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Fascinante ciencia
Seamos sinceros: la investigación científica no es precisamente una de las áreas de conocimiento que se si- gue con más interés por parte del equipo de la consulta a pesar de su innegable importancia. Pero, en la práctica, ¿quién se interesa por que determinadas enzimas poco conoci- das en fases metabólicas, aún menos conocidas, reaccionen de esta o aque- lla manera en ciertas condiciones y en ciertos patrones genotípicos, etc.? Por otra parte, revistas como Geo o Nature , o bien programas de tele- visión como Galileo o Maravillas del mundo (Alemania), nos muestran lo fascinante que resulta la divulga- ción y presentación de contenidos científicos. En el presente artículo se intentarán ilustrar los resultados de la investigación histológica relacio- nados con la consulta.
Elaboración de preparaciones
Los ejemplares histológicos de tejidos duros como los dientes o el hueso maxilar se obtienen en principio por dos vías:
- Los ejemplares se descalcifican en el laboratorio y se preparan para su inclusión en parafina, por ejemplo.
A continuación, se obtienen secciones finas utilizando un micrótomo y se contrastan por tinción u otros méto- dos.
- Los ejemplares, sin descalcificar, son sometidos a un proceso de inclu- sión en resina y son cortados en sec- ciones finas por medio de un micróto- mo. A continuación, las secciones se tiñen y se estudian, o bien se pulen para reducir aún más su grosor. Este segundo método, que consiste en preparar el hueso sin descalcificar para su inclusión en resina, muestra las características del tejido con ma- yor claridad y resulta el único posible para el estudio histológico de la rela- ción entre hueso e implante, por ejemplo, puesto que el hueso puede descalcificarse y cortarse, pero evi- dentemente no sucede lo mismo con el metal de un implante.
Indicios del comportamiento humano ¿Qué conclusiones permiten extraer los hallazgos his- tológicos? ¿Pueden aportar información que apunta a un comportamiento determinado?
Histología dentaria y periodontal: fundamentos para
el tratamiento en odontología
Andreas Lehm
( Quintessenz. 2005;56(12):1225)
Correspondencia: Dr. Andreas Lehm. Odontólogo. Dohnaweg 15. 04277 Leipzig. Alemania.
Dentina Esmalte
Figura 1. Sección fina no descal- cificada de un premolar inferior.
Figura 2. Modelo de escayola dura: abra- sión cuspídea hasta alcanzar la dentina.
La figura 1 muestra de forma esquemática y muy ilustrativa la estructura de un diente y del aparato perio- dontal. Se pueden reconocer claramente el esmalte, la dentina, el cemento y el hueso alveolar. Pero, ¿qué más se puede ver? El esmalte se encuentra notablemente desgastado en el plano oclusal, justo sobre el pico de dentina, lo que aporta información sobre la edad de la persona (en este caso, de 69 años). Si se hubiera des- gastado un poco más, la dentina habría quedado ex- puesta. Dada la menor dureza de la dentina en compa- ración con la del esmalte, ésta se concava con el tiempo por la acción de la masticación y de la limpieza o bien por la del ácido de la fruta. Este efecto se puede apre- ciar claramente en un modelo de escayola dura de un paciente bruxista (fig. 2). Volvamos a la figura 1. En la cara vestibular, más allá del límite amelocementario, se aprecia una pequeña ca- ries. El diente muestra a ambos lados depósitos de sa- rro/concreciones. A consecuencia de las permanentes in-
flamaciones, el hueso alveolar se ha ido perdiendo, de forma más acusada en el plano vestibular que en el lingual. No se reconoce ningún defecto por limpieza. Es- tos resultados permiten concluir lo si- guiente: esta persona tenía una propensión a la caries relativamente reducida. Su hábi- to higiénico no dejó después de seis déca- das ninguna traza en forma de defectos por limpieza, por lo que no pudo ser muy in- tensa. Como consecuencia, la presencia permanente de placa produjo por medio de un proceso inflamatorio agravado una no- table pérdida de estructura alveolar. La pe- queña caries cervical no contradice el he- cho de que la persona fuera poco propensa a la caries. Su reducido tamaño más bien corrobora esa hipótesis, dado el hábito hi- giénico y la edad. También resulta intere- sante que se encuentre más allá del límite amelocementario. Conocemos pacientes que no desarrollan una caries seria en toda su vida y que a una edad más avanzada pa- decen caries radicular más allá del fin del esmalte dentario. El paciente de la figura 3 podría guardar una correspondencia clíni- ca con la figura 1: poca propensión a la caries y depósito permanente de placa con una exposición de entre 3 y 4 mm de la raíz como consecuencia, sin defectos cau- sados por la limpieza y con concreciones en la zona del margen gingival.
Principios para la toma de decisiones La investigación llevada a cabo los últimos diez años ha supuesto para la periodoncia un enorme aumento del co- nocimiento y una reorientación de las áreas diagnóstica y terapéutica. También ha permitido demostrar la corre- lación entre la presencia de determinadas bacterias (pe- riodontopatógenas) y el avance de una gingivitis hasta convertirse en una periodontitis crónica o en una perio- dontitis agresiva. El conocimiento histológico se ha convertido por tan- to en un principio básico para la toma de decisiones pro- filácticas y terapéuticas dentro de la periodontología. En la figura 4 se puede apreciar nítidamente la pre- sencia de una periodontitis en el espacio interproximal de dos premolares. La encía ha desaparecido del trián- gulo interdental, por debajo del punto de contacto. Su lugar lo ocupa un depósito de placa. Cuanto más tiem-
Figura 3. Daños en el periodonto marginal como c o n s e c u e n c i a de una limpieza muy deficiente.
Figura 4. Preparación que mues- tra la relación entre la placa, el cálculo y la periodontitis.
Figura 5. Sección pulida: cálculo interproximal que supone un ni- cho ideal para la proliferación de bacterias.
Faceta de desgaste
Placa
Concr.
Encía
Hueso alveolar
caso de las preparaciones descalcificadas mucha de esta información se pierde de- bido a unos métodos de preparación bas- tante agresivos. La figura 9 muestra un preparado descalcificado con fisuras pro- vocadas por el procedimiento histológico, aunque sí se reconocen claramente la gran cantidad de vasos sanguíneos secciona- dos. Si se prescinde del artefacto blanco, se aprecia claramente que a los vasos con estasis venosa y a la placa sólo les sepa- ran unos pocos micrómetros. Ése es el motivo por el que la encía inflamada san- gra al más leve contacto. El cepillo dental o la sonda periodontal, aunque sea de punta roma, desgarran dichos vasos. Las bacterias agresivas pueden ocasio- nar una pérdida casi completa del hueso que circunda al diente. La acción bacte- riana estimula el aumento de tejido con- juntivo muy vascularizado. La figura 10 muestra una gran cantidad de tejido de granulación en el diente 44 tras un abor- daje quirúrgico. Una vez apartado el teji- do se puede apreciar la destrucción del periodonto (fig. 11). El diente pudo ser conservado tras rellenar el defecto con material de sustitución ósea (técnica de aumento) y tras un tratamiento antibiótico coadyuvante (figs. 12 y 13). La posibili-
Figura 10. Importante pérdida de hueso en un caso de periodontitis. Tras la separación de un colgajo, puede apreciarse el tejido de gra- nulación.
Figura 12. Relleno del defecto con material de sustitución ósea (téc- nica de aumento).
Figura 13. Situación periodontal ocho meses tras la intervención.
Figura 14. Radiografía y preparación de dos dientes anteriores con daños periodontales.
Figura 11. Punto quirúrgico tras la remoción del tejido de granula- ción y la limpieza de la raíz.
dad de ferulizar la región, en este caso por medio de la corona telescópica exis- tente, contribuyó a salvar al diente. La figura 14 muestra el preparado his- tológico de dos dientes con un diagnósti- co similar. Se perdió más de la mitad de la altura original de hueso alveolar. En la imagen radiográfica parece que la canti- dad de hueso es mayor. El pronóstico re- lativo a la posibilidad de conservación de los dientes depende absolutamente de la situación concreta. El cuadro clínico de la figura 3 se co- rresponde con una periodontitis crónica, según la nueva nomenclatura periodontal. Existe una correlación entre el grado de inflamación y la cantidad de placa y de cálculo. Tras la eliminación de los depósi- tos y el asesoramiento profiláctico corres- pondiente, la situación periodontal mejora ostensiblemente transcurridas 3 semanas (fig. 15). Pero no siempre el cuadro infla- matorio parece más grave cuanto mayor es la presencia de placa y de cálculo. El tipo de respuesta inmune del organismo, que puede diferir en gran medida de un paciente a otro, influye en la gravedad del cuadro clínico. La paciente de la figura 16 indicó en una exploración de rutina que tenía sensibilidad en la raíz del diente 12. La sintomatología clínica no se encuentra en correlación con la cantidad de depósito de placa. En este caso se trata de bacterias muy agresivas. El organismo responde in- munológicamente contra la penetración de estas bacterias por medio de una reac- ción inflamatoria masiva. El hueso se ve oprimido por el tejido extremadamente vascularizado en el que se realiza la res- puesta inmune. A pesar de la buena higie- ne de la paciente, se encontró una bolsa aislada con una profundidad de 12 mm. En el sondaje, la sonda periodontal provo- có una excreción purulenta y ensangren- tada de la bolsa. La correspondencia his- tológica se puede ver en la figura 17. La bolsa periodontal rebosa de granulocitos piógenos. También se aprecia claramente su migración a través de las células epite- liales (puntos pequeños entre las células epiteliales, de mayor tamaño). Las cau-
Figura 17. Concen- tración de grandes cantidades de gra- nulocitos (piógenos) en una bolsa perio- dontal. Sección pu- lida.
Figura 16. Sonda periodontal en una bolsa profunda: supuración.
Figura 15a. Paciente de la figura 3 duran- te la eliminación de placa y de cálculo.
Figura 15b. Tres se- manas después de la eliminación de los depósitos y de ha- ber dado instruc- ciones sobre la hi- giene oral.
Epitelio
Granulocitos neutrófilos
Cemento
Dentina
taja de la administración local en la bolsa periodontal es la gran concentración de principio activo conseguida. La desventaja es que la bolsa expulsa continuamente fluido gingival, por lo que muy difícilmente se llega a los pun- tos más profundos del frente bacteriano. Con adminis- tración sistémica el antibiótico fluye permanentemente con el fluido gingival por toda la bolsa, llegando a los puntos más profundos de la misma, aunque en una con- centración mucho menor que en el caso de la adminis- tración local.
Histología de las estructuras de soporte dentario y de su «sellado» en el punto de erupción
Algunas estructuras del organismo humano erupcio- nan a través de los integumentos, es decir, de la piel y de la mucosa. Entre ellas se encuentra el cabello, las uñas de pies y manos, los conductos excretores de las glándulas sudoríparas y sebáceas y también los dientes. A lo largo de estas estructuras debería serles más fácil a las bacterias penetrar en el tejido subyacente. Y, de he- cho, aquí tienen lugar inflamaciones especiales que de- muestran la reacción del huésped contra la colonización de bacterias. Entre ellas se encuentran las inflamacio- nes de las raíces capilares, el panadizo (inflamación del lecho ungueal), abscesos de las glándulas sebáceas y sudoríparas (desde el simple granito hasta los grandes y dolorosos forúnculos de glándulas sebáceas en la zona axilar, de la nuca o de la región inguinal). La gingivitis y la periodontitis se cuentan entre estos aspectos pato- morfológicos. La evolución ha propiciado la aparición de diferentes mecanismos de defensa contra las bacte- rias. Los dientes cuentan con una estructura especial, la unión dentogingival, que impide que éstas penetren sin más en las estructuras periodontales. La adherencia epi- telial al diente es efectuada por los hemidesmosomas y la línea basal, que se adhieren a la superficie del diente.
Esto suele suceder al nivel del esmalte dentario (fig. 20), aunque si se ha producido una reabsorción de las estructuras periodonales, se puede dar sobre el cemento (fig. 21) o incluso sobre cálculo libre de bacterias (fig. 22). El sellado epitelial es muy fino y puede ser destruido en caso de que la seda dental se aplique con demasiada fuerza. Por otro lado, se regenera con rapidez (entre 6 y 7 días). Bajo la inserción epitelial se encuentra el segundo componente del cierre dentogingival: los complejos de fibras de colágeno que se encuentran «empotrados» en el cemento del cuello del diente (fig. 23). Este sellado más hacia apical es mucho más resistente. Puede comprobar- se dicha resistencia observando los dientes primarios, puesto que, una vez reabsorbida su raíz, la estabilidad del diente depende únicamente de las fibras que se han desa- rrollado. Si es necesario sacrificar uno de esos pequeños dientes por motivos ortodóncicos, por ejemplo, pueden cortarse las fibras con un instrumento y el diente sin raíz caerá.
Clara relación Como se ha expuesto, existen muchas conexiones entre los resultados histológicos y los planteamientos profi- lácticos y terapéuticos. Naturalmente, se le puede dar una gran cantidad de información a los pacientes si se conoce la microestructura del diente y de su aparato pe- riodontal.
Agradecimientos Deseo dar las gracias al Prof. Dr. D. Reissig, del Instituto de Anatomía de la Universidad de Leipzig, y al Prof. Dr. P. Gängler, Decano de la Facultad de Odontología y Medicina Oral y Maxilofacial de la Univer- sidad Witten/Herdecke, por darme la oportunidad y apoyarme durante mis estudios de histología cursados a finales de los años ochenta en Leipzig y Erfurt.
