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Este documento proporciona una guía completa sobre el diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención. Abarca aspectos como la evaluación de urgencias, criterios de elegibilidad para el tratamiento trombolítico, manejo de la hipertensión arterial, y la importancia de la referencia a centros de tercer nivel para el tratamiento endovascular. El documento se basa en evidencia científica y recomendaciones de organizaciones de salud como aha/asa y nice.
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Actualización
2017
DIRECCIÓN GENERAL MTRO. MIKEL ANDONI ARRIOLA PEÑALOSA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS DR. JOSÉ DE JESÚS ARRIAGA DÁVILA
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA DR. HÉCTOR DAVID MARTÍNEZ CHAPA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. GILBERTO PÉREZ RODRÍGUEZ
COORDINACION DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SEGUNDO NIVEL DR. LUIS RAFAEL LÓPEZ OCAÑA
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN DE INFRAESTRUCTURA MÉDICA LIC. DAVID BACA GRANDE
COORDINACIÓN TÉCNICA DE EXCELENCIA CLÍNICA DR. ARTURO VINIEGRA OSORIO
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS EN SALUD DRA. ANA CAROLINA SEPULVEDA VILDOSOLA
COORDINACIÓN DE POLÍTICAS DE SALUD DR. MARIO MADRAZO NAVARRO
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD DR. JOSÉ FRANCISCO GONZÁLEZ MARTÍNEZ
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GÓMEZ
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN EN SALUD DRA. CAROLINA DEL CARMEN ORTEGA FRANCO
UNIDAD DE ATENCIÓN PRIMARIA A LA SALUD DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINACIÓN DE ATENCIÓN INTEGRAL A LA SALUD EN EL PRIMER NIVEL DR. MANUEL CERVANTES OCAMPO
COORDINACIÓN DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DR. ROMEO SERGIO RODRÍGUEZ SUÁREZ
COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO DR. MANUEL DÍAZ VEGA
CIE-10: I63, I64, I65, I66, INFARTO CEREBRAL, ACCIDENTE VASCULAR ENCEFALICO AGUDO, NO ESPECIFICADO COMO HEMORRAGICO O ISQUEMICO, OCLUSION Y ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS PRECEREBRALES SIN OCASIONAR INFARTO CEREBRAL, OCLUSION Y ESTENOSIS DE LAS ARTERIAS CEREBRALES SIN OCASIONAR INFARTO CEREBRAL.
GPC: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TEMPRANO DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUEMICA EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
COORDINACIÓN, AUTORÍA Y VALIDACIÓN 2008 COORDINACIÓN:
Dra. Silvia Cristina Rivera Maya
Neurología IMSS UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
Dr. Luis Ignacio Miranda Medrano
Neurología SS Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía AUTORÍA:
Dra. Silvia Cristina Rivera Maya
Neurología IMSS UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
Dr. Luis Ignacio Miranda Medranno
Neurología SS Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Dr. José de Jesús Flores Neurología SS Institutos Nacionales de Salud, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Dr. Alberto Pérez Rojas Medicina física y rehabilitación
IMSS UMFR Norte, Magdalena de las Salinas
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Medicina familiar Metodología de la investigación
IMSS División de Excelencia Clínica, Coordinación de UMAE, IMSS
M. en A. Luis Agüero y Reyes
Medicina interna Administración en salud
SS Coordinador de guías de Medicina Interna, CENETEC
M. en A. Héctor Javier González Jácome
Medicina interna Administración y políticas públicas
SS Subdirección de guías de práctica clínica, CENETEC
Dr. David Leonardo Hernández Santillán
Medicina samiliar SS Coordinador de guías de medicina familiar (OMS), CENETEC
VALIDACIÓN INTERNA:
Validación cruzada, entre el Instituto Mexicano del Seguro Social (Hospital de Especialidades, CMN Siglo XXI) y el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
REVISION INSTITUCIONAL: Dra. Claudia Elisa Alfaro Tapia
Neurología SS Médico adscrito al servicio de Neurología, Hospital General de México Dr. Antonio González Chávez
Medicina interna SS Jefe del servicio de Medicina Interna, Hospital General de México
COORDINACIÓN, AUTORÍA, VALIDACIÓN Y REVISIÓN 2017
COORDINACIÓN:
Dr. Manuel Vázquez Parrodi Medicina Familiar^ IMSS^
Coordinador de Programas Médicos, CTEC, IMSS
Coordinación Técnica de Excelencia Clínica AUTORÍA:
Dr. Gustavo Agustín Rojas Palacios
Medicina Familiar IMSS
Médico adscrito a la UMF No. 64 Tequesquináhuac
Asociación de médicos generales y familiares del Valle de México A.C. Dr. Francisco Gerardo Nolasco García
Urgencias Medico Quirúrgicas IMSS
Médico adscrito HGR No. 72 Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias
Dr. Fernando Avalos Reyes
Medicina Interna IMSS
Coordinador Clínico de Educación e Investigación en Salud UMAE No. 22
Colegio de Medicina Interna del Noreste
Dr. Héctor Eduardo Barajas Vizcarra
Imagenología Diagnóstia y Terapéutica
IMSS
Médico adscrito a HGR No. 72 Consejo Mexicano de Radiología e Imagen
Dra. Raquel Carina Calderón Castellanos
Medicina Interna IMSS
Médico adscrito a HRPs “Héctor Tovar Acosta”
Colegio de Medicina Interna de México Maestría en Ciencias de la Salud
Dr. Carlos Raúl Ramírez Valadez
Neurología IMSS
HGZ No. 1 A Venados Secretaría de Marina
Colegio de Medicina Interna de México Academia Mexicana de Neurología Dr. Manuel Vázquez Parrodi Medicina Familiar^ IMSS^
Coordinador de Programas Médicos, CTEC, IMSS
Coordinación Técnica de Excelencia Clínica VALIDACIÓN:
Dr. Enrique Zepeda Jiménez
Psiquiatría Psiquiatría Forense Medicina del Sueño
Práctica privada
Médico adscrito al servicio de Psiquiatría Hospital Médica Sur Hospital San Angel Inn
Asociación Mexicana de Psiquiatría
Dra. Luz Odette Villegas Pichardo
Medicina Interna Práctica privada
Médico adscrito al servicio de Medicina Interna Hospital San Angel Inn Universidad
Colegio de Medicina Interna de México
1. Clasificación
CATÁLOGO MAESTRO: S-102- Profesionales de la salud
1.23 Medicina Familiar, 1.11 Medicina de Urgencias, 1.25 Medicina Interna, 1.31 Neurocirugía, 1.33 Neurología, 1.49 Radiología, 1.51 Terapia Intensiva, 1.19 Geriatría Clasificación de la enfermedad
CIE-10: I63 Infarto cerebral, I64 Accidente vascular encefálico agudo, no especificado como hemorrágico o isquémico, I65 Oclusión y estenosis de las arterias precerebrales sin ocasionar infarto cerebral, I66 Oclusión y estenosis de las arterias cerebrales sin ocasionar infarto cerebral Categoría de GPC 3.1.2 Segundo nivel, 3.1.3 tercer nivel de atención, 3.4 Diagnóstico, 3.6 Tratamiento, 3.8 Tratamiento farmacológico, 3. Tratamiento no farmacológico Usuarios potenciales
4.5 Enfermeras generales, 4.6 Enfermeras especializadas, 4.7 Estudiantes, 4.9 Hospitales, 4.11 Investigadores, 4.12 Médicos especialistas, 4.13 Médicos generales, 4.14 Médicos familiares, 4.18 Paramédicos, 4.19 Paramédicos técnicos en Urgencias, 4.21, Personal de laboratorio clínico, 4.22 Personal técnico de estudios de gabinete, 4.25 Proveedores de servicios de salud, 4. Técnicos en enfermería, 4.32 Trabajadores sociales Tipo de organización desarrolladora
8.1 Gobierno Federal, Instituto Mexicano del Seguro Social
Población blanco 7.5. Adulto 19 a 44 años, 7.6. Mediana edad 45 a 64 años, 7.7. Adultos mayores 65 a 79 años, 7.8. Adultos mayores de 80 y más años, 7.9. Hombre, 7.10 Mujer Fuente de financiamiento / Patrocinador
8.1 Gobierno Federal, Instituto Mexicano del Seguro Social
Intervenciones y actividades consideradas
CIE-9: 38.11 Endarterectomía, vasos intracraneales, 38.31 Resección de vaso con anastomosis, vasos intracraneales, 38. Resección de vaso con anastomosis, otros vasos de cabeza y cuello, 39.49 Otra revisión de procedimiento vascular 3950 Angioplastia o aterectomía de vasos no coronarios con prótesis, 3958 Reparación de vaso sanguíneo, 8703 Tomografía axial computarizada de cabeza (cráneo), 8914 Electroencefalograma. 8871 Ultrasonografía diagnóstica de la cabeza y el cuello. 8879 Otras ultrasonografías diagnósticas, 8891 Imagen por resonancia magnética del cerebro y el tronco del encéfalo, 8702 Otras radiografías de contraste de cerebro y cráneo, 8704 Otra tomografía de cabeza. 8717 Otras radiografías de cráneo, 8838 Otra tomografía axial computarizada 90.5 Examen microscópico de sangre, 92.1 Gammagrafía del cerebro/cabeza, 9670 Ventilación mecánica continua de duración no especificada, 1621 Oftalmoscopia. 9512 Angiografía o angioscopia por fluorescencia del ojo 9536 Asesoramiento e instrucción oftalmológicos, 9541 Audiometría Impacto esperado en salud
Reducción en las tasas de mortalidad, mortalidad hospitalaria, complicaciones, e invalidez por enfermedad vascular cerebral isquémica aguda Metodología de Actualización^1
Evaluación de la guía a actualizar con el instrumento AGREE II, ratificación o rectificación de las preguntas a responder y conversión a preguntas clínicas estructuradas, búsqueda y revisión sistemática de la literatura: recuperación de guías internacionales o meta análisis, o ensayos clínicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarán las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluación de su metodología y las de mayor nivel en cuanto a gradación de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala. Método de integración
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, de revisiones sistemáticas, meta análisis, en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura. Número de fuentes documentales utilizadas: 87 Guías seleccionadas: 3 Revisiones sistemáticas: 13 Ensayos clínicos aleatorizados: 22 Estudios observacionales: 33 Casos y controles: 1 Otras fuentes seleccionadas: 15 Método de validación
Validación por pares clínicos Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social Validación de la guía: Instituto Mexicano del Seguro Social Conflicto de interés
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés.
Actualización Fecha de publicación de la actualización: 16/03/2017. Esta guía será actualizada nuevamente cuando exista evidencia que así lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación de la actualización.
(^1) Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta Guía, puede dirigir su correspondencia a la Coordinación Técnica de Excelencia Clínica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1ª, Col. Roma, México, D.F., C.P. 06700, teléfono 55533589.
2. Preguntas a Responder
3.2. Actualización del Año 2009 al 2017
3.4. Definición
4. Evidencias y Recomendaciones
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad predictiva superior al juicio clínico del personal de salud.
Ia Shekelle
Para incrementar tanto el número de casos que son tratados, como la calidad de la atención de los pacientes, se deben realizar programas de educación en enfermedad vascular cerebral, para médicos, personal de salud y personal de los servicios médicos de urgencias que participan de su atención, así como para la población en general.
A AHA/ASA Jauch E, 2013
En un estudio de cohorte prospectivo que incluyó 299 pacientes donde se validó la escala Cincinnati se reportó una sensibilidad para diagnosticar ictus del 66% y una especificidad del 87% cuando la escala era administrada por médicos y una sensibilidad del 59% y especificidad del 89% cuando era administrada por personal prehospitalario.
2++ NICE Kothari R, 1997
En un estudio de cohorte prospectivo para evaluar la reproducibilidad, la sensibilidad y especificidad de la escala Cincinnati, se encontro que ésta escala muestra una sensibilidad del 88% para la identificacion de pacientes con eventos vasculares que afectan la circulacion anterior.
2 + NICE Kothari, R 1999
En un estudio de cohorte retrospectivo, donde se investigó la utilidad de la escala Cincinnati para evaluar la severidad de un evento vascular cerebral agudo, y se comparó esta escala con la escala NIHSS, se encontraron fuertes correlaciones entre ambas escalas, a las 3 horas ( R= 0.0778) y a las 6 horas (R=0.769) del inicio de la sintomatologia. Concluyen que la escala de CPSS es una escala prehospitalaria efectiva para determinar la severidad del evento vascular e identificar los candidatos para terapia trombolitica.
2 + NICE Je Sung You, 2013
En un estudio de cohorte, donde se analizaron 7 escalas de valoracion prehospitalaria para el diagnostico de enfermedad vascular cerebral, se encontro que las escalas de FAST y Cincinnati, son las de mas alta sensibilidad, y la escala de los Angeles es la de mayor especificidad.
2 + NICE Rudd M, 2015
Un estudio que incluyó 206 pacientes con diagnóstico de enfermedad cerebrovascular aguda a los que se les aplicó la escala Los Angeles por personal paramédico reportó una sensibilidad del 91% y una especificidad del 97% con un valor predictivo positivo del 97% y un valor predictivo negativo del 98%; la precisión del diagnóstico de ictus por paramédicos utilizando ésta escala fue comparada con la de los servicios de urgencias.
Ib NICE Kidwell C, 2000
R E E E E E
Un estudio prospectivo donde personal de ambulancias utilizó la escala FAST ( Face Arm Speech Test ) para identificar a los pacientes con ictus reportó que el valor predictivo positivo de la escala FAST aplicada a pacientes con un ictus potencial fue de 78% (IC 95%, 72 a 84%) con una sensibilidad calculada cercana al 79%.
Ib NICE Harbison J, 2003
Se recomienda usar la escala Cincinnati para identificar pacientes con un evento vascular cerebral que son candidatos a tratamiento trombolitico, especialmente aquellos con afectacion de la circulacion anterior. (ver cuadro 1)
C NICE Kothari, RU 1999
Los proveedores de cuidados prehospitalarios deben utilizar escalas de evaluación prehospitalarias de evento vascular cerebral, como la escala Los Angeles o la Cincinnati.
B AHA/ASA Jauch E, 2013
Se recomienda usar la escala Los Angeles para identificar pacientes con un evento vascular cerebral debido a su alta especificidad y sensibilidad. (Ver cuadro 2)
C NICE Kidwell, C 2000
Se recomienda aplicar la Escala FAST y/o la Escala de Cinccinati para el diagnostico rápido de la enfermedad vascular cerebral. A su vez la escala Los Angeles, para diagnostico diferencial de enfermedades simuladoras de EVC por su alta especificidad.
B NICE Rudd M. 2015
Se recomienda utilizar la escala FAST para el diagnóstico de ictus por personal tanto médico como paramédico y de enfermería tanto en ámbitos prehospitalarios como en área de Triage. (Ver cuadro
A NICE Harbison J, 2003
El uso de las escalas de valoracion prehospitalarias, (Los Angeles, Cincinnati, FAST), permiten una atencion rapida y precisa de los pacientes con alta sospecha de EVC. Se sugiere implementar su uso en el Triage de cada unidad medica de segundo y tercer nivel.
Punto de buena práctica
Los objetivos primarios para la evaluación y manejo de un evento vascular cerebral en los servicios de urgencias médicas son la evaluación rápida, la estabilización temprana, la evaluación neurológica y el Triage y transporte rápido a un hospital preparado para atender eventos vasculares cerebrales.
I-B AHA/ASA Jauch E, 2013
El personal de los servicios médicos de urgencias debe notificar al hospital receptor que un paciente con un potencial EVC se encuentra en camino para que los recursos hospitalarios se movilicen antes de la llegada del paciente.
B AHA/ASA Jauch E, 2013
Diferentes ensayos clínicos controlados compararon los resultados de pacientes atendidos en Centros Primarios de Ictus contra aquellos que se atendieron en hospitales comunitarios sin cuidados especializados en ictus, se demostró que aquellos atendidos en centros con recursos especializados presentaron mejores resultados clínicos y mejores tasas de administración de rtPA intravenoso.
I-B AHA/ASA Jauch E, 2013
Se recomienda la creación de Centros Primarios de Ictus.
B AHA/ASA Jauch E, 2013
Los servicios médicos de urgencias deben derivar a los pacientes con sospecha de ictus, a las unidades más cercanas capaces de tratar un evento vascular cerebral agudo.
B AHA/ASA Jauch E, 2013
4.2. Definición y Clasificación de Enfermedad Vascular
Cerebral
EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN NIVEL / GRADO
La enfermedad vascular cerebral es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen vascular. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia.
4 NICE Arauz A., 2012
Según la naturaleza de la lesión encefálica se distinguen dos grandes tipos de ictus: isquémico (85% casos) y hemorrágico (15%). El primero es debido a la falta de aporte sanguíneo a una determinada zona del parénquima encefálico, y el segundo, a la rotura de un vaso sanguíneo encefálico con extravasación de sangre fuera del flujo vascular.
4 NICE GPC ictus en AP 2009
R E R R E E
Existen numerosas clasificaciones de las enfermedades cerebrovasculares dependiendo de la naturaleza de la lesión, etiología, tamaño, morfología, topografía, forma de instauración y evolución posterior.
4 NICE GPC ictus en AP 2009
Los infartos cerebrales pueden subdividirse con base en diferentes parámetros: Anatómico: circulación anterior o carotídea y circulación posterior o vertebrobasilar De acuerdo con el mecanismo que lo produce, lo que permite establecer medidas de prevención secundaria
4 NICE Arauz A., 2012
De acuerdo a la clasificación fenotípica (etiología y presencia de enfermedades subyacentes, divididas por grado de severidad) A-S-C-O, (atherosclerosis, small vessel disease, cardiac source, other cause) la enfermedad vascular cerebral se divide en: (ver cuadro 4)
1.- Tipo isquémica 2.- Tipo hemorrágica 3.- Hemorragia subaracnoidea 4.- Trombosis venosa cerebral 5.- Infarto de la médula espinal
4 NICE Amarenco P, 2009
De acuerdo a la clasificación TOAST (etiológica) para enfermedad vascular cerebral ésta se divide en: (Ver cuadro 5) Aterosclerosis de grandes arterias Cardioembólico Oclusión de pequeño vaso De otra etiología determinada De etiología indeterminada Mayor o igual a 2 etiologías potenciales Evaluación negativa (sin etiologías potenciales) Evaluación incompleta
4 NICE Adams H, 1993
De acuerdo a la clasificación CCS (Causative Classification System) de enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico de acuerdo a etiología ésta se divide en: (Ver cuadro 6)
4 NICE Ay Hakan, 2007
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