Diagnóstico
En la práctica clínica nos enfrentamos a la fractura vertebral
por dos vías distintas. En unos casos, diagnosticamos la frac-
tura por presentar el paciente dolor vertebral agudo, inso-
portable, que impide la deambulación y que le obliga a una
consulta urgente. El diagnóstico lo establece una radiogra-
fía centrada en la zona dolorosa. En otros casos, el diagnós-
tico es casual, al realizarse una radiografía por otros motivos
y descubrir que el paciente es portador de una fractura ver-
tebral. En ambos casos el diagnóstico lo establece la radio-
logía.
El primer paso frente a una fractura vertebral es el diag-
nóstico diferencial. El interrogatorio debe descartar el ante-
cedente traumático; los impactos producidos en accidentes
de circulación o las caídas desde alturas no ofrecen dudas.
Por acuerdo general, se considera que las fracturas que se
originan tras caídas en bipedestación, de la silla, de la cama,
y, en general, de una altura de unos pocos centímetros, son
atraumáticas, llamadas también por fragilidad, y sintomáticas
de osteoporosis. Como se ve en la tabla 1, son numerosas las
posibles causas, y el diagnóstico requiere diferentes explora-
ciones y medios diagnósticos. De modo general, la fractura
osteoporótica se reconoce en la radiografía por acompañarse
de signos de rarefacción ósea: menor densidad en la placa,
refuerzo de la trabeculización vertical por pérdida de las tra-
béculas horizontales y, sobre todo, por la afectación genera-
lizada de todas las vértebras. Las causas más frecuentes de ra-
refacción ósea se presentan en la tabla 2. En la osteoporosis
queda respetado el arco posterior, y los platillos vertebrales
suelen tener depresiones y discontinuidades. En la osteoma-
lacia los platillos no presentan solución de continuidad, son
muy lisos, y predominan las fracturas bicóncavas que afectan
a varios cuerpos vertebrales; además, hay trastornos del cal-
cio, del fosfato, de la parathormona y de los metabolitos de
la vitamina D. En las espondilitis, en el mieloma, en las me-
tástasis vertebrales y en los tumores primarios óseos se afec-
tan parcelas de la vértebra y suelen invadir, en unos casos, el
arco posterior y, en otros, las partes blandas. Estas particula-
ridades junto a la anamnesis, las pruebas específicas (inmu-
noelectroforesis, proteinuria de Bence Jones, anemia, reac-
tantes de fase aguda elevados), la fiebre, los abscesos de
partes blandas, el malestar general, etc., hacen fácil el diag-
nóstico.
Las fracturas vertebrales adoptan la forma en cuña ante-
rior, forma bicóncava, aplastamiento total o en galleta, y, ra-
ramente, cuña posterior. Se utiliza la clasificación de Gen-
nant para valorar la intensidad de la fractura, y atendiendo a
la pérdida de altura anterior, media o posterior, la fractura
es leve o de grado 1 cuando la disminución de la altura alcan-
za del 21% al 25%; es moderada o de grado 2 cuando la dis-
minución representa más del 25% y no supera el 45%; y es
severa o de grado 3 cuando la disminución supera el 45%. Es
importante no confundir la fractura vertebral con la enfer-
medad de Scheuermann (afecta a varios cuerpos vertebrales,
aparece en la juventud, y destaca la afectación de las super-
ficies articulares con numerosas depresiones y nódulos de
Schmorl).
De los problemas que se plantean a menudo, uno es dis-
tinguir una fractura reciente de una antigua (especialmente
en el marco de pacientes con múltiples fracturas vertebrales
que acuden a consulta con dolor intenso) y otro, separar la
fractura benigna (no tumoral), de la fractura patológica (tu-
moral) en el anciano (fig. 1). Si disponemos de radiografías
previas, la comparación aclarará la duda. Hay que ser escru-
pulosos en establecer una buena correlación clínico-radioló-
gica antes de aceptar que el dolor se justifica por la altera-
ción morfológica vertebral. Si no se dispone de radiografías
previas hay que acudir a otras exploraciones. La gammagra-
fía ósea con difosfonato de 99Tc (DP-99Tc) es de gran ayu-
da1. La positividad se muestra por un aumento de captación
Medicine. 2006;9(60):3913-3915 3913
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de actuación diagnóstica
y terapéutica ante una fractura vertebral
J. Farrerons Minguella, J. Malouf Sierra, A. Laiz Alonso y V. Longobardi Steiman
Metabolismo Mineral. Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
TABLA 2
Causas más usuales de rarefacción ósea
Osteoporosis
Osteomalacia
Hiperparatiroidismo
Neoplasias
TABLA 1
Causas más frecuentes de la alteración del contorno vertebral
Metabólicas: osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget
Infecciosas: piógenas, tuberculosas, otras
Neoplasias: mieloma, metástasis, enfermedad de Hodgkin, hemangioma
Miscelánea: traumáticas, artrosis, enfermedad de Scheuermann, mastocitosis,
enfermedad de Gaucher, enfermedad de células falciformes, sarcoidosis, amiloidosis
En negrilla: entidades con las que se suele plantear el diagnóstico diferencial con mayor
frecuencia.
