¡Descarga Planificación de Cuidados de Enfermería para un Paciente con Diabetes Mellitus Tipo II y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Medicina solo en Docsity!
INTRODUCCION
El presente trabajo del Proceso de Atención de enfermería por patrones funcionales, se realiza en la sala de Medicina de Julián Arce con el paciente de iníciales R.A.E que lleva internado 23 días con diagnostico medico de Celulitis y Absceso del brazo derecho mas Diabetes Militus Tipo II. Por lo que el paciente ingresa por emergencia por presentar temperatura de 39.5 mas supuración de la herida hecha, producto de una caída en el baño , en el momento de la caída el paciente estaba realizándose su higiene matutina sentado en una silla ya que el paciente presenta amputaciones del miembro inferior derecho y izquierdo por presentar gangrena debido a su enfermedad de fondo
1. RECOLLECCION DE DATOS
1 .1 DATOS DE FILIACION:
H.C 1530243
NOMBRE R.A.E
EDAD 79
SEXO Masculino ESTADO CIVIL Viudo RAZA Mestizo RELIGION Cristiana LUGAR DE NACIMIENTO Huancayo FECHA DE NACIMIENTO 19/04/ LUGAR DE RESIDENCIA Lima
DIRECCION Asociación Virgen del Carmen
Mz G lte 12
DISTRITO Vitarte
TALLA: 120cm aprox
PESO 62cm aprox
SERVICIO ACTUAL Medicina Julián Arce
DX Medico: DM, Tipo II
PERSONA RESPÓNSABLE (Hijo) Pedro FECHA DE INGRESO 27/01/ HORA 9 de la mañana
1. 2 SITUACION PROBLEMATICA
Paciente adulto mayor de sexo masculino de 79 años refiere que estando en la ducha sentado sobre una silla se resbala y cae por lo que se golpea el brazo sufriendo una herida en el codo derecho y es tratado en casa solo lavándose con agua y jabón, luego de 2 días observa que su brazo estaba hinchado y que estaba supurando por lo que acude al hospital 2 de mayo para su atención en consultorio , el médico le atiende y le Dx Celulitis en MSD y le receta Clindamicina de 500 mg y Ciprofloxacino de 500 mg para su casa.
1.3 MOTIVO DEL INGRESO A HOSPITALIZACIÓN
Paciente vuelve al Hospital 2 de Mayo por presentar fiebre de 39.5 producto de la Celulitis del MSD, donde observa que la herida que presenta en el codo esta drenando un líquido amarillento y se observa bien edematizado, se ordena su hospitalización por ser un paciente con DM, tipo II Y HTA y por considerarse el tratamiento de manejo hospitalario.
2) EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
- Frecuencia cardiaca: 90 X´
- (^) Frecuencia respiratoria: 28 X´
- P/A = 140/
- Tª39.5C
- Piel tibia secas palidas
- Llenado capilar <
- TCSC- no edemas
- Aparato locomotor: Se observa amputación de MII y MID
Tº= 39.5ºC P= 90 x l^ R= 28 x l^ PA= 140/60 mmHg
F 0 B 7. Paciente vuelve al Hospital 2 de Mayo por presentar fiebre de 39.5 producto de la Celulitis del MSD, donde observa que la
herida que presenta en el codo esta drenando un líquido amarillento y se observa bien edematizado, se ordena su
hospitalización por ser un paciente con DM, tipo II Y HTA y por considerarse el tratamiento de manejo hospitalario.
Antecedentes personales: DM Tipo II. Y HTA
Antecedente familiar: Paciente desconoce quedo huérfano a los
5 años.
Tratamiento médico: al inicio de Hospitalización
F 0 B 7 Dieta blanda para diabético Edentulo.
F 0 B 7 CFV c/6 horas.
F 0 B 7 Reposo DL IZQ. Con el brazo derecho sobre una almohada
F 0 B 7 NaCl 9% AD x 1000cc ----- 30 gts x’
F 0 B 7 Clindamicina x 600mg: Ev c/12h.
F 0 B 7F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0Ciprofloxacino x 400mg: Ev c/12h.
F 0 B 7 Insulina R – 5 Un -3 veces al día ½ hora antes del, D, A. C
- Tramadol x 100mg 01 amp. EV. ( condicional al dolor por curación)
- Curación diaria
Tratamiento médico Actual
F 0 B 7 Dieta blanda para diabético Edentulo.
F 0 B 7 CFV c/6 horas.
F 0 B 7 Reposo DL IZQ. Con el brazo derecho sobre una almohada
F 0 B 7 NaCl 9% AD x 1000cc ----- 30 gts x’
F 0 B 7 Clindamicina x 600mg: Ev c/8h.
F 0 B 7F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0Ciprofloxacino x 200mg: Ev c/12h.
F 0 B 7 Insulina R – 7 Un -3 veces al día ½ hora antes del, D, A. C
- Tramadol x 100mg 01 amp. EV. ( condicional al dolor por curación)
- Dimenhidrinato x 50mg 01amp. EV c/8h
- Enoxaparina 40 mg S/c
- Lozartan 50mg V.O c/12 h
- Curación diaria
2.- PATRON NUTRICIÓNAL/METABÓLICO
Peso= 62kg. Talla= 1.20cm. Tº= 39.5ºC.
F 0 B 7 Paciente habitualmente consume tres comidas diarias, en los tres últimos días, refiere haber aumentado el apetito y come a
cada rato y tiene mucha sed.
4.- PATRÓN ACTIVIDAD/ EJERCICIO
ESTADO CARDIORESPIRATORIO
F 0 B 7 Sus extremidades inferiores están amputadas presentan una temperatura equitativa al resto del cuerpo, en comparación de su coloración poco amarillenta.
F 0 B 7 Paciente se fatiga un poco cuando está en actividad por su misma obesidad.
F 0 B 7 Su respiración es adecuada, no requiere de oxígeno.
F 0 B 7 No padece dificultades respiratorias
F 0 B 7 Paras su reposo el paciente descansa de manera lateral (lado izquierdo), por lo mismo que su celulitis lo tiene en el brazo derecho
ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA/ESTADO DE LA MOVILIDAD
F 0 B 7 Realiza sus actividades diarias parcialmente normal ya que tiene grado de dependencia II
F 0 B 7 La única limitación para su movilidad es que por su misma enfermedad (Diabetes) fueron amputadas sus miembros inferiores.
F 0 B 7 En su vida diaria se despierta a las 6:30am que empieza a realizar sus actividades como su
Aseo personal, luego realiza sus actividades hasta las 9:30pm que descansa; excepto que tenga culto en su iglesia cristiana.
F 0 B 7 Su tiempo lo emplea conversando con sus vecinos y leyendo la Biblia y sale al parque a pasearse.
F 0 B 7 Tiene dificultad para su movilización por su misma herida en su brazo derecho y por su obesidad.
F 0 B 7 En la hospitalización presentaba dificultad en su movilidad en cama, hacia el lado derecho puesto que se encuentra su celulitis.
5.- COGNITIVO /PERCEPTIVO
ESTADO DE CONCIENCIA
F 0 B 7 Paciente adulto mayor, se encuentra despierto, LOTEP, poco comunicativo, responde a la defensiva al interrogatorio.
F 0 B 7 No realiza operaciones de cálculos simples, por lo que el paciente no tuvo primaria completa.
F 0 B 7 Reconoce con facilidad los objetos que son de su utilidad.
F 0 B 7 Responde a estímulos, en las palpaciones.
CAPACIDADES SENSORIOPERCEPTIVAS
F 0 B 7 En la visión, presenta pupilas fotorreactivas, el aparato lacrimal no es tan húmedo, sus conjuntivas tienen un color ligeramente
pálido; no presenta problemas de visión.
F 0 B 7 Su audición es normal; los oídos presentan un color pálido, su pabellón auricular derecho es asimétrico.
F 0 B 7 Sus mucosas nasales son semipermeables.
F 0 B 7 No presenta problemas sensorioperceptivos.
CAPACIDAD COGNITIVA
F 0 B 7 No tiene pensamientos confusos, ni alucinaciones, ni fantasías. Puede hablar con claridad, si tiene información sobre su estado de salud, sabe cuál es su Dx medico pero desconoce que es lo que debe y no debe comer por su enfermedad.
6.- ROL/RELACIONES
F 0 B 7 No tiene esposa, es viudo.
F 0 B 7 Actualmente no se encuentra solo, tiene 4 hijos
F 0 B 7 Es operado de la próstata
10.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
F 0 B 7 Paciente expresa intolerancia su situación, pues ya no puede realizar sus AVD
F 0 B 7 Refiere que los médicos le mienten porque siempre le dicen que ya va a sanar su brazo, pero él lo ve igual, sin embargo se
encuentra hospitalizada varios días.
11.- VALORES/CREENCIAS
F 0 B 7 Profesa la religión cristiana. Todos los domingos a las 7:00pm asiste junto con su nieta a su iglesia. Practica los valores como:
solidaridad, amistad, respeto y responsabilidad principalmente.
PROCESO DIAGNOSTICO
PATRONES ALTERADOS
PATRÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD
DATOS SIGNIFICATIVOS:
F 0 B 7 Primaria incompleta.
F 0 B 7 Edad: 79 años.
F 0 B 7 Desconocimiento sobre la enfermedad.
DX ENFERMERÍA :
Conocimientos deficientes R/C disminución de los recursos para obtener información E/P desconocimiento de antecedentes
diabéticos
PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO
DATOS SIGNIFICATIVOS:
F 0 B 7 Peso: 62 KG
F 0 B 7 Tº=39.5ºc.
F 0 B 7 Paciente diabético
F 0 B 7 Obeso
F 0 B 7 Refiere aumento de sed y apetito
F 0 B 7 Celulitis brazo derecho
F 0 B 7 Herida abierta en brazo derecho
F 0 B 7 Apósitos limpios, mojados por supuración de herida.
F 0 B 7 Piel y mucosas secas.
- Deterioro de la deambulación R/C resistencia limitada E/P reposo permanente
- Deterioro de la movilidad en la cama R/C dolor E/P celulitis en brazo derecho
PATRÓN ROL /RELACIONES
DATOS SIGNIFICATIVOS:
F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 B 7 Rol de cuidador alterado.
F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 B 7 Aislamiento.
F 0 B 7 Estado de ánimo disminuido.
- Inadecuado desempeño de relaciones
DX ENFERMERÍA
- Desempeño inefectivo del rol R/C alteración de la imagen corporal E/P negación de la responsabilidad
PATRÓN PERCEPTIVO/AUTOCONCEPTO
DATOS SIGNIFICATIVOS:
F 0 B 7 Baja autoestima.
F 0 B 7 Bajo estado de ánimo.
F 0 B 7 Ansiedad.
F 0 B 7 Desesperación.
F 0 B 7 Depresión.
F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 2 0F 0 B 7 Aburrimiento.
- Baja autoestima situacional R/C deterioro funcional corporal E/P ansiedad
PATRÓN REPOSO /SUEÑO
DATOS SIGNIFICATIVOS:
F 0 B 7 Párpados oscuros.
F 0 B 7 Mal humor.
F 0 B 7 Llantos repentinos.
F 0 B 7 Preocupación.
F 0 B 7 Sueño entrecortado.
- Deprivación de sueño R/C malestar físico y psicológico E/P cansancio y mal humor.
PATRÓN AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS
DATOS SIGNIFICATIVOS:
F 0 B 7 Amargura.
CAPITULO II: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
1. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES
DIAGNÓSTICOS ALTERADOS:
Patrón 1
Conocimientos deficientes R/C disminución de los recursos para obtener información E/P desconocimiento de antecedentes diabéticos.
Patrón 2
Desequilibrio nutricional por defecto r/c aporte inadecuado de nutrientes e/p pérdida de peso.
CAPITULO II PLANIFICACION
Conocimientos deficientes R/C disminución de los recursos para obtener información E/P desconocimiento de antecedentes diabéticos
OBJETIVO GENERAL
CRITERIO DE RESULTADO
INTERVENCION DE ENFERMERIA BASE CIENTIFICA EVALUACION
*-Lograr que el paciente adquiera los conocimientos de su enfermedad actual
Lograr averiguar en su entorno familiar antecedes de la enfermedad que padece
*.-Sesión educativa sobre la diabetes
*Brindar información escrita sobre la diabetes
*Orientar a su entorno familiar sobre la atención del paciente
- La sesión educativa es una técnica que se utiliza en la enseñanza o educación de personas adultas. Fomenta el análisis, el diálogo y la reflexión sobre un tema identificado. Y consta de varias etapas
*.- La información escrita debe de ser legible con palabras sencillas , entendible , precisas sobre la enfermedad , su ventaja es que la puede leer cuando él lo desea y puede compartir la información
*.- Entendemos por orientación familiar “el conjunto de técnicas que se encaminan a fortalecer las capacidades evidentes o latentes que tienen como objetivo hablarles sobre la enfermedad latente del paciente
*.- Se logro mediante la sesión educativa que el paciente y su s familiares entiendan sobre la enfermedad de la diabetes y ayuden al paciente a mejorar su calidad de vida
