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Diagnóstico del embarazo ginecología
Tipo: Diapositivas
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Tutor: Dra. Stephanie Gómez (A) Ponente: Dra. Stefanie Santoni (R1) Diagnóstico de Embarazo: La gestación es un estado fisiológico cuyo diagnóstico puede realizarse por distintos métodos según el tiempo de embarazo transcurrido y la disponibilidad de éstos. Actualmente, el diagnóstico de la presencia o no de un embarazo y sus características no suele plantear grandes dificultades, gracias a la evolución de las pruebas complementarias en estos últimos años, que ha permitido un diagnóstico más precoz y de mayor seguridad. Muchas manifestaciones de las adaptaciones fisiológicas normales del embarazo se reconocen con facilidad y son importantes para su diagnóstico y posterior seguimiento Es frecuente que la mujer tenga conciencia de la posibilidad de estar embarazada cuando consulta a un médico, aunque probablemente no aporte dicha información de forma espontánea a no ser que sea preguntada de forma específica, por lo que es muy importante realizar una correcta anamnesis. El diagnóstico precoz, no se realiza sino hasta que Ascheim y Zondek, en 1928, descubren que la orina de la mujer embarazada es altamente estrogénica y puede ser usada como prueba de embarazo. Ellos inyectaban orina 2 veces al día durante 3 días a ratones hembras entre 3 y 5 semanas de edad. Después de 100 horas, los ratones eran sacrificados y sus ovarios examinados, si estaban grandes y congestivos, la mujer tenía 98% de posibilidad de estar embarazada. Esta prueba, llamada de Ascheim- Zondek, se utilizó durante más de 4 décadas en pacientes con un alto riesgo de morbimortalidad por causa obstétrica y, a pesar de que la gonadotropina coriónica humana (HCG) fue descubierta por Collip en 1930, no es sino hasta la década de los 80´, cuando se comienza a utilizar como prueba de rutina en el diagnóstico precoz de embarazo. **Diagnóstico de Embarazo según síntomas o signos:
Signos de embarazo (Hegar, Goodell, Chadwick).
durante las primeras semanas, se incrementa a expensas principalmente del diámetro anteroposterior, volviéndose a continuación globulosa o esférico (signo de Dickinson). La implantación del huevo en las caras laterales del cuerpo uterino confiere al útero una asimetría y un reblandecimiento que constituye el signo de Piscaceck. El reblandecimiento del útero no afecta sólo al cuerpo, sino que es especialmente acentuado en el istmo. Al realizar el tacto combinado vaginal y abdominal, da la impresión de que no existen partes blandas entre la mano vaginal y la abdominal (signo de Hegar,). El segundo signo de Hegar consiste en la plegabilidad de la pared anterior del cuerpo uterino. El signo de McDonald (flexión fácil del cuerpo uterino sobre el cérvix) y el signo de Gauss (desplazamiento del cérvix sin que se desplace el cuerpo) son también debidos al cambio de consistencia uterina. Este reblandecimiento del útero puede cambiar rápidamente al originarse contracciones intermitentes que confieren un tono pasajero al útero. En contraste con el reblandecimiento generalizado del útero, se puede observar un empastamiento y aumento de la consistencia de los ligamentos uterosacros y sacro ilíacos (signo de Selheim). Cambios en cérvix y segmento inferior El cuello uterino suele reblandecerse en torno a las 6-8 semanas de gestación, y al avanzar el embarazo, el canal cervical puede abrirse admitiendo la punta del dedo. Signo arterial de Osiander Las pulsaciones de las ramas ascendentes y descendentes de la arteria uterina se perciben durante el tacto vaginal en el primer y segundo mes, y en el útero no grávido poco antes de la menstruación. Contracciones de Braxton-Hicks Son contracciones indoloras, palpables y a intervalos irregulares que aparecen precozmente durante la gestación, aunque también pueden encontrarse contracciones similares en el útero de mujeres con hematómetra, miomas submucosos, etc. La amplitud y el número de contracciones pueden aumentar si se realiza un masaje uterino. Su existencia es de utilidad para excluir la existencia de un Signo de Embarazo ectópico abdominal. Peloteo fetal (Signo de Pinard). Alrededor del 4º y 5º mes de gestación el volumen fetal es pequeño en relación a la cantidad de líquido amniótico. Una presión súbita sobre el útero puede hacer que el feto se hunda en el líquido amniótico y rebote posteriormente, dando lugar a la sensación de peloteo. Delimitación fetal A partir de la segunda mitad del embarazo puede delimitarse el feto a través de la palpación abdominal, identificándose incluso partes fetales conforme avanza la gestación. Los miomas suberosos pueden simular partes fetales, causando errores diagnósticos. Diagnóstico de confirmación a) Diagnóstico biológico Se basa en los efectos que produce la hormona gonadotrofina coriónica (hCG) en el ciclo ovárico de diversos animales. b) Diagnóstico inmunológico
El diagnóstico biológico de embarazo ha sido ampliamente superado por las técnicas inmunológicas, las cuales tienen una mayor sensibilidad y especificidad. El diagnóstico inmunológico se basa en la detección de hCG en plasma materno y en orina. La hCG es una glucoproteína formada por dos subunidades, alfa y beta, que están unidas por enlaces no covalentes. La hCG tiene gran similitud con las hormonas luteinizante (LH), folículo-estimulante (FSH) y tirotropina (TSH), con las cuales comparte en común la subunidad alfa, que es la responsable de la reactividad cruzada de algunas pruebas de laboratorio. En cambio, la subunidad beta de cada una de ellas es distinta, por lo que es la que determina su especificidad. El fragmento central de la beta hCG parece tener una mejor sensibilidad incluso que la propia beta hCG. La hCG es producida en la placenta por el sincitiotrofoblasto y su función es la de mantener el cuerpo lúteo, principal fuente de progesterona durante las primeras 6 semanas de embarazo hasta que la placenta asume su producción. Sin embargo, también se puede encontrar en casos de tumores productores de hCG, sin que exista gestación. La síntesis de hCG empieza el día de la implantación y sus niveles se duplican cada 1,4-2 días hasta alcanzar el pico máximo alrededor de los días 60-70 de gestación. A partir de entonces, la concentración de la hCG desciende hasta una meseta entre los 100 y 130 días, manteniéndose durante el resto de embarazo. La hCG aparece en sangre materna a los 8-9 días después de la ovulación, pero su detección en orina no es posible hasta alcanzar un nivel de 500 mUI/ml (que se correlacionaría con el 4º-5º día de retraso menstrual). El hallazgo de niveles elevados de hCG puede ser debido a la existencia de una gestación múltiple, una isoinmunización, una mola hidatidiforme o un coriocarcinoma. En cambio, concentraciones bajas de hCG pueden relacionarse con una viabilidad dudosa, aborto, muerte fetal intrauterina o gestación ectópica. Inhibición de la aglutinación Se utiliza la inhibición de la aglutinación para determinar la presencia de hCG en orina. El suero de conejos inmunizados contra la hCG actúa como antisuero y causará la aglutinación de los hematíes o partículas marcadas con la hCG. Este antisuero es mezclado con unas gotas de orina de la paciente, y a continuación se añaden glóbulos rojos de oveja (prueba del tubo) o partículas de látex (prueba del portaobjetos) cuya superficie ha sido revestida de hCG. Cuando la orina problema contiene hCG, esta se unirá a los anticuerpos de conejo impidiendo la aglutinación (prueba de embarazo positiva). Enzimoinmunoensayo (ELISA) Las técnicas de ELISA (enzyme-linked inmunoabsorbent assay) son útiles para la cuantificación de cantidades bajas de hCG. Se basan en la determinación cualitativa y cuantitativa de la subunidad beta de la hCG en suero o plasma. Emplean anticuerpos monoclonales para dicha subunidad. Los anticuerpos se unen a la hCG de la muestra problema, y luego se añade un segundo anticuerpo, al que se une una enzima (la fosfatasa alcalina). Al adicionar el sustrato para dicha enzima, se producirá una reacción que se evidenciará por una coloración azulada, cuya intensidad se relaciona con la cantidad de hCG de la muestra estudiada. Inmunocromatografía En ella se fundamentan las pruebas de embarazo de uso domiciliario. Sólo permiten identificar la presencia de hCG, pero no su cuantificación. Constan de una membrana porosa que contiene tres zonas separadas de anticuerpos monoclonales. Si la orina estudiada contiene hCG, ésta reaccionará con los anticuerpos y por inmunocromatografía dará lugar a la formación de una línea de color. Tienen una sensibilidad de 25-50 mU/ml y detectan la hormona cuatro o cinco días después del retraso menstrual. c) Latido cardíaco fetal Signo positivo de embarazo. La auscultación de los latidos fetales puede realizarse directamente mediante él estetoscopio (no antes de las 17 semanas). Actualmente, por medio de equipos ultrasónicos que utilizan el efecto Doppler puede detectarse la actividad del corazón fetal a partir de las 12-14 semanas. Estos latidos se diferencian claramente de los maternos por su frecuencia (120 y 160 lat./ min) y su asincronía con el materno. d) Movimientos fetales