Hay defectos intrínsecos de la membrana del glóbulo rojo, lo que los hace menos deformables para pasar a través de los vasos más pequeños y más vulnerables a la fagocitosis
- La destrucción del eritrocito es extravascular
- Rara en nuestro medio
- En 15-30% los padres no están afectados
- Es una anemia moderadamente leve porque la destrucción de eritrocitos es lenta Síntomas
- Puede empezar en la infancia o en la edad adulta
- Típicos de la anemia hemolítica, ictericia, esplenomegalia, cálculos biliares
- Puede dar crisis aplásicas: parvovirus, no se forma nada.
- Puede dar crisis hemolíticas: por infecciones (mononucleosis infecciosa que ocasiona una disminución en su producción , Epstein Barr que aumenta la destrucción de eritrocitos)
- Diagnóstico: ✔ Aumento de la hemoglobina corpuscular media y la concentración de la misma
✔ Es microcítica e hipercrómica
✔ Se pide la prueba de la fragilidad osmótica (resistencia globular), en la que se pone en un medio hipotónico el eritrocito, en donde se destruye enseguida ya que la fragilidad osmótica está aumentada. Esta prueba también es positiva en la anemia de células falciformes ✔ La esplenectomía es muy beneficiosa porque se controla la destrucción de eritrocitos y el paciente tendrá una sobrevida muy aceptable ✔ No hay cura
ANEMIA POR DEFICIT DE GLUCOSA-6-FOSFATO-DH
- La G6PDH evita la oxidación de muchos procesos porque es una enzima que hace que el NADP pase
van a deformar; se deforman debido a que va a entrar calcio y saldrá agua y potasio del eritrocito, haciendo que éste se deshidrate.
- Cuando pierde 02, la HbS presenta agregación y polimerización, inicialmente reversible ● El eritrocito se deforma ● Hay salida de agua y potasio del eritrocito - La cantidad de HbS influye en el grado de deformidad, a mayor HbS, mayor deformidad - La HbF inhibe la polimerización de la HbS, por eso un feto ni ningún niño antes de las 6 meses tendrán anemia falciforme
- La deshidratación intracelular, que aumenta la concentración de la hemoglobina corpuscular media, lo cual favorece la deformidad
- Disminución del pH, que se debe la entrada de Calcio al eritrocito
- Duración de los glóbulos rojos en sitios de flujo lento ayuda a la lesión La falciformación puede ser reversible gracias a una oxigenación rápida, pero por varios episodios de hipoxia, los eritrocitos se van a deformar de manera permanente (irreversible) lo cual hará que entren en hemólisis y se genera la anemia. Si los eritrocitos del paciente presentan tiempos de tránsito prolongados (estasis vascular), van a generar una oclusión microvascular y también, por ese motivo, pueden formar trombos. Esto predispone a infartos pulmonares, trombosis vascular, esplenomegalia, zonas de infarto, en el bazo, que hacen que se formen múltiples cicatrices y hacen que el órgano vaya disminuyendo de tamaño hasta que se da una auto-esplenectomía. La auto-esplenectomía se da ya en pacientes de avanzada edad
Clínica
- Los pacientes presentan susceptibilidad a infecciones: por disfunción esplénica y auto-esplenectomía - Crisis oclusivas, arteriales más que todo (en extremidades), que son muy dolorosas, ulcerativas, obstructivas del SN, enfermedad CV, priapismos (erección continua y dolorosa) - Síndrome torácico agudo – ictus del SNC
- Crisis de secuestro, también son llamadas crisis hemolíticas. Se da en niños y pasa que llegan muchos eritrocitos al bazo y hay gran destrucción de eritrocitos que hace que el bazo se agrande. Esto puede dar un shock hipovolémico porque está llegando toda la sangre al bazo
- Crisis Aplásica: parvovirus Diagnóstico
- Normocítica y normocrómica
- Fragilidad osmótica aumentada
- Prueba de privación de 0 2 (metabisulfito): al paciente se le hace un extendido y se le pone un reactivo que genera hipoxia, lo cual va a aumentar la falciformación
- Diagnóstico prenatal analizando ADN fetal
Como los eritrocitos van a tener alteraciones, van a ser destruidos por fagocitosis en el bazo, por lo tanto, el paciente tendrá esplenomegalia. Como hay eritropoyesis ineficaz y anemia, el paciente necesitará, obligatoriamente, muchas trasfusiones. Las trasfusiones hacen que haya mayor cantidad de hierro y que el paciente absorba más hierro en el intestino (esto debido a que la hepsidina es una proteína que regula la absorción de hierro y, si no hay hepsidina, hay entrada libre de hierro; en esos pacientes el cuerpo pide eritrocitos porque tiene déficit y por eso, quita la hepsidina para que entre hierro) pero ese hierro absorbido no servirá de nada porque la hemoglobina estará alterada independientemente del hierro. Habrá una sobrecarga de hierro en hígado y corazón, que genera hemocromatosis. Las condiciones de hipoxia también generan activación de eritropoyesis que es ineficaz, que hace que se ensanche la medula ósea y hayan anomalías esqueléticas en los niños.
Talasemia mayor
- Grave, homocigótica, da manifestaciones a los 6 – 9 meses
- Sin trasfusiones es fatal
- Microcítica e hipocrómica
- Hepatoesplenomegalia por eritropoyesis compensatorio ineficaz que provoca hemocromatosis
Talasemia menor
- Mucho más común, heterocigótica
- Asintomáticos, presentan anemia leve o no presentan
- Microcítica hipocrómica
Talasemia intermedia: es grave pero no requiere de transfusiones periódicas de sangre. Puede ser homocigota o heterocigota.
Α TALASEMIA
- Portador asintomático: no produce nada; es asintomática y no hay anomalías en eritrocitos
- Rasgo de α talasemia: no produce nada; es asintomática, como la β talasemia menor
- Enfermedad de HbH, presenta sintomatología y es grave, como la β talasemia intermedia
- Hidrops fetal o eritroblastosis fetal = hipersensibilidad tipo II, presenta sintomatología y es letal si no se hacen transfusiones intrauterinas
Hidrops fetal
- Inmune - No inmune: α talasemia
HEMOGLOBINA PAROXÍSTICA NOCTURNA
- Anemia hemolítica por defecto adquirido de membrana - Anemia hemolítica con hemolisis intravascular, trombosis venosa y alteración de hematopoyesis (trombocitopenia, neutropenia) - Rara
ANEMIA INMUNOHEMOLITICA (AIH)
- Es extrínseca
- Hallazgos de anemias hemolíticas
- Prueba de Coombs positiva, es la que ayuda a hacer el diagnóstico
- A veces es forma de autoinmunidad
- Se puede dividir en: dependiendo del lugar de activación de los Ac; cuando son Acs friós, es porque se activan en extremidades, mientras que los Acs calientes, se activan en circulación central.
AIH por anticuerpos calientes
- Primaria: 50 – 75% más común
- Secundaria: ✔ Linfomas, leucemias
✔ Lupus eritematoso sistémico
✔ Fármacos: tipo penicilina, tipo quinidina, tipo metildopa pueden producir inmunidad o comportarse como antigénicos
AIH por anticuerpos fríos
- 15 – 30% de los casos de AIH (menos común)
- Se da por infecciones, como por micoplasmas, mononucleosis, CMV, VIH, influenza
- Anemia por opsonización
● Anti-factor intrínseco son 2,75%: ✔ Acs anti-factor intrínseco – vitamina B12 = tipo I
✔ Acs anti-factor intrínseco – receptor ileal = tipo II
- Falsos positivos: enfermedad de Graves, DM tipo 1
Déficit de ácido fólico De origen vegetal. Da polineuropatía, que es irreversible. La deficiencia es causada por:
- Disminución ingesta: dieta, alcoholismo, lactancia - Trastornos de absorción: mala absorción, enfermedades intestinal, drogas - Aumento de perdidas: hemodiálisis - Aumento de necesidades: embarazo, lactancia, cáncer.
**ANEMIA FERROPENICA Hierro: metal muy abundante en la corteza terrestre, escaso en el organismo. Hace competencia en los tejidos con diversos microorganismos.
✔ Hierro heme (Hb, mioglobina): se encuentra en proteína animal, como el hígado, pajarilla, bofe, etc. Se absorbe más fácil y favorece la absorción del hierro no heme ✔ Hierro no heme: es de absorción variable y dependiente
Hombres: 6 gr (necesidades 7 – 10 mg)
Mujeres: 2 gr (necesidades 10 – 20 mg)
70 – 80% en Hb
20% almacenado como ferritina en epielios o hemosiderina en hígado, medula ósea, bazo
Hepadina: inhibe la absorción de hierro y la liberación del mismo
El hierro se absorbe en el duodeno, y tiene unos receptores o partes que ayudan a que se absorba y se vaya por la transferrina. La hepcidina es quien controla la absorción del hierro, inhibiendo la ferroportina para que el hierro no pase hacia la sangre. El hierro se puede quedar en el intestino como ferritina o hemosiderina o puede irse a la medula ósea para ayudar a formar la Hb, también puede ir al hígado o permanecer en sangre.
