LUCINÉIA MARTINS DA COSTA
DEPRESSÃO PÓS- PARTO
Monografia apresentada como requisito
para obtenção do Título de Especialista
Saúde Coletiva e da Família, pela
Faculdade de Odontologia de
Piracicaba– Unicamp.
PIRACICABA
2013
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Depression poss parto, Esquemas y mapas conceptuales de Psicología de la salud
Depression poss paro hhhhhh&hhhhhhhhhhuxdtujbbvv.
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
2022/2023
1 / 29
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LUCINÉIA MARTINS DA COSTA
DEPRESSÃO PÓS- PARTO
Monografia apresentada como requisito para obtenção do Título de Especialista Saúde Coletiva e da Família, pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba– Unicamp. PIRACICABA 2013
LUCINÉIA MARTINS DA COSTA
DEPRESSÃO PÓS- PARTO
Monografia apresentada como requisito para obtenção do Título de Especialista Saúde Coletiva e da Família, pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba
- Unicamp. Orientação: Prof.ª Dra. Rosana Fátima Possobon. PIRACICABA 2013
AGRADECIMENTOS
Antes de tudo, quero agradecer a Deus, por mais essa benção na minha vida. A Prof.Drª Rosana Possobon, pela sua grande contribuição na orientação desse trabalho. Obrigada! A todos os meus Professores pelas suas inestimáveis contribuições no decorrer do curso, em especial Professora Luciane, a quem me identifiquei muito. Obrigada! A toda equipe CEPAE que tanto influenciou positivamente em minha vida durante o tempo em que convivemos juntas. A todos aqueles que de alguma forma contribuíram para que esse sonho se tornasse realidade. Meu muito obrigada!
SUMÁRIO
RESUMO 06
ABSTRACT 07
1. INTRODUÇÃO 08
2. MATERIAIS E MÉTODOS 09
3. REVISÃO DE LITERATURA 10
3.1 Depressão Pós- Parto 10 3.2 Prevalência 11 3.3 Diagnostico 13 3.4 Prevenção 15 3.5 A Estratégia da Saúde da Família (ESF) e a Depressão Pós- Parto (DPP)
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS 22
REFERÊNCIAS 24
ABSTRACT
Pregnancy and the puerperium are periods of a woman's life that need to be viewed with special attention, as they involve many physical, hormonal, psychological and social inclusion changes, which can directly reflect on the mental health of these women. The Postpartum Depression (PPD), also called postnatal depression, is a syndrome that affects many women and can compromise the women’s emotional and social functioning and also interfere in the child development. This study describes the postnatal depression and presents the risk factors that may contribute to the DPP, its prevalence, the scales most commonly used by health professionals to diagnose this syndrome, the most recommended treatments and the importance ofempowerment of family health teams for the comprehensive care of women. The adopted method was to review the literature, and the search was performed on the SciELO, PubMed and Google Scholar bases, using the keywords "Women's Health", "Puerperium" and "Postpartum Depression", "Scales Tracking DPP" and "treatment of PPD. We selected 51 articles, published between 2007 and 2012. Palavras- chave: Depression; Postpartum.
1. INTRODUÇÃO
A gestação e o puerpério são períodos da vida da mulher que precisam ser vistos com especial atenção, pois envolvem inúmeras alterações físicas, hormonais, psíquicas e de inserção social, que podem refletir diretamente na saúde mental dessas mulheres (Camacho et al., 2006). Isso requer uma atenção especial para a síndrome da depressão pós-parto (DPP) que, de acordo com Applebby (1998), geralmente aparece em torno da quinta/sexta semana após o nascimento do bebê. Ela também é menos frequente que o blues, forma mais branda da DPP, que ocorre, em média, entre 10% e 15% da população de puérperas. Vale salientar que os distúrbios depressivos puerperais afetam a interação do binômio mãe-filho promovem desgaste progressivo na relação da puérpera com seus familiares, principalmente na vida afetiva do casal. Além disso, aumentam as possibilidades de manifestação de comportamentos agressivos contra si mesma e as pessoas de seu convívio. O desequilíbrio gerado pela DPP pode repercutir negativamente no perfil econômico e social da mulher, gerando alterações dramáticas na homeostase psicossocial e familiar (Gomes et al., 2010). Segundo Tessari (2006), as condições existenciais e vivenciais nas quais se dá a gravidez pode influenciar na depressão pós-parto. Desta forma, entender os processos psicológicos da mulher nos períodos gestacional e pós-parto e conhecer os fatores de risco e de proteção da DPP é fundamental para a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento desta síndrome.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
3.1 Depressão Pós- Parto A depressão pós-parto (DPP) é uma síndrome em que o funcionamento comportamental, emocional, físico e cognitivo interfere na qualidade de vida da mulher (Camacho et al., 2006). Segundo Camacho et al., (2006), existem três categorias de depressão: 1) o baby blues, que é a forma mais branda da depressão pós-parto; 2) a depressão puerperal e 3) as psicoses puerperais, caracterizadas por delírios, alucinações, transtornos cognitivos, hiperatividade, ideação de suicídio e/ou infanticídio. Os sintomas mais comuns são desânimo persistente, sentimentos de culpa, alterações do sono, ideias suicidas, temor de machucar o filho, redução do apetite e da libido, diminuição do nível de funcionamento mental e presença de ideias obsessivas. Fatores etiológicos Embora não se conheça claramente a etiologia da DPP, sabe-se que alguns fatores podem contribuir para a sua precipitação, tais como baixa condição socioeconômica, a não aceitação da gravidez, o maior número de gestações, de partos e de filhos vivos, o menor tempo de relacionamento com o companheiro, história de problemas obstétricos, maior tempo para tocar no bebê após o nascimento, violência doméstica, pouco suporte por parte do companheiro, sobrecarga de tarefas e experiência conflituosa da maternidade (Santos Jr et al, 2009). Fatores biológicos, histórico de transtorno do humor ou ansiedade e de transtorno disfórico pré-menstrual e doenças psiquiátricas na família também são citados como relacionados à etiologia da DPP (Ryan et al., 2005). Outros fatores de risco estão envolvidos com o desenvolvimento da DPP. Entre os principais, são citados: mães com idade inferior a 16 anos, história de transtorno psiquiátrico prévio, eventos estressantes experimentados nos últimos 12 meses, conflitos conjugais, estado civil de solteira ou divorciada, desemprego (puérpera ou seu cônjuge) e ausência ou insuficiência de suporte social ou emocional. Inclui-se, ainda, nesta lista, a personalidade desorganizada, a espera de um bebê do sexo oposto ao desejado, as relações afetivas insatisfatórias e os abortamentos espontâneos ou de repetição (Gomes, 2010; Tessari, 2006). Um estudo de Bergant et al., (1999), que analisou os fatores psicossociais e obstétricos que poderiam estar associados à depressão puerperal precoce (5o^ dia pós-natal), em uma amostra 1.250 puérperas, teve como conclusão que fatores como a sobrecarga de trabalho com os cuidados ao recém - nascido, elevados traços de ansiedade, baixa satisfação com a vida,
baixa classe social e baixo peso do recém-nascido pareciam ser relevantes na instalação da depressão puerperal precoce. Esta síndrome pode ser desencadeada pelo fato de que a gravidez, o parto e o período pós-parto são marcados por acentuadas mudanças no relacionamento conjugal, nos papéis familiares e sociais e nas rotinas diárias dos membros da família. Pode contribuir, também, para o quadro depressivo, as expectativas irreais das mulheres em relação a estes momentos de suas vidas (Romito et al., 1999). Segundo Raphael-Leff et al. (2000) (apud PICCININI, 2008), a gestação pode tanto desencadear uma anormalidade emocional para as gestantes como estabelecer um potencial de adaptação e resolução de conflitos. O modo como a mulher lida com estas alterações do período gestacional deverá influenciar intensamente a relação futura com a criança. O alto grau de exigência, imposto pela sociedade ou pela própria mãe a si mesma, em relação ao exercício perfeito do papel de mãe, pode levar ao desenvolvimento desta síndrome. Pode-se dizer que a maternidade é um conceito socialmente construído, mas que acaba por ser confundido com a capacidade da mulher de gerar e amamentar os filhos. De acordo com essa construção, é pressuposto que a mulher é inata para a maternidade, enquanto que o homem precisa aprender a exercer a paternidade. Assim, tanto a maternidade quanto a paternidade são representações que se diferenciarão a depender da cultura (Barbosa & Rocha-Coutinho, 2007). O suporte social, de acordo com Antunes & Fontaine (1996), refere-se ao suporte emocional ou prático dado pela família e/ou amigos na forma de afeto, companhia, assistência e informação, ou seja, tudo o que faz o indivíduo sentir-se amado, estimado, cuidado, valorizado e seguro. Assim, é muito importante que haja engajamento da família e dos amigos para propiciar a percepção de suporte social, que se torna um possível fator protetor para DPP. Essa assistência afetiva, combinada com procedimentos terapêuticos, tanto médicos como psicológicos, colabora para a melhora nesse período em que as pacientes se encontram (Konradt et al., 201 1 ). 3.2 Prevalência Considerando a população mundial, a doença depressiva é bastante comum e, ao mesmo tempo, insuficientemente diagnosticada e tratada. Segundo Wilkinson et al. (2003), cerca de 25% da população mundial tem ou terá um episódio moderado ou grave de depressão. No entanto, as mulheres destacam-se como um segmento mais sensível do que os
imediato. A pesquisa foi realizada entre os meses de abril e maio de 2008, com 95 puérperas de uma maternidade de referência da cidade de Fortaleza (CE). Os instrumentos utilizados foram um formulário com informações socioeconômicas e demográficas e a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) para avaliação da DPP. A prevalência de depressão pós- parto encontrada foi de 24,2%. Os achados sugerem que baixas condições socioeconômicas podem contribuir para o desenvolvimento de DPP e, apesar de ser uma enfermidade subdiagnosticada, os números encontrados revelam alto percentual de puérperas suscetíveis a desenvolver sintomas depressivos após o parto. Uma revisão sistemática da literatura sobre a DPP no Brasil, feita por Cantilino et al. (2010), incluiu dez estudos e mostrou taxa de prevalência de DPP entre 7,2% e 43%. Os autores sugerem que esta grande variação pode ser devida a fatores culturais e aos instrumentos utilizados para o diagnóstico. A maioria dos estudos utilizou a Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), uma escala de rastreamento largamente encontrada em pesquisas de DPP. 3.3 Diagnóstico O diagnóstico da DPP é difícil e não há, segundo a Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição (CID-10), um consenso final para o próprio diagnóstico, a etiologia e o tratamento. Segundo os critérios do DSM-IV, para que um quadro depressivo seja caracterizado como pós-parto, deve ocorrer nas primeiras quatro semanas após o nascimento do bebê. O CID-10 considera DPP até seis semanas após o parto. Não existem parâmetros fisiológicos para avaliar as manifestações clínicas da depressão puerperal. Porém, escalas de avaliação psicométricas podem ser utilizadas para mensurar e caracterizar os sintomas, mesmo não podendo ser consideradas como critério de diagnóstico. Existem várias escalas de rastreamento de depressão geral, validadas e publicadas em diversos idiomas: as de autoavaliação, as aplicadas por observadores, as de avaliação global e as mistas (SCHARDOSIM & HELDT (2011). As escalas de autoavaliação apresentam vantagens de uso em pacientes com transtorno de humor, uma vez que estes estão em posição única de fornecer dados sobre seus sentimentos e seu humor. As desvantagens incluem a dificuldade em analisar a confiabilidade, além do fato de que a sua utilização requer um grau mínimo de escolaridade e cooperação dos respondentes. Pacientes com patologias graves
podem não se concentrar o suficiente para responder as questões SCHARDOSIM & HELDT (2011). Nos estudos sobre depressão puerperal, têm sido utilizadas as seguintes escalas: Edimburg Depression Postpartum Scale (EDPS), Pospartum Depression Screening Scale (PDSS), Hopkins Symptom Check List (SCL-25) e Self-Report Questinnaire 20 (SRQ-20). Elas variam no número de perguntas e nas categorias de sintomas abordados (SCHARDOSIM & HELDT, 2011). Edimburg Depression Postpartum Scale (EDPS), A Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) é das mais utilizadas para realizar o rastreamento de sintomas depressivos que se manifestam no pós-parto. A EPDS foi traduzida para o português e validada para o Brasil por Santos et al no ano 2000. É uma escala auto-aplicável, constando de 10 itens, divididos em quatro graduações (0 a 3). A EPDS mede a presença e a intensidade de sintomas depressivos sentidos nos últimos sete dias. Sua aplicação é rápida e simples e pode ser utilizada por profissionais da área de saúde não- médicos (Figueira et al, 2009 Menezes et al, 201 2 ). Pospartum Depression Screening Scale (PDSS), A escala Pospartum Depression Screening Scale (PDSS) é um questionário de auto- relato composto por 35 itens que avaliam 7 dimensões: dormir/comer distúrbios, ansiedade/insegurança,; instabilidade emocional,cognitiva, perda de auto-culpa,/ vergonha, e temor de prejudicar o outro. CHAUDRON et al, (2010). Hopkins Symptom Check List (HSCL-25) A Hopkins Symptom Check List (HSCL) é uma escala amplamente utilizada como instrumento de rastreamento para obter informações sobre sintomas de ansiedade e depressão em pacientes clínicos, doentes e na população normal. O questionário é breve, usa linguagem simples e pode ser auto-administrado por pacientes alfabetizados e bem compreendido por pessoas de todos os níveis de escolaridade. É dividida em 10 itens sobre ansiedade e 13 itens sobre depressão. Halepota & Wasif (2001). Self-Report Questinnaire 20 (SRQ-20). O SRQ é composto, originalmente, por 30 questões, sendo 20 sobre sintomas psicossomáticos para rastreamento de transtornos não-psicóticos, 4 para rastreamento de transtornos psicóticos, 1 para rastreamento de convulsões do tipo tônico-clônica e 5 questões para rastreamento de transtorno por uso de álcool. O SRQ está recomendado pela OMS para estudos comunitários e em atenção básica à saúde, principalmente nos países em
interligação do falar, refletir e receber informação científica contribui para a redução dos medos e consequentemente para o alívio da ansiedade relativa à gravidez. Quanto mais oportunidades tiverem de falar sobre a percepção que vão tendo das suas modificações, mais aumentam as suas hipóteses de adaptação (Zimerman & Osório,1997). A terapêutica da depressão puerperal baseia-se na farmacologia e na psicoterapia. Porém, o uso de psicofármacos no puerpério apresenta determinadas contra-indicações devido ao aleitamento materno, que pode ser comprometido com a excreção destes medicamentos no leite. Os efeitos dos medicamentos no organismo do bebê variam segundo o tipo de droga, sua farmacocinética e a sensibilidade individual (Rocha, 1999). Os benefícios terapêuticos, no caso da DPP, não se limitam às mães e podem melhorar a qualidade de vida das crianças. Isto porque as desordens depressivas das mães podem levar a distúrbios emocionais nas crianças. Assim, a terapia é essencial na prevenção e tratamento da DPP. Na psicologia, existem muitas técnicas e abordagens diferentes e todas derivam de teorias que dizem respeito às causas da doença mental, sendo que cada uma delas tem seus respectivos benefícios e são consideradas úteis no tratamento da DPP. (Camacho et al.,2006). Segundo Silva & Botti (2005), o terapeuta, junto à puérpera e familiares, edificará novas composições a partir da realidade vivenciada. Sendo assim, é possível o entendimento e o planejamento de ações de intervenção adequadas acerca dessa nova realidade. Uma das abordagens mais empregadas no tratamento da DPP é a Terapia Comportamental-Cognitiva (TCC) que tem como base analisar quais são as ideias, os pensamentos e as emoções que a pessoa tem sobre si mesma e que se encontram distorcidos, causando uma cadeia de reações comportamentais disfuncionais (Camacho et al.,2006). Esta terapia foi desenvolvida pelo psicólogo norte-americano Aaron Beck, na década de 60. Esta técnica se concentra em melhorar a auto-imagem e a visão do mundo, auxiliando a puérpera na reestruturação do “eu” e, consequentemente, criando possibilidades para enfrentar sua nova realidade. Esta terapia é frequentemente, breve, durando de 12 a 16 sessões (AMA, 2002). Outra abordagem terapêutica que pode ser usada no tratamento da DPP é Terapia Interpessoal, desenvolvida pelo psiquiatra Gerald Klerman e pela psicóloga Myrna Weissman, nos Estados Unidos, na década de 70. Trata-se de uma técnica que visa modificar os relacionamentos pessoais que podem contribuir para a depressão, auxiliando a paciente que tem dificuldades neste tipo de relacionamento. O tratamento, geralmente, tem duração de 12 a 16 semanas. (AMA,2002).
Outra terapia recomendada pela Associação Médica Americana (AMA) para tratar DPP é a Terapia Comportamental ou Terapia da Modificação do Comportamento. Esta abordagem deriva do trabalho realizado pelo psicólogo russo Ivan Pavlov, nas décadas de 20 e 30 do século passado. Segundo esta teoria, a depressão é uma espécie de comportamento que tanto pode ser adquirido quanto desaprendido. Esta terapia pode ajudar a puérpera a modificar ações e pensamentos que podem agravar a depressão (AMA, 2002). A AMA também cita como possibilidade de tratamento para a DPP, a Terapia Psicodinâmica ou Psicanálise. Baseada nas teorias e ensinamentos do médico austríaco Sigmund Freud, se baseia no pressuposto de que o histórico de vida e os anseios e medos inconscientes exercem um poderoso efeito sobre as emoções e o comportamento. Outra terapia citada pela AMA é a Terapia Familiar, que procura informar os familiares sobre a doença e mostrar-lhes como ajudar a paciente no tratamento. Além destas, a Terapia de Casais, também recomendada como alternativa para o tratamento da DPP pela AMA procura aliviar a tensão que esta síndrome gera entre a paciente e seu cônjuge, estimulando a discussão entre eles para resolução de seus problemas de forma saudável. (AMA, 2002). A paciente acometida pela DPP pode ser tratada, também, pelo uso de medicação antidepressiva que, na prática clínica, têm se mostrado eficaz e essencial no tratamento da DPP Cantilino et al. (200 0 ). Numa revisão sistemática realizado por Dennis e Stewart encontraram três estudos comparando a eficácia de três medicamentos para tratamento da DPP: sertralina, fluvoxamina e venlafaxina, com grupos pequenos e sem grupo de controle, que avaliavam eficácia da sertralina, fluvoxamina e venlafaxinana DPP, e em todos eles foram observada melhora dos sintomas depressivos. Uma das preocupações em relação ao emprego de fármacos no tratamento de puérperas é a excreção destes no leite materno. O estudo de Silva et al. (200 3 ) mostrou que níveis significativos de Fluoxetina e Citalopram foram encontrados no plasmo sanguíneo dos lactentes de puérperas que utilizaram esses fármacos. O mesmo não aconteceu quando foram utilizadas a Sertralina e a Paroxetina. Weissman et al. (apud MAGALHÃES, 2006) sugerem que, até que esteja muito claro o conhecimento as consequências do uso de antidepressivos sobre o desenvolvimento da criança, os fármacos transmissíveis para o leite materno deveriam ser evitados.
O CAPS é o serviço responsável e ordenador das ações de saúde mental nas redes assistenciais e tem como funções dar suporte, discutir e intervir conjuntamente, supervisionar e capacitar as unidades de atenção básica e os Programas Saúde da Família no atendimento às necessidades em saúde mental, propiciando a corresponsabilização dos casos existentes e aumentando a capacidade resolutiva de problemas de saúde mental pelas equipes locais (Cavalcanti et al 201 2 ). O processo de matriciamento em saúde mental ocorre na integração das equipes de saúde da família e atenção psicossocial para acompanhamento das pessoas com problemas psíquicos leves (Pinto et al 201 2 ). Atualmente, verifica-se que existe uma grande demanda da população no cuidado de saúde mental do território e o matriciamento constitui uma proposta que facilita o direcionamento dos fluxos da rede, visando à implementação de uma clínica ampliada (Pinto et al 201 2 ). Os atendimentos em saúde mental podem ser prestados na própria ESF ou no domicílio, pelos trabalhadores (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) que compõem as equipes de Saúde da Família. Essa relação favorece a constituição de vínculos e a co-responsabilização entre os atores envolvidos no processo de cuidar. No que se refere à saúde da mulher, a assistência ao pré-natal, juntamente com o cuidado, deve ser realizada integral e universalmente. Em 1984, o Ministério da Saúde (MS) divulgou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que pretende, entre outras ações, atender a mulher na sua integralidade e em todas as fases da vida, do ponto de vista clínico, ginecológico e de reprodução (planejamento reprodutivo, gestação, parto e puerpério) e nos casos de doenças crônicas ou agudas. O PAISM reconhece a assistência como o cuidado de toda a equipe de saúde, priorizando práticas educativas, que compreendem a capacidade crítica e a autonomia das mulheres. Por meio deste programa, as gestantes são identificadas precocemente na comunidade, possibilitando a realização adequada do acompanhamento pré-natal (Grando et al, 2012). O pré-natal configura-se como consultas programadas e realizadas pelas gestantes com os integrantes da equipe de saúde, a fim de monitorar a evolução da gravidez e preparar a gestante para o parto, o aleitamento materno e os cuidados com o bebê. Tais consultas também objetivam a detecção de doenças maternas, a prevenção, o diagnóstico precoce e o tratamento das complicações da gravidez, além de exercer a vigilância do crescimento e da vitalidade fetal. Logo, o pré-natal refere-se aos cuidados médicos e de enfermagem prestados
à mulher grávida, no período compreendido entre a concepção e o trabalho de parto (Menezes, F. L., et al 2012; Matão et al, 201 2 ). No pré-natal, os profissionais devem estar atentos, também, a problemas emocionais relatados pela mulher ao longo do período gravídico, integrando a família no cuidado à gestante (Matão et al_._ , 201 2 ; Menezes et al. , 2012).
Para tanto, a equipe de saúde deve estar preparada para perceber os sinais
iniciais de transtornos emocionais e para intervir de maneira ágil e competente. Além
disso, deveria possuir ou desenvolver a escuta qualificada e atenta às necessidades
destas pacientes, transmitindo-lhes apoio e confiança necessários para que possam
conduzir, com autonomia, suas gestações e partos (Valença e Germano, 2010).
Os profissionais do PSF encontram- se em uma posição favorável para detectar precocemente e intervir, evitando o agravamento do processo de depressão puerperal, uma vez que a equipe faz-se mais presente na vida da população por ela assistida, além de contar com profissionais de várias categorias (Valença e Germano, 2010). O Ministério da Saúde junho do ano 2000 instituiu uma política de humanização, conhecida como Política de Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), cujo objetivo é garantir, para a gestante, acesso e qualidade durante o acompanhamento pré-natal. Este Programa tem como principal objetivo garantir, às gestantes, atendimento digno e de qualidade. Assim, foi instituído o Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e Nascimento (SIS Pré-Natal) como forma de acompanhar a situação de cada gestante. O SIS Pré- natal disponibiliza a identificação individualizada de cada gestante atendida nas Unidades. Na política de humanização, o acolhimento é um aspecto essencial, que se inicia com a recepção da gestante na unidade de saúde, responsabilizando-se pela mesma e garantindo a atenção necessária, o que implica em ouvir suas queixas, angústias e preocupações, a fim de dar continuidade ao cuidado com qualidade. Depois de acolhidas, as gestantes são submetidas a uma avaliação inicial, por meio de consultas de enfermagem e médica. A consulta de enfermagem garante a extensão da cobertura e melhoria da qualidade do pré-natal, por meio de ações de prevenção e promoção de saúde às gestantes (Fontana & Rodrigues, 2012). Seguindo esta tendência, em 08 de março 2004 foi lançado pelo MS o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal que teve, como uma de suas ações estratégicas, a saúde da mulher portadora de transtornos mentais, visando promover o