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Políticas de salud bucal en Colombia. Tendencias y puntos críticos para la
garantía del derecho a la salud*
Oral Health Policies in Colombia. Trends and Critical Issues for Ensuring the Right to Health Políticas de Saúde Bucal na Colômbia. Tendências e questões críticas para garantir o direito à saúde GABRIEL JAIME OTÁLVARO CASTRO Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. gjotalvaro@gmail.com; https://orcid.org/0000- 0001 - 5110 - 7738 SANDRA MILENA ZULUAGA SALAZAR Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. sazula7@yahoo.com; https://orcid.org/0000- 0001 - 9377 - 837X GONZALO JARAMILLO DELGADO Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. gonzalojd45@hotmail.com; https://orcid.org/0000- 0002 - 3863 - 1612 JAIRO HERNÁN TERNERA PULIDO
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, Bogotá, Colombia. jhternera@saludcapital.gov.co; https://orcid.org/0000- 0003 - 0569 - 6118 SEBASTIÁN SANDOVAL VALENCIA Facultad Nacional de Salud Pública y Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. sebastian.sandovalv@gmail.com; https://orcid.org/0000- 0002 - 7986 - 6725 *Artículo de investigación original Correspondencia: gjotalvaro@gmail.com; sazula7@yahoo.com; gonzalojd45@hotmail.com; jhternera@saludcapital.gov.co; sebastian.sandovalv@gmail.com doi: https://doi.org/10.11144/Javeriana.uo38-80.psbc Como citar: Otálvaro Castro GJ, Zuluaga Salazar SM, Jaramillo Delgado G, Ternera Pulido JH, Sandoval Valencia S. Políticas de salud bucal en Colombia. Tendencias y puntos críticos para la garantía del derecho a la salud. Univ Odontol. 2019 ene-jun; 38(80). https://doi.org/10.11144/Javeriana.uo38-80.psbc RESUMEN Antecedentes : En Colombia, la salud bucal se incorporó como contenido de la atención en el sistema de salud a partir de la Ley 100 de 1993. Este cambio modificó la forma liberal del ejercicio
ABSTRACT
Background : In Colombia, oral health was incorporated as content of care in the health system, starting with Law 100 of 1993. This change modified the liberal form of professional practice that prevailed since the origin of the dental profession in the country. Purpose : characterize and critically analyze oral health policies in Colombia in the period 1994-2017, with respect to universality, integrality and equity. Policy analysis : A descriptive review was carried out that included standards, technical documents, scientific and opinion articles. A historical hermeneutic approach and a critical reading were used to interpret the policies, classified in relation to individual attention, public health, and professional training and practice. Conclusions : The contents of dental care in the health system include a broad set of procedures and technologies; however, coverage of care is low, and investment is insufficient to guarantee universality. We identified policies related to preventive population measures, epidemiological surveillance, the development of population studies, the implementation of collective actions in everyday life environments and, more recently, the formulation of territorial public policies; however, these policies do not have a clear articulation with each other, and of these with the processes of individual attention. The policies related to the training and work practice of dentistry are market oriented, with a weak regulatory capacity of the State. The development of public policies in oral health is incipient and disarticulated. A greater boost to research in this field is necessary. Keywords
Colombia; health care reform; health care systems; health promotion; oral health public policy; right to health Thematic Fields dentistry; health public policy; oral health; public health ABSTRATO Antecedentes : Na Colômbia, a saúde bucal foi incorporada como conteúdo de cuidado no sistema de saúde, a partir da Lei 100 de 1993. Essa mudança modificou a forma liberal de prática profissional que prevaleceu desde a origem da profissão odontológica no país. Objetivo : caracterizar e analisar criticamente as políticas de saúde bucal na Colômbia no período 1994-2017, no que diz respeito à universalidade, integralidade e eqüidade. Análise de políticas : Foi realizada uma revisão descritiva que incluiu normas, documentos técnicos, artigos científicos e de opinião. Utilizou-se uma abordagem histórico-hermenêutica e uma leitura crítica para interpretar as políticas, classificadas em relação à atenção individual, saúde pública e formação e prática profissional. Conclusões : O conteúdo do atendimento odontológico no sistema de saúde inclui um amplo conjunto de procedimentos e tecnologias; no entanto, a cobertura de atendimento é baixa e o investimento é insuficiente para garantir a universalidade. Foram identificadas políticas relacionadas a medidas preventivas da população, vigilância epidemiológica, desenvolvimento de estudos populacionais, implementação de ações coletivas em ambientes de vida cotidiana e, mais recentemente, a formulação de políticas públicas territoriais; no entanto, essas políticas não têm uma articulação clara entre si e, com elas, os processos de atenção individual. As políticas
manera particular a empresas lucrativas, les asigna el grueso de la provisión de la asistencia en salud. La incorporación de la salud bucal al sistema de salud produjo una transformación radical en términos de los procesos de planeación y desarrollo de políticas de salud en el país. Modificó el esquema de relaciones entre los actores del sistema y transformó la forma de ejercicio liberal independiente que prevaleció desde el origen de la profesión odontológica en el país, dando paso a la mayoritaria incorporación institucionalizada de la fuerza de trabajo en el mercado laboral, subordinado por una lógica de alta mercantilización y una posición dominante de las aseguradoras privadas (1). El proceso de institucionalización de la odontología al interior del sistema de salud es reciente, tal vez ello explique el incipiente desarrollo de políticas públicas en la materia, y sea una de las razones por la cual las políticas existentes no están suficientemente articuladas. La investigación y las publicaciones científicas en este campo son escasas. Esta revisión corresponde a un primer análisis del equipo de trabajo del Observatorio Iberoamericano de Políticas Públicas de Salud Bucal en Colombia. La pretensión es animar el debate, la reflexión y movilización social por el derecho a la salud bucal en el país. Se ha construido con la intención de ser útil a los procesos de docencia y formación profesional, así como para facilitar análisis comparados a nivel regional. MATERIALES Y MÉTODOS
El texto corresponde a un artículo de revisión descriptiva en relación con las políticas de salud bucal en Colombia durante la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el periodo 1994- 2017. Para ello se realizó una revisión documental en bases bibliográficas, bases de datos gubernamentales y literatura gris disponible en la web, en la que se incluyeron: normas, documentos técnicos, artículos científicos, de análisis y opinión, en el periodo definido. La pregunta orientadora de la revisión fue: ¿cuáles son las políticas públicas de salud bucal en el SGSSS? ¿cuáles son sus contenidos y alcances, respecto a la garantía del derecho a la salud? La búsqueda y análisis de información se realizó durante el segundo semestre de 2018. No existen revisiones ni estudios previos que describan y analicen las políticas públicas de salud bucal en el país, en una mirada de conjunto. Ante dicho vacío, el objetivo de esta revisión fue recopilar y ordenar la información disponible respecto al tema, para identificar aspectos relevantes y analizar críticamente sus alcances respecto a criterios de universalidad, integralidad y equidad. Se utilizaron los referentes propuestos por Franco para el análisis de las políticas y la reforma del sistema de salud colombiano (2). Se utilizó un enfoque histórico hermenéutico. Se apeló a una interpretación crítica de los cambios de la política de salud, que se han inscrito en una perspectiva neoclásica, de racionalidad económica que comprende la salud como bien de mercado y de consumo individual. Desde esta perspectiva crítica, con sustento en el enfoque igualitarista de las políticas, se entiende la salud como derecho social y hecho político, que ve la justicia sanitaria como bien en sí mismo y ubica el desarrollo humano como horizonte de la política pública, que por tanto se propone la
especialmente de los municipios y distritos (4). Para el caso de los municipios pequeños que no logran certificarse administrativamente, los servicios de salud son corresponsabilidad conjunta del municipio y del departamento. El Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS–, promulgado en 1993, es el marco regulatorio del sistema de salud en Colombia. En 2015, producto de la movilización social y la presión de la Corte Constitucional, se promulgó la Ley Estatuaria de la Salud, mediante la cual se reconoce el carácter fundamental y autónomo del derecho a la salud y se establecen mecanismos para su garantía, regulación y protección. Con esta se amplió el núcleo esencial de este derecho, al considerarlo derecho individual y colectivo, que comprende el acceso a servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, pero también las acciones para actuar sobre los procesos sociales determinantes de la salud, mediante una acción intersectorial y el desarrollo de políticas públicas participativas (5). Luego de más de dos décadas de desarrollo del SGSSS es evidente la contradicción entre el diseño institucional del sistema, organizado bajo una lógica de alta mercantilización, y los discursos orientadores tendientes a la garantía del derecho a la salud, emanados desde instancias jurídicas y reivindicados por organizaciones sociales y de usuarios de los servicios de salud, instituciones académicas y gremiales de la salud, entre otros (2,6-9). La dirección, orientación y conducción del SGSSS está a cargo del Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). Contribuyen en la dirección del sistema, las entidades territoriales departamentales, distritales y municipales de salud (4). El financiamiento del SGSSS colombiano, basado en un concepto de solidaridad, moviliza recursos desde dos tipos de fuentes: (a) primarias
(hogares y empresas), a través de cotizaciones, y (b) secundarias (recursos de la Nación). Existe un fondo de carácter público, que mancomuna los recursos y aplica un conjunto de normas de compensación y distribución que permite el financiamiento del aseguramiento, de las acciones preventivas de salud pública y catástrofes. Acciones como las de salud pública se financian con recursos de la Nación y territoriales con destinación específica (4). El fondo que administra los recursos de la seguridad social en salud, anteriormente denominado Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), en la actualidad se conoce como la Administradora de Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud-ADRES, creada por la Ley 1753 de 2015, que reemplazó en sus funciones al FOSYGA. ADRES constituye una entidad adscrita al Ministerio de Salud y Protección Social, con personería jurídica, autonomía administrativa y financiera y patrimonio independiente, encargada de administrar los recursos que hacen parte del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), los del Fondo de Salvamento y Garantías para el Sector Salud (FONSAET), los que financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones no incluidas en el plan de beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social El financiamiento del sistema de seguridad social se da principalmente por los aportes de los trabajadores o los subsidios del Estado a la población pobre, previamente clasificada como tal. Sin embargo, en Colombia son altas las tasas de informalidad laboral. Se calcula que al menos el 45% de los trabajadores con capacidad de pago, que cotizan a la seguridad social lo hacen como
del valor de sus ingresos cada mes. Es opcional la cotización a la Caja de Compensación Familiar, las demás cotizaciones son obligatorias. Para la población sin capacidad de pago existe un subsidio en salud que es financiado con recursos públicos, una vez se ha clasificado la pobreza mediante la aplicación de la Encuesta SISBEN, que es el Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales que, a través de un puntaje, clasifica a la población de acuerdo con sus condiciones socioeconómicas. Se utiliza para identificar de manera rápida y estandarizada a la población en situación de pobreza y vulnerabilidad para focalizar la inversión social. En la actualidad y luego de diferentes sentencias de la Corte Constitucional, el Plan de Beneficios en Salud, es de similar contenido para ambos regímenes en salud. La cobertura del aseguramiento es familiar. En el caso del régimen contributivo los hijos pueden ser beneficiarios hasta los 25 años, en caso de no tener hijos se pueden afiliar los padres del trabajador cotizante. FIGURA 1 VISIÓN PANORÁMICA DE LA ESTRUCTURA DEL SISTEMA DE SALUD EN COLOMBIA Fuente: elaboración de los autores Financiamiento Contribuciones obligatorios [Trabajadores dependientes (8%) e independientes (12,5%)] Contribuciones patronales (4%) Cuotas de recuperación, moderadoras y copagos Seguro obligatorio de accidentes de tránsito Salud Pública Acciones Colectivas a cargo de los Entes Territoriales de acuerdo con recursos disponibles.Planificación realizada de acuerdo con orientaciones del Plan Decenal de Salud Pública Impuestos generales Fondos de Salud de los entes territoriales [Distritos, Departamentos y Municipios] Secretarías de salud en los entes territoriales Hospitales Públicos [Empresas Sociales del Estado] Población no afiliada Plan de Beneficios (^) [Atención individual - preventiva y resolutiva]Plan de Beneficios en Salud Atención de Urgencias Población Régimen Contributivo [EPS] Régimen Subsidiado [EPS] Regímenes Especiales [EPS] IPS propias IPS contratadas IPS contratadas [Hospitales públicos. Empresas Sociales del Estado] IPS propias IPS contratadas Trabajadores aportantes y familia Población pobre [clasificada y asignada a una EPS] Trabajadores aportantes y familia Fondo Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) Aseguradoras/Administradoras de los recursos [Empresas Promotoras de Salud - EPS] Prestadores
La salud pública es responsabilidad del Estado. Las acciones colectivas son responsabilidad de los gobiernos territoriales (departamentos, distritos y municipios), mientras las acciones preventivas individuales son de responsabilidad de las aseguradoras. Desde el 2011 se adoptó la estrategia de atención primaria de la salud para reorientar el sistema de salud, aunque no ha sido reglamentada con precisión. Así mismo, se definió un Plan Decenal de Salud Pública, que constituye la principal política pública en la materia (11). La salud bucal constituye un tema dentro de los diez ejes constitutivos del plan decenal. El aseguramiento, que constituye la columna vertebral de organización del sistema, se orienta principalmente a la salud individual y se entiende como la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores (4). En la actualidad la cobertura nacional de la afiliación al SGSSS es superior al 95 % (12,13). Esto ha sido presentado, desde instancias oficiales, como un logro principal del sistema de salud y un indicador de la cobertura universal de la salud en el país. El aseguramiento incorpora un plan de beneficios, que es un conjunto de actividades, procedimientos, medicamentos, ayudas diagnósticas y terapias a las que tiene derecho la población. El Estado reconoce por cada afiliado, a cada Entidad Promotora de Salud – EPS- un valor per cápita anual, denominado Unidad de Pago por Capitación – UPC^1 , que es fijado anualmente por el Ministerio de Salud y Protección Social. Las EPS son las entidades responsables de cumplir con las funciones del aseguramiento para los regímenes contributivo y subsidiado, así
incluyendo instituciones gubernamentales de orden nacional y territorial, aseguradoras e instituciones de prestación de servicios de salud (15,16). Desde la perspectiva gubernamental, uno de los principales logros en el desarrollo del SGSSS está relacionado con la protección financiera de las familias, dado en indicadores como un bajo índice de gasto catastrófico y de gasto de bolsillo, estimado en 14 %, uno de los menores de la región latinoamericana. El gasto per cápita del SGSSS está estimado en USD$500, más bajo que países de la región con similar nivel de desarrollo económico (13). El gasto total como porcentaje del PIB es de 7 ,2 %. En el caso colombiano, es superior a la mediana mundial, a la de países de ingreso medio-alto y latinoamericanos, aunque resulta inferior respecto a países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico-OCDE (17). Si bien se aumentó la cobertura del aseguramiento a nivel nacional, hasta llegar a un 96 % en 2014, la percepción de la facilidad de acceso a los servicios de salud fue de 54 %, lo que indica que el 46 % de los usuarios consideraron difícil acceder a los servicios de salud (18). Además de los diferenciales regionales en la percepción de necesidad de atención en salud, identificados en las encuestas de medición de calidad de vida, el análisis de la disponibilidad de prestadores de servicios de salud ratifica las grandes diferencias entre regiones y en la disímil relación entre prestadores por habitantes (figura 2). En términos generales, las regiones con mayores necesidades de servicios de atención médica son los que cuentan con menores instituciones prestadoras por habitante (19).
En síntesis, el arreglo institucional del SGSSS se caracteriza por (1) la separación de funciones (administración, aseguramiento y provisión de servicios); (2) la participación de actores públicos y privados en las funciones del aseguramiento y la provisión, compitiendo por la “calidad y la eficiencia”; (3) el aseguramiento universal obligatorio como base para garantizar la estabilidad de los flujos financieros. La población se incorpora en tres regímenes posibles: el contributivo, que incluye a la población trabajadora con capacidad de pago, el subsidiado, que incluye a la población pobre, identificada y clasificada por el Estado, que recibe un subsidio en salud, y los regímenes especiales, que incluyen algunos sectores de trabajadores que mantuvieron algunas condiciones especiales; (4) la clasificación, focalización y asignación de subsidios a los pobres, como mecanismo de incorporación al mercado, lo que supone una profunda transformación del principal mecanismo de financiación de las instituciones públicas de prestación de servicios de salud, que pasan de recibir los recursos de forma directa (del llamado subsidio a la oferta), y compiten por los recursos con otros prestadores y que administran los aseguradores (el llamado subsidio a la demanda); (5) la definición de contenidos de los servicios (paquetes), el establecimiento de su costo y precio de transacción para facilitar la negociación sobre lo rentable; (6) la definición de responsabilidades en la provisión de servicios, abierto tanto para públicos como para privados, donde para los primeros implica la reestructuración para flexibilizar la fuerza de trabajo, el cambio en el mecanismo de financiación institucional (la búsqueda de contratos de los subsidios a la demanda que poseen los aseguradoras), y la transformación de las instituciones bajo la lógica empresarial y la conducción bajo principios de la atención gerenciada (1). El desarrollo normativo de la salud en el país ha sido profuso, destacándose además del conjunto de leyes emanadas por el Congreso de la República, un amplio y significativo desarrollo jurídico
inferior, radiografías de maxilar superior e inferior, de articulación temporomandibular, radiografías intraorales (oclusales, periapicales y coronales incluyendo el juego completo). Los procedimientos odontológicos del Plan de Beneficios en Salud incluyen: obturaciones dentales en amalgama, ionómero y resina. Tratamiento de conductos en dientes unirradiculares o multirradiculares. Procedimientos básicos de cirugía oral y maxilofacial, incluyendo la exodoncia de exodoncia de terceros molares permanentes, independiente en la posición en que se encuentren; además de la atención quirúrgica y la rehabilitación de los pacientes con anomalías cráneo maxilofaciales severas como el labio fisurado congénito. Las prótesis dentales mucosoportadas totales, incluyendo la inserción, adaptación y control. Tienen derecho a estas prótesis, los afiliados cotizantes al régimen contributivo con un ingreso base de cotización igual o inferior a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes^2 ; esta cobertura se extiende a los beneficiarios de los cotizantes; en el régimen subsidiado están cubiertas para todos los afiliados. El financiamiento de la atención odontológica en el marco del aseguramiento se realiza mediante cálculos actuariales de acuerdo con las frecuencias de uso esperadas y la tasa de ganancia estimada por las aseguradoras. Algunos estudios han evaluado la inversión realmente realizada por las aseguradoras. Para 1995 el Ministerio de Salud proponía una inversión en salud bucal de 14,89 % del valor de la Unidad de Pago por Capitación - UPC, basado en una frecuencia de uso de 4, actividades y un valor de $10.964 pesos por persona [equivalente a USD$3.59 usando la misma tasa de cambio que se presenta a lo largo del texto]. Análisis de 1998 identificaron que el gasto no llegaba al 3 % de la UPC (22).
Los hallazgos de un estudio reciente del grupo de economía de la salud de la Universidad de Antioquia sobre los recursos que invierten tres EPS en Medellín para la atención odontológica confirman que los recursos invertidos son discrecionales en cada EPS, que estos oscilan entre 2% y 6 % de la UPC, que se han reducido con el paso de los años (respecto a los cálculos iniciales del Ministerio de Salud en 1995). Los cálculos del estudio, estiman que para satisfacer las necesidades básicas de atención odontológica en la ciudad de Medellín y cumplir con las metas de cobertura propuestas en la normatividad, se requeriría una inversión entre el 7- 9 % de la UPC, lo que significaría duplicar los recursos que actualmente invierten las EPS (23). Los tratamientos odontológicos excluidos del Plan de Beneficios son: los de periodoncia (excepto el detartraje supragingival, alisado radicular campo cerrado y el drenaje de colección periodontal), procedimientos de implantología, prótesis parciales (dentomucosoportadas), tratamientos de ortodoncia, blanqueamiento dental, los enjuagues bucales, cremas dentales, cepillos y seda dental. Algunos de los más activos agentes que demanda la exclusión de servicios odontológicos del plan de beneficios son las propias sociedades científicas de las especialidades odontológicas (24). De acuerdo con los cálculos oficiales, a partir del análisis de los registros de la prestación de servicios de salud, la cobertura de la atención odontológica ha presentado un aumento paulatino, aunque sigue teniendo una baja cobertura, alcanzando un 7,1 % de la población total del país (25). Algunos análisis recientes de la cobertura de la atención odontológica en la población perteneciente a las aseguradoras de la ciudad de Medellín, estiman una cobertura promedio de un 10 % entre las seis principales EPS de Medellín, señalando un probable subregistro y sin tener en cuenta la atención de los consultorios particulares (20). El mismo estudio analizó la información
