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Diagnóstico de la ascitis
ALBERTO PARDO BALTEIRO Y ENRIQUE QUINTERO CARRIÓN
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife. España.
Aunque la presencia de ascitis puede sospe- charse por los datos obtenidos en la anamne- sis y la exploración física, el diagnóstico se confirma mediante una técnica de imagen o por paracentesis exploradora (PE). El análisis del líquido ascítico (LA) debe incluir inicial- mente la determinación de proteínas, el re- cuento celular con fórmula leucocitaria y el cultivo. El gradiente de albúmina entre el sue- ro y la ascitis es eficaz para discernir si ésta se asocia o no a presencia de hipertensión por- tal. El recuento leucocitario y el cultivo del LA resultan indispensables para el diagnósti- co de una peritonitis bacteriana espontánea (PBE) o secundaria.
Anamnesis y exploración física
La distensión abdominal con molestias abdo- minales inespecíficas suele ser la primera ma- nifestación clínica del paciente con ascitis. En ocasiones, puede añadirse fiebre, desorienta- ción o pérdida de peso. Dado que la cirrosis es la causa principal (85%) de ascitis, la anamne- sis debe dirigirse a detectar los principales fac- tores de riesgo de hepatopatía (alcoholismo, adicción a drogas por vía parenteral, historia de transfusiones sanguíneas, promiscuidad sexual y obesidad). En un 15% de los pacientes la as- citis tiene una causa extrahepática (tabla 1)^1. En la exploración física, suele observarse dis- tensión abdominal con matidez a la percusión en flancos. Además, deben buscarse otros sig- nos que pueden ayudar a la filiación etiológi- ca, como la presencia de estigmas cutáneos de hepatopatía crónica o signos de insuficiencia cardíaca. En todo paciente con sospecha clínica de as- citis, debe realizarse una ecografía abdominal.
Esta técnica no sólo detecta pequeñas canti- dades de ascitis, sino que también es útil para descartar la presencia de lesiones hepáticas ocupantes de espacio, comprobar la permea- bilidad del eje esplenoportal y de las venas su- prahepáticas, así como para evaluar el perito- neo y otros órganos intraabdominales^2. El Club Internacional de Ascitis^3 distingue 3 grados de ascitis en función de su intensi- dad: a) grado 1, si sólo se detecta por ecogra- fía; b) grado 2, cuando es moderada y no in- terfiere con las actividades diarias, y c) grado 3, cuando la distensión abdominal es impor- tante y depara una clínica relevante con limi- tación de las actividades cotidianas.
Paracentesis diagnóstica
La PE es el método más rápido y coste-efec- tivo para identificar la causa de la ascitis. De- be realizarse en todo paciente con ascitis de inicio y ante cualquier descompensación ascí- tica en pacientes con cirrosis4-6. El lugar de punción más utilizado es el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. Para realizarla, es im- portante desinfectar la piel con solución yo- dada y usar mascarilla, paños y guantes estéri- les (fig. 1). La aplicación de anestesia local de la piel y tejido subcutáneo es una medida op- cional, pero no imprescindible. Se utiliza una aguja intramuscular (22G), que debe introdu- cirse lentamente para evitar la punción de un asa intestinal. Durante la inserción, debe as- pirarse intermitentemente y no de forma con- tinua, para evitar que la aguja se adhiera a un asa intestinal. Si el paciente es muy obeso, puede utilizarse una aguja de punción lumbar, preferiblemente con control ecográfico. De- ben extraerse entre 20 y 30 ml de LA para
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La paracentesis exploradora y el análisis del líquido ascítico (LA) deben realizarse sistemáticamente en todos los pacientes con ascitis.
Las determinaciones a realizar inicialmente en el LA son: recuento celular con fórmula leucocitaria, proteínas y cultivo en frascos de hemocultivo.
La ultrasonografía abdominal es una prueba básica en la evaluación de los pacientes con ascitis: detecta la presencia de LA, aún en pequeñas cantidades, y aporta información adicional sobre la presencia o no de lesiones hepáticas ocupantes de espacio, la permeabilidad del eje esplenoportal y de las venas suprahepáticas.
El análisis del LA es muy fiable para el diagnóstico de la peritonitis bacteriana espontánea en pacientes cirróticos, y es de gran ayuda para establecer el diagnóstico de peritonitis bacteriana secundaria.
El gradiente de albúmina entre suero y ascitis es más adecuado que el concepto trasudado-exudado para la clasificación patogénica de la ascitis.
Ascitis
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Puntos clave
Diagnóstico de la ascitis A. Pardo Balteiro y E. Quintero Carrión
Ante una ascitis, siempre debe sospecharse la presencia de una hepatopatía. Otras causas de ascitis relativamente frecuentes son las neoplasias, la insuficiencia cardíaca, la pancreatitis y la tuberculosis peritoneal.
La paracentesis exploradora es el método más rápido y coste-efectivo para identificar la causa de la ascitis y debe realizarse en todo paciente con ascitis de inicio y ante cualquier descompensación ascítica en pacientes con cirrosis.
El estudio del líquido ascítico (LA) debe iniciarse con algunas determinaciones básicas (recuento celular, proteínas y cultivo), y reservarse la determinación de otros parámetros a las situaciones de sospecha específicas. Ante la sospecha de neoplasia, debe realizarse siempre análisis citológico.
La detección de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es un aspecto muy importante del estudio inicial del LA en pacientes cirróticos. Se recomienda utilizar para su diagnóstico un punto de corte de 250 polimorfinucleares por μl.
La bacterioascitis se define como la presencia de cultivo positivo en ausencia de un recuento de polimorfonucleares superior a 250/μl. La bacterioascitis sintomática presenta un curso evolutivo y una supervivencia similares a la PBE.
Debe considerarse la posibilidad de peritonitis bacteriana secundaria ante recuentos leucocitarios elevados (≥ 5.000/μl), cultivo positivo polimicrobiano, proteínas en LA ≥ 2,5 g/dl, glucosa en LA ≤ 50 mg/dl o lactatodeshidrogenasa en LA superior al límite normal del suero.
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analizar (los primeros 10 ml repartidos en 2 tubos de hemocultivo, previa colocación de aguja estéril para evitar la contaminación, y el resto en tubo seco o con EDTA para recuen- to celular y bioquímica). La morbilidad de la PE es muy baja. La complicación más frecuente, el hematoma de pared abdominal, aparece en menos de un 1% de las exploraciones^7. Las complicaciones más graves, como el hemoperitoneo o la punción de una víscera, son mucho más ra- ras. La aparición de complicaciones no guar- da una relación clara con los parámetros ha- bituales de coagulación, sino que depende fundamentalmente de la punción accidental de un vaso. Por ello, no es necesaria la admi- nistración profiláctica de plasma fresco o plaquetas. Tampoco hay recomendaciones específicas acerca de un valor umbral de pla- quetas o de actividad de protrombina, por debajo del cual se considere contraindicada^4. Únicamente debe evitarse ante la evidencia
clínica de fibrinólisis o coagulación intravas- cular diseminada^4.
Análisis de líquido ascítico
Las determinaciones mínimas a realizar en todos los casos deben ser: recuento de células con fórmula leucocitaria, proteínas (incluida la albúmina) y cultivo4-6. La detección de PBE es un aspecto muy importante del estu- dio inicial del LA en pacientes con cirrosis. Para su diagnóstico8,9, se recomienda utilizar un punto de corte de 250 polimorfonuclea- res/mm^3. Si el LA es hemorrágico (> 10. hematíes/μl) debe corregirse descontando un polimorfonuclear por cada 250 hematíes. Pa- ra el cultivo, debe usarse la inoculación en 2 frascos de hemocultivo, ya que aumenta sig- nificativamente su sensibilidad^10. La inocu- lación ha de ser, además, lo más temprana posible, preferiblemente en la cabecera del paciente11,12. Se ha indicado que la utiliza- ción de algún método colorimétrico, como BacT/ALERT, aumenta la rapidez de detec- ción, aunque sin aumentar la sensibilidad^13. Por último, el uso de tiras reactivas para de- tectar neutrófilos en LA permite establecer la sospecha de PBE en sólo unos minutos^14. Se ha denominado ascitis neutrocítica al re- cuento de > 250 polimorfonucleares/μl con cultivo negativo (PBE con cultivo negativo). Por el contrario, la bacterioascitis se define como la presencia de cultivo positivo en au- sencia de un recuento de polimorfonucleares
Figura 1. Utensilios necesarios para realizar una paracentesis exploradora.
Tabla 1. Causas de ascitis
Enfermedad hepática
Cirrosis Insuficiencia hepática aguda Hepatitis alcohólica aguda Hepatocarcinoma
Enfermedades del peritoneo y del intestino Tuberculosis peritoneal Neoplasias y carcinomatosis peritoneal Vasculitis Gastroenteritis eosinofílica Enfermedad de Whipple
Enfermedades pancreáticas Pancreatitis aguda Pancreatitis crónica Carcinoma de páncreas
Enfermedades ginecológicas Síndrome de Meig Carcinoma ovárico Tumores benignos ováricos Endometriosis
Miscelánea Ascitis quilosa Ascitis biliar Hipotiroidismo
Hipoalbuminemia
Síndrome nefrótico Desnutrición Enteropatía pierde proteínas
Hipertensión portal no cirrótica
Enfermedad hepática venooclusiva Síndrome de Budd-Chiari Estenosis congénita de la cava inferior Insuficiencia cardíaca Pericarditis constrictiva
Diagnóstico de la ascitis A. Pardo Balteiro y E. Quintero Carrión
Un recuento celular de predominio linfocita- rio con proteínas en LA > 2,5 g/dl y LDH > 90 U/l indican tuberculosis peritoneal^20. La actividad adenosina-deaminasa en LA > 39 U/l permite predecir el diagnóstico de tuber- culosis peritoneal con una elevada sensibili- dad (100%) y especificidad (97%)^21. No obs- tante, la certeza diagnóstica sólo se obtendrá tras el estudio microbiológico e histológico de las muestras de peritoneo obtenidas por laparoscopia. Se ha observado que cerca del 18% de los pa- cientes con hepatocarcinoma sin PBE pre- senta un recuento de polimorfonucleares en LA > 250/μl. En estos casos, un recuento de hematíes en LA > 10.000/μl, así como un cociente de hematíes/leucocitos > 100 y un porcentaje de polimorfonucleares < 75% des- cartan razonablemente la infección^22. La utilización de la concentración de proteí- nas en LA para su clasificación etiológica ha sido motivo de controversia. Clásicamente, se ha utilizado la distinción entre trasudado y exudado, en función de si la concentración de proteínas en el LA era inferior o superior a 2,5 g/dl, respectivamente. Sin embargo, esta distinción carece de precisión suficiente para clasificar el origen de la ascitis. Así, hasta un 15% de las ascitis originadas por hiperten- sión portal en pacientes cirróticos tienen una concentración de proteínas > 2,5 g/dl, y hasta un 20% de los pacientes con ascitis neoplási- ca tienen un contenido bajo de proteínas en el LA^23. La utilización del gradiente de albú- mina entre suero y ascitis es un método más sensible y específico para distinguir entre la ascitis debida a la presencia de hipertensión portal (gradiente > 1,1 g/dl) y aquella secun- daria a otras causas (gradiente < 1,1 g/dl)^24. Se ha observado que, de acuerdo con la dis- tinción entre trasudado y exudado, en el 55% de los casos se clasifica correctamente el ori- gen de la ascitis, mientras que utilizando el concepto de gradiente de albúmina entre suero y ascitis, en el 97% de las ocasiones se asigna correctamente la causa de la ascitis^24. En la figura 2 se muestran las principales causas de ascitis clasificadas con respecto al gradiente de albúmina. En el caso de sospecharse una ascitis pancreá- tica, deberá determinarse la cifra de lipasa y amilasa^25. La cifra de triglicéridos se utiliza para el diagnóstico de la ascitis quilosa. La ascitis carcinomatosa presenta casi siempre unos valores elevados de colesterol (> 50 mg/dl) y un gradiente de albúmina entre suero y ascitis < 1 g/dl26-27. Cuando haya sospecha de un proceso neoplásico, debe en- viarse una muestra de LA para análisis cito- lógico.
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