O.P. 280235 04/16
- 2a. COPIA: AFILIADO -
- ORIGINAL: E.P.S. -
- 1a. COPIA: EMPLEADOR O ENTE TERRITORIAL -
FORMULARIO VÍA WEB
FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y
REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
54. Firma de cotizante, cabeza de familia o beneficiario 55. Firma y sello del empleador, aportante o entidad responsable de la afiliación colectiva, institucional o de oficio
01-01-F-009
6007000 ENERO / 2016
VI. DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
VIII. FIRMAS
DÍA MES AÑO
DÍA MES AÑO
1. MODIFICACIÓN DE DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN
2. CORRECCIÓN DE DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN
3. ACTUALIZACIÓN DEL DOCUMENTO DE IDENTIDAD
4.
ACTUALIZACIÓN Y/O CORRECCIÓN DE DATOS COMPLEMENTARIOS
5. TERMINACIÓN DE LA INSCRIPCIÓN EN LA EPS
Código
6. REINSCRIPCIÓN EN LA EPS
7. INCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS O DE AFILIADOS ADICIONALES
8. EXCLUSIÓN DE BENEFICIARIOS O DE AFILIADOS ADICIONALES
9. INICIO DE RELACIÓN LABORAL O ADQUISICIÓN DE CONDICIONES PARA COTIZAR
10. TERMINACIÓN DE LA RELACIÓN LABORAL O PÉRDIDA DE LAS CONDICIONES
PARA SEGUIR COTIZANDO
11. VINCULACIÓN A UNA ENTIDAD AUTORIZADA PARA REALIZAR AFILIACIONES
COLECTIVAS
12. DESVINCULACIÓN A UNA ENTIDAD AUTORIZADA PARA REALIZAR AFILIACIONES
COLECTIVAS
Lea atentamente las instrucciones antes de diligenciar este formulario
I. DATOS DEL TRÁMITE
35. Nombre o Razón Social
36. Tipo documento de identidad
37. Número documento de identidad 38. Tipo de aportante o pagador de pensiones
42. FECHA (a partir de)
AÑOMESDÍA
“Código Únicamente para dependientes y afiliaciones al Régimen Subsidiado”
1. TIPO DE TRÁMITE
4. TIPO DE AFILIADO 5. TIPO DE COTIZANTE CÓDIGO FECHA DE LA SOLICITUD
2. TIPO DE AFILIACIÓN
A. AFILIACIÓN
A. AFILIACIÓN
CO Cotizante BE BeneficiarioCF Cabeza de Familia
A. Individual:
A. Dependiente B. Independiente C. Pensionado
a) Cotizante o
cabeza de familia b) Beneficiario o
afiliado adicional
B. REPORTE DE
NOVEDADES B. Colectiva C. Institucional D. De oficio C. Contributivo
S. Subsidiado
3. RÉGIMEN
6. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
PRIMER APELLIDO
7.TIPO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD
8. NÚMERO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD 9. SEXO
12. DISCAPACIDAD
Tipo
13. PUNTAJE Y NIVEL DEL SISBEN
SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
10. FECHA NACIMIENTO
C.C. C.E.T.I.R.C. P.A.C.D. S.C.
F M
14. GRUPO DE POBLACIÓN ESPECIAL 15. ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
11. ORIGEN
ETNICO
Código
16. ADMINISTRADORA DE PENSIONES 17. INGRESO BASE DE COTIZACIÓN - IBC
II. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN ( del cotizante o cabeza de familia)
III. DATOS COMPLEMENTARIOS
V. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR Y OTROS APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIÓN COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
IV. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DEL NÚCLEO FAMILIAR
Datos de identificación del beneficiario (Cónyuge o compañero (a) permanente del cotizante)
CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO TELÉFONO FIJO CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO IPS
CÓDIGO IPS
TELÉFONO MÓVIL
C.C. C.E. P.A. C.D. N.I.
DV
40. TIPO DE NOVEDAD
13. MOVILIDAD
A) AL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
B) AL RÉGIMEN SUBSIDIADO
14. TRASLADO
A) MISMO RÉGIMEN
B) DIFERENTE RÉGIMEN
15. REPORTE DE FALLECIMIENTO
16. REPORTE DEL TRÁMITE DE PROTECCIÓN AL CESANTE
17. REPORTE DE LA CALIDAD DE PREPENSIONADO
18. REPORTE DE LA CALIDAD DE PENSIONADO
B. REPORTE DE NOVEDADES
43. EPS ANTERIOR
Código Código
44. MOTIVO DE TRASLADO 45. CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR O PAGADOR DE PENSIONES
F N Condición T PM
18. UBICACIÓN O DIRECCIÓN DE RESIDENCIA BARRIO
LOCALIDAD / COMUNA
ZONA
U. R.
DÍA MES AÑO
19. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
PRIMER APELLIDO
20.TIPO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD
21. NÚMERO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD 22. SEXO
SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
23. FECHA NACIMIENTO
C.C. C.E.T.I. P.A.C.D.
F M
Datos básicos de identificación de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
27. SEXO
28.. FECHA DE NACIMIENTO
FAÑOMESDÍA
M
1
2
3
4
33. VALOR UPC AFILIADO ADICIONAL
(Lo diligencia la EPS)
34. Nombre de la Institución prestadora de servicios de salud (IPS)
1
2
3
4
24. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DE LOS BENEFICIARIOS
25. TIPO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD
CN RC TI CC CE PA SC
CN RC TI CC CE PA SC
CN RC TI CC CE PA SC
CN RC TI CC CE PA SC
26. NÚMERO DE
IDENTIDAD
Ciudad / Mpio.
32. DATOS DE RESIDENCIA
Departamento
29. PARENTESCO
I. II.
I. II.
I. II.
I. II.
NIVEL
DE SISBÉN
GRUPO
POBLACIONAL
30. ETNIA
F. N. M.
F. N. M.
F. N. M.
F. N. M.
R. U.
R. U.
R. U.
R. U.
31. DISCAPACIDAD
Tipo Condición
T. P.
T. P.
T. P.
T. P.
Zona Teléfono Fijo Teléfono Móvil
TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL
39. UBICACIÓN O DIRECCIÓN
CIUDAD / MUNICIPIO DEPARTAMENTO CORREO ELECTRÓNICO
DÍA MES AÑO
41. DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN
PRIMER APELLIDO
TIPO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD
NÚMERO DOCUMENTO
DE IDENTIDAD SEXO
SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
FECHA NACIMIENTO
C.C. C.E.T.I.R.C. P.A.C.D. S.C.
F M
46. Declaración de dependencia económica de los beneficiarios y afiliados adicionales:
Declaro bajo la gravedad de juramento que el(los) Beneficiario(s) reportado(s) dependen económicamente de mi.
47. Declaración de la no obligación de afiliarse al Régimen Contributivo, Especial o de Excepción.
48. Declaración de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de los documentos que acreditan la condición de beneficiarios. Anexo soporte de la Entidad
49. Declaración de no intermediación del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales en una Institución Prestadora de Servicios de Salud.
50. Autorización para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clínica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51. Autorización para que la EPS reporte la información que se genere de la afiliación o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigentes y a las entidades públicas que por sus funciones la requieran.
52. Autorización para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales, de acuerdo con lo previsto en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53. Autorización para que la EPS envíe información al correo electrónico o al celular como mensajes de texto.
Declaración Juramentada de convivencia
: Declaro que convivo con el(la) Señor(a) Identificado(a) con No.
desde el día del mes del año
57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad competente.
58. Copia del registro civil de matrimonio, o de la Escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la unión marital.
59. Copia de la escritura pública o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare la separación de cuerpos y escritura pública, acta de conciliación o sentencia judicial que declare la
terminación de la unión marital.
60. Copia del certificado de adopción o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Documento en que conste la pérdida de la patria potestad o el certificado de defunción de los padres o la declaración suscrita por el cotizante sobre la ausencia de los dos padres.
63. Copia de la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
64. Certificación de vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliación de oficio.
IX. ANEXOS
56. Anexo copia del documento de identidad:
CN RC TI CC PA CE CD SC
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
66. Identificación de la Entidad Territorial 67. Datos del SISBÉN 68. Fecha de radicación 69. Fecha de validación
70. Datos del funcionario que realiza la validación
OBSERVACIONES:
Cantidad:
Recuerde que con la firma del formulario,el afiliado manifiesta la veracidad de la información registrada y de las declaraciones contenidas en el capítulo VII del formulario.
Número del documento de identidad 71. Firma del funcionario
Código del departamento
Código del Municipio Número de ficha Puntaje
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre
Nivel
Tipo documento de
identidad
Total
FECHA INICIO DE RELACIÓN LABORAL CARGO SALARIO
DÍA MES AÑO
DÍA MES AÑO
DÍA MES AÑO
