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DERECHO MÉDICO Y MEDICINA LEGAL
Guía de estudio Desarrollo Tema 1. Infanticidio. a) En qué consiste la Docimasias Las docimasias fetales son pruebas de carácter médico legal forense realizadas a fin de determinar la existencia de vida extrauterina. Para ello, se realizan exámenes complementarios a la misma necropsia del cadáver, como exámenes de laboratorio, exámenes genéticos entre madre e hijo, y un estudio ginecológico completo en la madre para verificar en qué estado se encuentran los genitales externos, el útero, la pared abdominal, secreción de leche materna y la existencia de loquios, es decir, flujo vaginal que aparece postparto y que contiene sangre, moco y tejido placentario. De igual manera, también es necesaria la aplicación de una evaluación psicológica forense para determinar el estado mental de la madre y si presenta alguna psicopatología o no. Las docimasias se dividen en las que son practicadas antes de la apertura del cadáver y las docimasias con exposición de tejidos, las que principalmente están centradas en el estudio de la función pulmonar. Las docimasias practicadas antes de la apertura del cadáver son: Docimasia radiográfica pulmonar de Vaillant, Bouchacourt y Ottolenghi, que consiste en tomar una radiografía del tórax cerrado del neonato. Si el feto ha respirado, se observa la transparencia del aire contenido en los pulmones; si no lo ha hecho, los pulmones se observaran opacos, tal como el resto de las vísceras. Este examen debe ser parte del protocolo de autopsia perinatal.
Docimasia diafragmática de Casper, consiste en comprobar el nivel de las cúpulas diafragmáticas con respecto a los espacios intercostales. Si el feto ha respirado, la posición de las cúpulas se encuentran en el quinto espacio intercostal, mientras que si no lo han hecho su posición se encuentra en el cuarto espacio intercostal. Este movimiento depende por supuesto de la expansión de los pulmones y el tórax que como se sabe, no podría hacerse en el medio intrauterino pues este está lleno de liquido amniótico y el feto cubre sus necesidades de oxigeno a través de la placenta. Al igual que la prueba anterior, se realiza con el tórax cerrado. Las docimasias practicadas posteriores a la apertura del cadáver se clasifican en docimasias pulmonares y extrapulmonares. Docimasias pulmonares: Docimasia hidrostática de Galeno, Rayer y Schreger, se realiza en cuatro periodos y está basada en la diferencia de densidad o peso de los pulmones de acuerdo si se ha introducido el aire en ellos o no. En el pulmón fetal, la densidad es mayor al igual que su peso, por lo que un pulmón que haya respirado será más liviano por el aire dentro del órgano y si se introduce dentro de un recipiente con agua flotara. El procedimiento es el siguiente:
- Se extrae el árbol traqueobronquial, pulmonar y el timo y se introduce en un recipiente con agua para observar si flotan o se hunden.
- Se sumerge un pulmón entero o parte de él y se observa si flota o se hunde, tomando en cuenta la diferencia entre fragmentos de pulmón, si solo algunos flotan y otros se hunden.
núcleos del revestimiento epitelial, los tabiques interalveolares se adelgazan para permitir el paso del aire y los bronquiolos están permeables, con vasos perialveolares con contenido hemático en su interior, ya que se inicia la respiración en esta zona, es decir, el intercambio gaseoso de la sangre en el que la hemoglobina se oxigena. También es observable el estado de putrefacción, en el que se muestra la presencia de bacterias y gérmenes y aparecen vesículas gaseosas propias del estado de fermentación y la fase enfisematosa. En caso de insuflación, los alveolos están dilatados irregularmente, y la ruptura de las paredes alveolares reducen la superficie alveolar en una sola, además de la deficiencia de contenido hemático en los capilares alveolares. Docimasia descriptiva visual y auditiva sobre los pulmones que consiste en evaluar el estado físico microscópico de estos junto con el sonido que produce al comprimirlo. Los pulmones fetales son oscuros, se encuentran en contacto con el mediastino sin sobrepasar la línea axilar, con una textura gomosa, húmeda, de un color uniforme y al comprimirlo no se escucha crepitación. Los pulmones de un neonato que ha respirado son rosados y al comprimirlos se escucha crepitación. Docimasias extrapulmonares : Docimasia gastrointestinal de Breslau, que consiste en ligar luego de la disección el esófago a nivel de cardias, el duodeno cerca del piloro, el ciego y el recto, extraer el estómago, el intestino delgado y el grueso e introducir las vísceras en un recipiente con agua. Si el neonato ha respirado, los fragmentos flotan en el agua y al hacer una incisión sobre ellos salen burbujas a la superficie. Este examen es basado en el principio de que el aire que se encuentra en el tubo digestivo proviene de la deglución
cuando el neonato inicia los movimientos respiratorios. Sin embargo, este examen no es realizado cuando hay presencia de putrefacción puesto que arrojara un falso positivo, ya que en el tejido putrefacto desprende gases. Docimasia auricular de Wendt y Wredden, basada en que una vez que es establecida la respiración, el moco que se encuentra en el oído medio durante la vida intrauterina desaparece, con la penetración del aire y los primeros movimientos deglutivos. Para ello, secciona el pabellón auricular y se hunde la cabeza del cadáver en un recipiente con agua y se punza bajo el agua con una aguja, o se secciona la membrana timpánica de la misma manera. Si el feto ha respirado, salen una o dos burbujas del conducto auditivo b) Cuál es la importancia de la autopsia en caso de infanticidio. En Venezuela, el infanticidio es tipificado como un homicidio en un neonato menor a 20 días de edad. El objetivo de la autopsia es determinar si el neonato nació vivo o muerto, el tiempo de gestación o grado de madurez del neonato, y en caso de haber nacido vivo, establecer el tiempo aproximado de supervivencia. Así mismo, la autopsia también devela la causa de muerte, si es natural o violenta y el mecanismo de lesión de este. Depende de la etología de las lesiones encontradas durante el examen médico forense se determinara si la causa de muerte del neonato indica culpabilidad de la presunta madre. Generalmente, los delitos de infanticidio no suelen ser impugnados puesto que no se realizan las pruebas necesarias para determinar si efectivamente fue un homicidio culposo o si neonato falleció por causas naturales, por ello, es de suma importancia realizar un protocolo de autopsia que determine la causa de muerte real y
PCR y comparación de los perfiles genéticos obtenidos e interpretación de los resultados Las muestras de ADN son recogidas de de vestigios biológicos de la escena del delito o directamente de sujetos sospechosos en una investigación. En Venezuela, este procedimiento generalmente es utilizado en cadáveres no identificados en casos de no tener huellas dactilares o registro odontológico. Por otro lado, la reproducción asistida actualmente es realizada a través de técnicas de inseminación artificial, fertilización in vitro, criopreservación de semen, óvulos y preembriones y la subrogación. Todas estos procedimientos están regulados por ciertos aspectos (principales) como la confidencialidad de la historia clínica e información, la vida embrionaria in vitro debe estar limitada a 14 días, la implantación y/o la inseminación postmorten está prohibida, y el consentimiento de los participantes. Así mismo, está prohibida la experimentación con fines no terapéuticos sobre el embrión, protegiendo así la seguridad del material genético humano. En Venezuela, han surgido conflictos en torno a las técnicas de fertilización in vitro relacionadas con la subrogación, ya que la demostración sobre la maternidad real de niños nacidos a través de estas técnicas muchas veces es cuestión de debate. Generalmente, en nuestro país, la demostración de la maternidad se evidencia a través del parto de la mujer, sin embargo, en estos casos una mujer puede dar a luz a un niño del que no es madre biológica y se necesitaría de una prueba de ADN para demostrar la identidad genética con respecto a la filiación del niño. Esta problemática surge del concepto de subrogación, que es una técnica de reproducción asistida que consiste en realizar la fertilización in vitro de los gametos de una mujer que se desarrollaran en el útero de
otra. Legalmente, en Venezuela la filiación materna se constata a través la relación genética que exista entre madre e hijo, más allá del hecho del nacimiento, de acuerdo al artículo 57 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. Si bien en Venezuela no existe una normativa en cuanto a reproducción asistida, pueden ser tomadas en cuenta La Ley de Derecho Internacional Privado con respecto a la determinación de la identidad del niño; el Código Civil en su artículo 24, que contempla los procedimientos de reproducción asistida en cuanto al reconocimiento de la paternidad; y la Ley sobre Trasplante de Órganos y Materiales Anatómicos entre Seres Humanos, en la que su artículo 1 especifica la exclusión de las técnicas de reproducción asistida de esta normativa por la naturaleza de los materiales biológicos utilizados, es decir, ovarios, óvulos y esperma. Así mismo, de acuerdo con la jurisprudencia publicada en la Sentencia del Tribunal Supremo de Justicia en Sala Constitucional, N° 1187 de fecha 15 de diciembre de 2016, no es reconocible la doble filiación homoparental pese a que esta fuera realizada fuera de los límites territoriales del Estado venezolano con el amparo de la legislación de otro país, citando este caso como es el de Argentina. Tema 3. Violación a) Concepción legal en Venezuela. El código penal, en su título VIII, capítulo I, artículo 374 establece la violación como un acto con fines carnales de penetración por vía vaginal, anal u oral o la introducción de objetos con similitudes de carácter sexual sin el consentimiento del sujeto, del sexo opuesto o del mismo sexo, al que se le realizan todas las acciones. En Venezuela, la
puesto que están total o parcialmente privadas de otorgar resistencia de acuerdo a su posición y situación. Violación con violencia de tipo moral o psicológica. El artículo en su contenido habla de constreñir por medio de amenazas, siendo tomada esta como violencia de carácter moral o psicológico, con la finalidad de eliminar las resistencias que presente el sujeto contra el violador para permitir el acto sexual, que manipula y ejerce amenazas verbales contra la integridad física de la víctima o la de un pariente o familiar cercano. Con respecto a la integridad de la víctima, este aspecto también incluye la estabilidad emocional, y generalmente el agresor hace amenazas con respecto a divulgar públicamente el hecho o la descalifica verbalmente. Tema 4 y 5. Sofocación. Autopista y Reautopsia. a) Etiología médico-legal de la sofocación La sofocación se produce por una obstrucción de las vías aéreas que no permite el paso de aire cuyo resultado es el cese de la respiración. Sofocación por oclusión , es decir, el cierre directo de los orificios nasales externos y la boca con las manos o cualquier objeto, pudiendo tener una causa intencional homicida o suicida o ser accidental. Es considerada una sofocación directa en la que se introducen de forma violenta de cuerpos extraños en las vías aéreas. Sofocación por opresión o compresión , en donde el tórax y el abdomen son comprimidos ejerciendo una fuerza que los inmoviliza y evita la expansión y el movimiento de los músculos inspiratorios. Dependiendo de la fuerza ejercida puede ocasionar fractura de huesos, principalmente en los arcos costales y el esternón, y
traumatismo en vísceras. Puede ser homicida o accidental y es una sofocación indirecta ejercida por la compresión o por confinamiento o sepultamiento. Sofocación por encierro en lugares no ventilados , produciendo asfixia por falta de oxigeno, en cuyo caso, hay un colapso alveolar. b) Diferencias y semejanzas entre Autopista y Reautopsia. Ambos procedimientos son de carácter médico legal, llevados a cabo por técnicos forenses expertos en materia y supervisados por un medico con especialidad en anatomía patológica. Tanto la autopsia como la reautopsia están orientados a la resolución de incógnitas presentes durante una investigación de carácter penal, y ambos estudios son ordenados por el Ministerio Publico. La diferencia radica en el objetivo de los procedimientos. Si bien ambas buscan determinar la causa de muerte, la reautopsia se presenta en casos donde una primera autopsia haya dejado vacios de conocimiento con respecto a los resultados, se presenten dudas sobre la correcta realización del procedimiento o los resultados no sean coherentes con los hechos dentro de la investigación criminal. Las causas de muerte más comunes que dan lugar a la realización de una reautopsia son la sospecha de muertes violentas, abortos criminales, intoxicaciones con fines homicidas y dudas con respecto a la identidad del cadáver. Así mismo, los fenómenos cadavéricos que se presentan en la autopsia y la reautopsia difieren con respecto al tiempo evolutivo del cadáver. Las autopsias suelen realizarse durante las primeras horas de muerte, e incluso, una cierta cantidad de días en caso de cadáveres desaparecidos, sin embargo, los fenómenos cadavéricos presentados son generalmente la acidificación tisular, el enfriamiento cadavérico ( algor
dependerá del grado del daño producido. Sin embargo, el artículo 422 del código penal establece que en casos de cometidos de impericia, imprudencia, negligencia o inobservancia la pena de privación de libertad será cuarenta y cinco días en casos en donde el médico o profesional de la salud no tuvo la intención de matar al paciente, pero genero en este sufrimiento, daño físico o perturbación de las facultades mentales o en donde la mala praxis médica solo género daños que necesiten asistencia médica de diez días o menos, la pena será de tres a seis meses privado de libertad. En casos de que la mala praxis generara una patología mental o somática posterior a la intervención o el procedimiento, o la perdida de algún sentido, extremidad, capacidad de articular o hablar, infertilidad, desfiguración del rostro, abortos o datos en el feto de una mujer embarazada la pena será prisión de uno a doce meses. El monto o la cantidad de unidades tributarias serán impuestos por el organismo a cargo dependiendo de la gravedad del delito. Así mismo, la Ley del ejercicio de la medicina, en su título IV, capítulo II establece las sanciones impuestas a profesionales que hayan cometido infracciones o que ejerzan ilegalmente las prácticas médicas, que pueden ser disciplinarias mediante amonestaciones de tipo: oral y privada, escrita y privada, escrita y pública o la exclusión o privación de honores, derechos y privilegios de carácter gremial o profesional. Así mismo, las sanciones de carácter administrativo pueden ser suspensiones temporales en el ejerció o multas. Por último, las sanciones penales se remiten a la apertura de un procedimiento judicial en los que participan otros organismos reguladores en las que se aplican las penas establecidas en el código penal o el código civil.
Tema 6. Toxicología forense. a) Etiología de la intoxicación suicida. Es considerada una intoxicación voluntaria en la que el sujeto desea poner fin a su vida, empleando el uso de tóxicos a través de ingestión para lograr su propósito. Estadísticamente, un gran porcentaje de las personas que mueren por suicidio habían sufrido de un trastorno mental, en la mayoría de casos depresión, haciendo uso de fármacos en altas dosis para causar la muerte, ya que este es el método de suicidio más accesible a través de la atención primaria o por compra sin prescripción médica. Sin embargo, también pueden hacer uso de otras sustancias de fácil acceso, como detergentes, pesticidas, etc. b) Custodia y análisis de muestras para investigación en toxicología forense. La cadena de custodia es un proceso forense cuyo objetivo es asegurar que la muestra que va a ser procesada en el laboratorio toxicológico no sea alterada o cambiada. Para ello, todo lo que se realiza desde el momento de la toma, durante el proceso de análisis, y posterior a este queda documentado en un registro minucioso que sirva como prueba judicial para Este protocolo se realiza para evitar impugnaciones legales por dudas acerca de la veracidad de la muestra. En Venezuela, la cadena de custodia es implementada por Cuerpo de Investigaciones Científicas, Penales y Criminalísticas (CICPC) cuyos funcionarios permanecen junto a la muestra en todo momento y la documentación debe incluir la descripción de las características de la muestra y su estado antes, durante y después del análisis toxicológico. Este análisis es realizado en laboratorios capacitados con los instrumentos
etc. En un primer momento, la determinación de la presencia de un toxico se realiza con técnicas de screening (inmunoensayos y cromatografía en capa fina) para análisis rápidos no específicos, y posteriormente, se realiza una prueba confirmatoria con técnicas de espectrometría de masas junto con cromatografía de gases (GC) o la cromatografía líquida de alta resolución para el estudio de compuestos orgánicos, ya que algunas muestras tales como medicamentos, drogas de abuso, metales, plaguicidas, alcoholes, etc., no son determinadas en la composición de la muestra en la primera sistemática analítica toxicológica. Tema 7. Principios de psiquiatría forense. a) La prueba pericial psiquiátrica. La prueba pericial psiquiátrica es considerada un dictamen emitido por especialistas en materia de psicología y psiquiatría que realizan una evaluación psicológica/psiquiátrica de carácter forense con el objetivo de analizar las repercusiones jurídicas de los trastornos mentales y valoran los resultados de estas, poniéndolo en conocimiento de un juez o tribunal acerca del estado mental del sujeto evaluado. Debe apegarse a la solicitud realizada por el tribunal acerca del objeto de la investigación y debe describir minuciosamente la información manejada, metodología utilizada, los resultados obtenidos, conclusiones, recomendaciones y los criterios científicos bajo los que se realizo la evaluación. En el ámbito penal, la evaluación psicológica forense es solicitada a fin de determinar posibles alteraciones mentales en sujetos implicados en delitos como violencia contra la pareja, agresiones sexuales, homicidios, etc., corroborar la
credibilidad del testimonio en víctimas de abuso sexual infantil, informar acerca de los daños psicológicos en víctimas de delitos violentos y predecir el riesgo de violencia futura en personas que han cometido un delito violento. b) Supuestos de peligrosidad criminal. La peligrosidad criminal se refiere a la probabilidad de de un sujeto de cometer un acto delictivo, principalmente basado en la presencia de una conducta antisocial. Existen dos supuestos para considerar a una persona como potencialmente peligrosa, basada en dos tipos de contextos: Peligrosidad social: Sujetos que no han cometido un delito, sin embargo, su conducta antisocial refleja la posibilidad de que este tenga algún tipo de tendencia a cometerlo. Peligrosidad criminal: Cuando el individuo ha cometido un delito, aumenta la probabilidad de que este pueda volver a incurrir en faltas contra la ley. Tema 8. Tanatología. a) Concepto. Eutanasia y distanasia La eutanasia es traducida como “muerte digna” y se refiere a una intervención voluntaria que acelera la muerte de un paciente terminal sin ocasionar dolor ni sufrimiento. Varía de acuerdo a la intencionalidad del médico que la otorga, bien sea activa mediante la muerte es inducida por la administración de fármacos letales por vía endovenosa u procedimientos quirúrgicos, o por el contrario, por la omisión del médico de administrar medicamentos o soportes de vida que garanticen la supervivencia del paciente y es clasificada de acuerdo a la voluntad del paciente, quien puede o no tomar la decisión.
fenómenos oculares tales como el signo de Sternon-Louis y el signo de Sommer- Larcher, rigidez cadavérica y la aparición de livideces ( livor mortis ) El fenómeno cadavérico más común en la mayoría de los cadáveres es la putrefacción, que inicia con procesos autolíticos propios de las mismas enzimas y degradación orgánica que ocurre en el interior del cadáver, sin intervención de agentes bacterianos externos. La putrefacción consta de tres fases: fase cromática, fase enfisematosa y fase de licuefacción. La fase cromática está caracterizada por la aparición de una mancha verde en la fosa iliaca, ubicada en el cuadrante inferior derecho del abdomen, causada por la descomposición de la hemoglobina a hematina y a la contaminación de la materia fecal adyacente a la zona. Esta mancha verde se extiende en todo el tejido dejando ver la red venosa por todo el cuerpo a causa de la infiltración de las bacterias al torrente sanguíneo, y transcurridas 72 horas, el tejido presenta un color negruzco o verdoso. La fase enfisematosa inicia después de las 72 horas hasta los siete días, y es caracterizada por la producción de gases por acción de gérmenes anaerobios, que forman vesículas oscuras en la piel llenas de un líquido denominado de enfisema pútrido. Cuando estas ampollas se rompen, hay un desprendimiento de la epidermis que inicia en las palmas y las plantas de los pies, además de presentarse quemaduras de segundo grado por la inactivación leucocitaria. Hay protrusión de los globos oculares, la lengua, hinchazón de los órganos sexuales y aumento de la presión intraabdominal por la acumulación de gases pútridos, que empuja la sangre hacia la periferia y comprime las vísceras. En caso de mujeres embarazadas, hay una expulsión del feto.
La fase de licuefacción o fase colicuativa es la fase final de la destrucción de los tejidos, que son reblandecidos y degradados a una sustancia toxica verde o negruzca dependiendo del órgano que se trate, el cuerpo disminuye de volumen y se hunden los tejidos debido al escape de los gases, pudiendo tardar semanas a meses. Los fenómenos transformativos que conservan el cadáver son la momificación, saponificación o adipocira y la corificación. La momificación ocurre por la deshidratación de los tejidos cuando el cadáver se encuentra en un medio seco, de altas temperaturas, y cuando la causa de muerte es anemia o la persona tenia bajo peso y masa muscular. Los tejidos tienden a tener un aspecto seco y acartonado y el proceso de momificación varía en un tiempo aproximado de seis meses a un año, comenzando en las partes más distales del cuerpo, como cara, manos y pies. La adipocira es la conversión o saponificación de la grasa subcutánea del cadáver, iniciándose en las mejillas y glúteos, en un periodo aproximado de tres meses hasta el año y medio, en cadáveres que se encuentran en espacios cerrados sin corrientes de aire. El proceso de corificación inicia luego de un año de la muerte y convierte los tejidos del cadáver en una especie de cuero recién curtido, que se adhiere al esqueleto y produce una especie de embalsamiento natural, en cadáveres encontrados en cajas metálicas selladas herméticamente. Tema 9. Los defenestrados. a) Etiología médico legal
