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TEMA:
DESEQUILIBRIO
HIDROELÉCTRICO
Y ÁCIDO-BASE
CONCEPTOS FUNDAMENTALES
- Aproximadamente el 60% del peso corporal lo constituyen los líquidos corporales compuestos de agua y electrolitos.
- El líquido corporal se localiza en dos compartimentos: o Espacio intracelular: líquido celular. Forma las 2/3 partes del líquido corporal. Se localiza principalmente en la masa del músculo y del esqueleto. o Espacio extracelular: líquido exterior. Líquido intravascular: líquido del interior de los vasos sanguíneos. Contiene plasma. Líquido intersticial: líquido que rodea a las células (linfa). Líquido transcelular: líquido cefalorraquídeo, pericardio, sinovial, secreciones gástricas, ocular, sudor, etc.
- El líquido corporal se desplaza por los dos espacios principales, manteniendo un equilibrio entre ambos. Si se pierde el líquido se puede alterar este equilibrio, de igual manera que si en estos espacios no existiera líquido para su uso.
- La pérdida del líquido extracelular a un espacio que no contribuye al equilibrio entre este líquido y el espacio intracelular se llama “Desplazamiento a un tercer espacio”.
- Signos cuando hay un desplazamiento a un tercer espacio: o ↓ Orina o ↑ Frecuencia Cardiaca o ↓ Presión sanguínea o ↓ Presión venosa central o Edemas
COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS
CORPORALES
- Contienen electrolitos, que son sustancias químicas activas, es decir, cargadas eléctricamente. Pueden ser: o Cationes : carga positiva. Sodio (Na+), Potasio (K+), Calcio (Ca2+), Magnesio (Mg2+). o Aniones : carga negativa. Cloruro (Cl-), Bicarbonato (HCO 3 - ), Fosfato (HPO 4 2-), Sulfato (SO 4 2-) y proteínas.
- Las concentraciones de estos electrolitos se expresan en miliequivalentes por litro, que es una medida de actividad química.
gr. (soluto) Miliequivalentes = --------------------- litro
CONCENTRACIONES DE
ELECTROLITOS
Líquido Extracelular (plasma)
Líquido Intracelular Sodio 142 10 Potasio 5 Calcio 5 Cationes 150
Magnesio 2 40 TOTAL 154 200
Cloruro 103 Bicarbonato 26 10 Fosfato 2 Sulfato 1
Ac. Orgánicos 5
Aniones
proteínas 17 40 TOTAL 154 200
- En el líquido extracelular el sodio (142) afecta a la concentración global de este líquido, siendo muy importante para regular el volumen de líquido corporal. La retención de sodio se acompaña de retención de líquidos y por el contrario la pérdida excesiva de sodio suele relacionarse con una disminución de volumen.
- En el líquido intracelular son importantes el potasio y el fosfato. El líquido extracelular tiene poca concentración de potasio, y solo puede tolerar pequeños cambios en las concentraciones del mismo. Por ello es muy peligrosa la liberación de grandes cantidades de potasio a raíz de traumatismos.
Además de la osmosis hay otras formas:
- Difusión: es la tendencia natural de las sustancias para pasar del área en que su concentración es mayor al área, en que su concentración es menor.
- Filtración: la presión hidrostática de os capilares tiende a filtrar el líquido hacia el exterior del compartimento vascular.
- Trasporte activo. Bomba sodio-potasio: la concentración de sodio es más alta en el líquido extracelular que en el intracelular. Por ello el sodio entra en las células por difusión. Esto es compensado por la bomba de sodio-potasio, que es un transporte activo de sodio desde las células al líquido extracelular. Con el potasio intracelular ocurre lo mismo, se mantiene por el bombeo hacia el interior de las células.
- Vías de incremento y perdida: el organismo en condiciones normales va a obtener agua y electrolitos con los alimentos y bebidas. Cuando el equilibrio hídrico reviste importancia decisiva, deben registrarse todos los incrementos y perdidas de líquidos. Los órganos responsables de las perdidas son:
o Riñones: 1ml./ Kg Hora o Piel: perdidas insensibles de 600 ml/día. o Pulmones: eliminan vapor de agua a razón de 300-400 ml/día. o Aparato digestivo: solo elimina de 100 a 200 ml/día.
MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS
DEL EQUILIBRIO HÍDRICO
Homeostático quiere decir tendencia a la estabilidad. Los órganos que intervienen son:
- Riñones: filtran 170 litros al día de plasma con una excreción de 1500 ml. Sus funciones son: o Regulación del volumen o Osmolalidad de líquidos extracelulares o Regulación de las concentraciones de electrolitos. o Regulación del pH del líquido extracelular o Excreción de desechos metabólicos y sustancias tóxicas.
- Corazón y vasos sanguíneos: la acción de bombeo del corazón hace circular la sangre por los riñones con la presión suficiente para que se forme orina.
- Pulmones: excretan 300 ml/día. Mediante la respiración aumenta a estados anormales.
- Hipófisis: en él se almacena la hormona antidiurética (ADH). Cuando se secreta, el cuerpo retiene agua. Mantiene la presión osmótica regulando la retención y excreción de agua.
- Glándulas suprarrenales: producen aldosterona que retiene sodio y en consecuencia agua, y excreta potasio.
- Glándula paratiroides: regulan el equilibrio de calcio y fosfato por medio de la hormona paratiroidea (PTH).
TRASTORNOS VOLUMÉTRICOS
HIPOVOLEMIA
Es el resultado de la pérdida de agua y electrolitos a la misma proporción que están presentes en el organismo.
Causas:
- Pérdida a normal de líquidos resultantes de vómitos, diarreas, aspiración gastrointestinal y sudoración.
- Se agrava en diabetes insípida, insuficiencia suprarrenal, diuresis osmóticas, hemorragia, edema en quemados.
Se caracteriza por:
- Oliguria y orina concentrada
- Hipotensión
- Frecuencia cardiaca débil
- Venas aplanadas en el cuello
- Piel fría y húmeda
- Sed, nauseas, debilidad muscular y calambres.
Tratamiento: corrección de la pérdida de líquidos.
- Beber o perfusión de líquidos por vía intravenosa.
Valoración:
- Balance hídrico
- Signos vitales
- Turgencia en piel y lengua
- Concentración de orina
- Afectación de las funciones intelectuales por reducción del riego periférico.
- Presión venosa central baja
Intervención de enfermería:
- Prevención: identificar paciente de riesgo y tomar medidas.
- Corrección: administración de líquidos por vía parenteral.
ELECTROLITOS
DESEQUILIBRIO DEL SODIO
- Es frecuente y puede surgir en circunstancias sencillas y complejas.
- Es el principal electrolito en el líquido extracelular (135-145 mEq/litro), y por ello el determinante de su osmolaridad
- Su función principal es la distribución de agua en todo el cuerpo, además de regular el volumen de líquido extracelular.
- Las variaciones en la concentración de sodio llevan parejas cambios en el agua.
- Participa en la contracción muscular y en la transmisión de impulsos nerviosos.
HIPONATREMIA
Es la concentración sérica de sodio menor que la normal (<135 mEq/litro). Las pérdidas de sodio se deben a vómitos, diarrea, fístulas, sudoración o diuréticos y a la deficiencia de aldosterona.
Manifestaciones clínicas:
- Nauseas y cólicos abdominales
- Calambres musculares
- Síntomas neuropsiquiátricos relacionados con el edema cerebral que acompaña a la hiponatremia
- Por debajo de 115 mEq/litro aparecen signos propios de la hipertensión intracraneal, como letargia, confusión, espasmos musculares, debilidad focal, hemiparexia y convulsiones.
Tratamiento:
- Administración cautelosa de sodio por vía bucal, sonda nasogástrica o vía parenteral.
- En pacientes con normovolemia o hipervolemia, el tratamiento es la restricción de agua.
- En caso de aparecer síntomas neurológicos se administra una solución hipertónica de sodio.
Valoración de enfermería:
- Identificación precoz
- Vigilancia de incrementos y pérdidas de peso
- Signos de anorexia, nauseas, vómitos, cólico abdominal
- Importante: letargia, confusión, espasmos musculares y convulsiones. Cuanto más grave, más bajo es el sodio.
- En ancianos vigilancia extrema, ya que cambia la función renal, disminuyendo la capacidad de excretar cargas líquidas excesivas.
HIPERNATREMIA
Es la concentración sérica de sodio por encima de 145 mEq/litro. Puede obedecer a la pérdida desproporcionada de agua o exceso de sodio.
Manifestaciones clínicas:
- Manifestaciones neurológicas como consecuencia de deshidratación celular.
- Inquietud y debilidad en hipernatremias leves.
- Desorientación y alucinaciones en hipernatremias graves.
- En niños hemorragias subaracnoideas por la contracción del cerebro
- Sed
- Edema periférico y pulmonar. Febrícula
Tratamiento:
- Disminución gradual mediante la administración intravenosa de una solución hipotónica.
- Cuando la causa es una diabetes insípida se prescribe desmopresina.
Valoración de enfermería:
- Especial atención a las pérdidas anormales de agua o ingestión escasa de la misma.
- Anamnesis farmacoterapeutica, ya que algunos fármacos tienen contenido alto en sodio, como los antiácidos efervescentes.
- Sed
- Signos de letargia, inquietud y desorientación.
Tratamiento:
- Cuando no hay agua, basta con la restricción de alimentos ricos en potasio.
- En pacientes con deterioro renal hay que administrar por vía oral o rectal, resinas de intercambio de cationes.
- Hemodiálisis.
DESEQUILIBRIOS DEL CALCIO
El calcio mantiene unidas las células del cuerpo, además de tener una acción sedante sobre las neuronas. Regula la contracción y relajación muscular, e incluso el latido cardiaco. Activa muchas funciones químicas del organismo, y tiene funciones en la coagulación de la sangre. El Ca normal en sangre es de 8,5 a 10,5 mg/ml. Se excreta en heces y orina.
HIPOCALCEMIA
Concentración sérica por descenso del nivel normal
Causas:
- Hipoparatiroidismo primario y quirúrgico
- Administración masiva de sangre citratada
- La pancreatitis libera enzimas proteolíticas y lipolíticas, los iones de calcio se combinan con ácidos grasos liberados.
- Común en enfermos con insuficiencia renal
- Osteoporosis común en mujeres posmenopáusicas.
Manifestaciones clínicas:
- Tetania por aumento de la excitabilidad de las neuronas.
- Signo de Trousseau: espasmo de los músculos del carpo.
- Convulsiones
Tratamiento:
- La sintomática aguda es una situación de urgencia.
- Administración de vitamina D, que favorece la absorción del calcio.
- Ingestión de alimentos ricos en calcio.
HIPERCALCEMIA
Es el exceso de calcio en plasma. Es un desequilibrio peligroso ya que tiene un 50% de mortalidad. El exceso de calcio reduce la excitabilidad neuromuscular.
Manifestaciones clínicas:
- Anorexia, vómitos y estreñimiento.
- Confusión mental y trastorno de la memoria.
- Poliuria
- Paro cardiaco por aumento de 18mg/100ml
Tratamiento:
- Descenso de la calcemia y control de aquello que la causa.
- Administración de líquidos que disminuyan el calcio.
- Restringir la ingesta de calcio.
- La furosemida aumenta la eliminación de calcio.
- Calcitonina para los enfermos cardiópatas o con insuficiencia renal.
- En neoplasias, radioterapia e intervención quirúrgica.
DESEQUILIBRIOS DEL MAGNESIO
Es el siguiente catión más importante después del potasio. Tiene funciones de activador en muchos sistemas enzimáticos celulares, además de participar en el metabolismo de los carbohidratos y proteínas. Sus variaciones afectan a la irritabilidad y contractibilidad neuromuscular. También tiene efectos de vasodilatación periférica en el sistema cardiovascular.
HIPOMAGNASEMIA
Es una concentración menor que la normal (1,5 a 2,5 mEq/litro). Se pierde magnesio por el tubo digestivo (diarrea o fístula). El alcoholismo es la causa más importante en países desarrollados.
Manifestaciones clínicas:
- Cambios neuromusculares como hiperexcitabilidad, temblores.
- Tetania y convulsiones generalizadas como consecuencia de la hipocalcemia acompañante.
Tratamiento:
- Modificaciones dietéticas.
- Ingestión de sales de magnesio
- Administración parenteral
DESEQUILIBRIO ÁCIDO-BASE
Son cuatro los principios de desequilibrio:
- Acidosis metabólica
- Alcalosis metabólica
- Acidosis respiratoria
- Alcalosis respiratoria Son varios los mecanismos de regulación del pH del plasma, que es un indicador de la carga de hidrogeniones. Cuanto mayor sea el número de éstos, más ácido en la solución y más bajo el pH. Los valores normales son de 7,35 a 7,45. Niveles por debajo de 6,8 y mayores de 7,8 son incompatibles con la vida.
AGENTES REGULADORES O AMORTIGUADORES DEL pH
- Sustancia química: capta o libera hidrogeniones previniendo cambios excesivos en el pH. Bicarbonato y ac. carbónico.
- Riñones: regulan la concentración de bicarbonato en el líquido extracelular. En presencia de acidosis excretan hidrogeniones y conservan el bicarbonato. En alcalosis hacen lo contrario.
- Pulmones: regulan la concentración de CO 2 y por ello la concentración de ácido carbónico. Este proceso se realiza mediante ajustes de la frecuencia respiratoria.
Acidosis (mucho ácido carbónico): aumenta frecuencia cardiaca para lavar el exceso de H 2 CO 3 (ac. carbónico). Alcalosis (poco ácido carbónico): disminuye la frecuencia cardiaca.
ACIDOSIS METABÓLICA
Trastorno clínico que se caracteriza por un pH bajo (<7,35) y bicarbonato bajo (<22mEq/litro).
Manifestaciones clínicas:
- Cefalea confusión y somnolencia
- Aumento de frecuencia cardiaca y profundidad.
- Nauseas y vómitos.
- Disminución de la presión sanguínea.
- Piel fría y húmeda
- Arritmias
Tratamiento: corrección del efecto metabólico que lo produce.
- Bicarbonato
- Hemodiálisis crónica
ALCALOSIS METABÓLICA
Trastorno clínico que se caracteriza por un pH alto (>7,45)y una alta concentración plasmática de bicarbonato (> 26 mEq/litro).
Causas:
- Vómito o aspiración gástrica
- Pérdida de potasio por diuréticos.
Manifestaciones clínicas:
- Hormigueo, mareo e hipertonicidad muscular.
- Trastornos ventriculares
- Menor motilidad intestinal
Tratamiento:
- Restaurar el volumen con soluciones salinas.
- En la alcalosis crónica hay que corregir el desequilibrio.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Trastorno clínico en el que el pH es menor de 7,35 y la pCO 2 es mayor de 42 mmHg. Es causada por una respiración inadecuada, no pudiendo eliminar convenientemente el CO 2 , de lo que es consecuencia un aumento de ácido carbónico.
Causas:
- Edema agudo de pulmón
- Atelectasias (zona del pulmón mal ventilada).
- Neumotórax
- Sedantes
- Cuerpos extraños
- Abnea del sueño
- Administración de oxígeno en pacientes con BNCO (bronconeumopatía crónica obstructiva).
- Neumonía
- Distrofias musculares
Manifestaciones clínicas:
- Aumento de frecuencia cardiaca y respiratoria.
- Vasodilatación cerebral, confusión mental, y en casos graves hay un aumento de la presión intracraneal.
- Debilidad
- Cuando hay hipercapnia crónica superior a 50 mmHg el centro respiratorio se vuelve inservible a cambios de dióxido de carbono, con lo que el estímulo para respirar es la hipoxemia.
TIPO ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS
RESPIRATORIA
ACIDOSIS
METABÓLICA
ALCALOSIS
METABÓLICA
pH ↓^ ↑^ ↓^ ↑ pCO2 ↑ ↓ ↓ ↑ Bicarbonato ↑ ↓ ↓ ↑
Compensación
Los riñones eliminan hidrogeniones y retienen bicarbonato
Los riñones retienen hidrogeniones y eliminan bicarbonato.
Los pulmones hiperventilan para eliminar CO 2.
Los pulmones hipoventilan para elevar la pCO 2 y compensar la alcalosis.
GASOMETRÍA ARTERIAL
PARÁMETRO MUESTRA ARTERIAL MUESTRA VENOSA
pH 7.35-7.45 7.32-7. PaO 2 80-100 mmHg 40 mmHg PaCO 2 35-45 mmHg 42-50 mmHg SatO 2 95-100% 75% HCO3-^ 22-26 mEq/litro 23-27 mEq/litro
FLUIDOTERAPIA PARENTERAL
Es la administración intravenosa de líquidos. La elección de la solución endovenosa depende del propósito que se persiga. En términos generales se utiliza para:
- Administrar agua, electrolitos y nutrientes para satisfacer las necesidades diarias.
- Reponer el agua pedida y corregir los déficits electrolíticos.
- Disponer de un medio para la administración endovenosa de fármacos. El agua estéril no se puede suministrar de forma intravenosa, porque se corre el riesgo de romper los eritrocitos.
TIPOS DE SOLUCIONES
- ISOTÓNICAS : osmolalidad cercana al del líquido extracelular (310 mEq/litro). Salinos o fisiológicos. Dextrosa 5%, Ringer, etc.
- HIPOTÓNICAS : menor osmolalidad que el líquido extracelular ( mEq/litro). Se emplea para el tratamiento de estados hiperosmolares. Solución salina al 0,45%.
- HIPERTÓNICAS : mayor osmolalidad que el líquido extracelular (375 mEq/litro). Se utiliza como aporte calórico. Se deben administrar en vía central.
ACCIONES DE ENFERMERÍA
• VENOPUNCIÓN :
o Elección del sitio (venas periféricas de las extremidades superiores). o Dispositivos de venopunción o Información al paciente o Preparación del sitio (técnica lo más estéril posible).
• VIGILANCIA :
o Flujo o Interrupción
- COMPLICACIONES : o Sobrecarga de soluciones. o Embolia aérea o Septicemia: es la presencia de bacterias en la sangre (bacteriemia) y suele estar asociada con una enfermedad grave. o Infección o Extravasación o Flebitis o Tromboflebitis: cuando un coágulo o trombo se aloja en una vena. o Hematoma
COMPLICACIONES
Sobrecarga de soluciones : volumen excesivo, aumento de presión sanguínea arterial y diarrea (cianosis). Disminuir la velocidad, vigilar constantes y posicionar en Fowler.
Embolia aérea : diarrea, cianosis, hipertensión , dolor torácico. Puede evitarse con la utilización de Luer-Lok. Más importante es la velocidad de entrada que el volumen.
Infección : afección local del sitio de la inserción. Hay que extremar:
- Lavado cuidadoso de manos antes de la inserción
- Examen de la integridad de los recipientes.
- Uso de técnicas asépticas
- Fijación firme de la cánula
- Inspección diaria
- Extracción cánula al menor signo de infección
- Sustitución de sistema cada 24 h.
Septicemia : por presencia de sustancias pirógenas en la solución o en el equipo de administración.
Extravasación : como consecuencia de la salida de la cánula de la vena e infiltración local de la solución. Cuando se detecta, detener la perfusión. Colocar compresa tibia y elevación del área.
Flebitis : inflamación de una vena que se relaciona con irritación química o mecánica. Región enrojecida y caliente en relación al sitio de venopunción y su trayecto. Aumenta en relación al tiempo que esté alojada, la concentración de la solución, el medicamento y la introducción de microorganismos.
Tromboflebitis : por la presencia de un coágulo con inflamación en la vena. Dolor, enrojecimiento, calor y edema alrededor.
Hematoma : derrame sanguíneo en los tejidos adyacentes. Aplicar presión.
Coagulación : deriva de un mal flujo. Retirar.
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