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1. Introducción
Se pretende diseñar un curso en el que tras navegar por el mismo se adquieran los conceptos
actuales de la rinoplastia.
Para cumplir con este objetivo, se utilizarán herramientas (tools) como la descripción y la imagen.
En este cuerpo de la presentación se hace una descripción basada en el texto, recurriendo a
enlaces para aportar información adicional vía imágenes, identificados como enlace seguido de un número.
2. Concepto
Mediante la metodología rinoplástica se modifica la forma, tamaño y la posición de los componentes estructurales de la nariz, lo que redunda en cambios de su función y estética. Los cambios en la función producen modificación de la forma y viceversa.
3. Anatomía Nasal
Tercios: superior (óseo), medio (cartilaginoso) inferior (punta).
Ellóbulo alar contiene tejido conectivo y grasa, sin cartílago, este último está situado más
superior.
El lóbulo, lóbulo alar e infralóbulo, son zonas distintas. El infralóbulo comprende un tercio de la
base.
Área de la válvula: válvula, cabeza del cornete inferior, septum y tejidos del orificio piriforme.
Válvula nasal: delimitada por el septum y el borde del cartílago triangular.
Scroll: relación entre cartílago alar y triangular, en la más frecuente el alar solapa al triangular.
Lasutura del dorso óseo es el resultado de la fusión de los huesos nasales.
Elborde caudal del septum tiene un ángulo anterior y otro posterior. Ambos tienen un impacto
en la posición de la punta.
Se debe conservar un bastidor de cartílago septal (L) de al menos 15 mm. superior y distal, evita
colapsos.
La vascularización discurre superficial a la capa muscular.
Vista frontal
Vista frontal de la nariz: 1, Glabela; 2, Nasion; 3, Puntos de definición de la punta; 4, Alas; 5, Surco supra alar; 6, Filtro.
La vista frontal permite al ORL analizar las características de la piel que cubre la pirámide, siendo más gruesa en la punta y en el ángulo nasofrontal. Más fina en el dorso, a nivel osteocartilaginoso.
La glabela corresponde a un relieve óseo del hueso frontal, en un nivel inferior se sitúa el nasión que corresponde a la raíz de la nariz formada por la articulación de los huesos nasales con la apófisis nasal de hueso frontal. La punta nasal presenta en su superficie más proyectada, cuando está iluminada en sentido anteroposterior, dos brillos (derecho e izquierdo) que corresponden a las zonas más definidas de la punta.
Las alas corresponden a las zonas más laterales del tercio inferior de la nariz, en su transición superior con el tercio medio existe un surco conocido como supra-alar que separa el ala de la superficie lateral media. El filtro del labio situado en la línea media, inferior a la inserción de la columela.
Vista basal
Vista basal de la nariz: 1, Lóbulo de la infra-punta; 2, Columela; 3, Alas; 4, Triángulo blando; 5, Narina; 6, Angulo naso-labial; 7, Surco naso-facial; 8, Puntos de definición de la punta nasal
La base de la nariz, de contorno triangular contiene el lóbulo de la infra-punta situado superior a la columela teniendo en profundidad a las pars intermedias de los cartílagos alares. La columela tiene como soporte a las pars mediales de los alares. Entre la pars intermedia y las laterales salta la piel cubriendo un triangulo conocido como blando por no tener soporte cartilaginoso. Las ventanas nasales conocidas como narinas tienen una orientación del eje mayor en sentido oblicuo. El ala nasal se implanta en la mejilla, surgiendo un surco entre ambos denominado naso-facial.
Vista lateral
Orientación de la nariz en el espacio
Es fundamental para nosotros mismos y para poder comunicarnos con otros, referir las observaciones en los diferentes planos del espacio. Cefálico es superior, caudal es inferior. Anterior y posterior conserva su significado, aunque al estar horizontal el paciente pueden referirse a estos como superior e inferior, respectivamente.
Septum nasal
Septum Nasal: 1, Hueso nasal; 2, Área K; 3, Cartílago del septum; 4, Cartílago triangular; 5, Crus medial c. alar; 6, Espina nasal anterior; 7, Apófisis palatina del maxilar; 8, Cresta maxilar; 9, Vomer; 10, Placa perpendicular del etmoides; 11, Placa cribiforme.
El tabique nasal compuesto por el cartílago cuadrangular, lámina perpendicular del etmoides, vómer y una participación en la base de las crestas maxilar y palatina. Es importante su relación con la espina nasal anterior y con ambos cartílagos laterales superiores con los que forman una unidad. Se articula con los huesos nasales en su porción más cefálica.
Anatomía nasal vista lateral
Anatomía nasal, vista lateral: 1, Huesos propios; 2, Nasion; 3, Sutura huesos propios; 4, Sutura naso maxilar; 5, Apófisis maxilar; 6, Rinion; 7, Cartílago triangular; 8. Borde caudal c. triangular; 9, Ángulo septal; 10, Crura lateral c. alar; 11, Orificio piriforme.
Añade a la descripción anterior, la relación del extremo lateral de la crura lateral del cartílago alar con el orificio piriforme, existe una solución de continuidad en el cartílago con respecto al borde del orificio. El espacio está ocupado por los cartílagos sesamoideos y por tejido conectivo, ambos no aportan soporte a la punta nasal.
Anatomía nasal, base
Anatomía nasal, base: 1, Puntos de definición de la punta; 2, Pars intermedia; 3, Crus medial; 4, Pie de la crura medial; 5, Borde caudal del septum; 6, Crus lateral ; 7, Narina; 8, Suelo del vestíbulo; 9, Borde de la narina; 10, Lóbulo; 11, Surco nasofacial; 12, Espina nasal.
Además de los detalles ya señalados, en esta vista hay que observar la relación del borde caudal del septum con los pies de las cruras mediales, existe un ligamento, no señalado, que constituye uno de los mecanismos de soporte mayores. La articulación del pie del septum con la espina nasal es otro detalle a recordar por su importancia en la septoplastia.
Vista lateral de la nariz: 1, Raíz nasal; 2, Hueso nasal; 3, Rinion; 4, Cartílago triangular; 5, Lóbulo de la suprapunta; 6, Infralóbulo; 7, Crus media; 8, Crus lateral; 9, Crus medial; 10, Columela; 11, Espinal nasal anterior; 12, Tejido areolar; 13, Cartílagos accesorios; 14, cartílagos sesamoideos
Además de lo ya descrito, se puede observar como el cartílago lateral superior se sitúa debajo del hueso nasal y debajo del cartílago alar inferior, en sus extremos superior e inferior respectivamente. La importancia quirúrgica se verá más adelante.
Vista frontal de la nariz
Vista frontal de la nariz: 1, Canto medial; 2, Hueso nasal; 3, Rinion; 4, Apófisis del maxilar; 5, Cartílago triangular; 6, Borde orificio piriforme; 7, Cartílago alar; 8, Punto definición de la punta; 9, Infra-lóbulo; 10, Triángulo blando; 11, Margen el ala nasal.
Los cartílagos laterales superiores forman una unidad con el septo que se separan del mismo en el tercio inferior del dorso cartilaginoso.
Vascularización de la superficie externa de la nariz
Vascularización de la superficie externa de la nariz: 1, A. Supraorbitaria; 2, A. Supratroclear; 3, A. Nasal dorsal; 5, A. Infraorbitaria; 6, A. nasal lateral; 7, A. columelar; 8, A. angular; 9, A. labial superior; 10, A. F
Es una zona de gran vascularización recibiendo nutrición de ambas carótidas. El cirujano conociendo esta característica es precavido para llevar a cabo intervenciones los menos hemorrágicas posibles.
Inervación de la nariz
Inervación de la nariz: 1, N. supraorbitario; 2, N. supratroclear; 3, N. Infratroclear; 4, N. rama nasal externa del n. etmoidal anterior; 5, N. infraorbitario.
Es fundamental conocerla, lo que permite anestesiarla con infiltración subcutánea o bloqueos de la salida de los nervios con anestesia local. La inervación discurre tanto por la raíz nasal como por el dorso, punta y paredes laterales.
Inervación del septum
Inervación del septum: 1, Rama interna medial del n. etmoidal anterior; 2, Rama posterior medial del ganglio esfenopalatino.
La distribución por la totalidad de su superficie hace que la infiltración se practique por todo el septum por medio de botones expansivos de anestesia, así como por la aplicación de mechas de algodón empapadas en solución anestésica.
Vascularización pared lateral
Vascularización pared lateral: 1, A. nasal lateral rama de la etmoidal posterior; 2, A, esfenopalatina; 3, A. palatina descendente; 4, A. palatina mayor; 5, Rama de la angular; 6, Rama externa de la etmoidal anterior; 7, A. nasal interna lateral rama de la a. etmoidal anterior.
También esta pared esta irrigada por sangre procedente de ambas carótidas. Cualquier traumatismo quirúrgico o no, produce hemorragias profusas que conoce y sufre el cirujano.
4. Análisis Preoperatorio
No existe la nariz ideal, hay que lograr armonía y simetría en el contexto facial.
Tanto la fotografía como el simulador, permite un análisis de las proporciones
El cirujano estudioso de este tema está educado para mediante la observación conocer las
proporciones.
Es imprescindible conocer las medidas básicas así como la terminología.
La nariz tiene que estar integrada dentro de las estructuras faciales, no ser un componente
predominante.
5. Primer encuentro con el paciente
Dejar que se exprese, no interrumpir (error).
Explicarle lo que se puede y lo que no, descartar deseos irreales.
Aquel que pretenda parecerse a otro, mediante la rinoplastia, representa un pobre candidato.
Exploración para adquirir juicio e informarle con exactitud, se puede utilizar fotos, dibujos,
simulador
Factores influyentes.
Raza, adecuar las modificaciones, evitar trastornos estéticos étnicos.
Edad, la nariz evoluciona desde el nacimiento. Tanto en posición, forma y componentes
tisulares.
Sexo, diferente forma. La masculina tolera más un caballete ligeramente prominente en
el postoperatorio.
6. Variaciones Anatómicas
En las proporciones faciales se describen parámetros importantes para incluir la nariz en la cara
como un todo.
Malares, frente y barbilla hay que tenerlos en cuenta.
Forma: normocefálica, dolicocefálica, braquicefálica.
Cuanto menos prominentes son los tercios superior e inferior, más prominente resulta la nariz
(tercio medio) y viceversa.
Fotografías sin maquillaje, este confunde al cirujano, con la misma iluminación y ajuste de la
cámara.
7. Terminología
Usar la misma para comunicarse.
Línea de Frankfort , se extiende desde el borde superior del CAE al borde infraorbitario.
Glabela , porción más prominente de la frente, plano medio-sagital superior al ángulo naso-
frontal.
Ángulo naso-frontal , delimitado por una línea tangente a la frente y al dorso nasal (120-135º).
Ángulo naso-facial , línea tangente a glabela y mentón que corta una tangente al dorso (35-
Ángulo naso-mentoniano , intersección de una línea tangente al dorso nasal y otra que pasa
por el mentón y la punta (130-140º).
Longitud nasal , distancia entre nasion y punta.
Nasion , depresión más profunda en el plano sagital medio.
Proyección de la punta , distancia, en la vista de perfil, desde el dorso al plano facial.
Rotación , posición cefálica de la punta, tiene relación con el ángulo naso-labial.
Ley de Simon , longitud de la proyección de la punta igual a la altura del labio.
Crumley , la relación ideal entre la longitud y la proyección es 5:3.
8. Punta Nasal
Se acepta su cirugía como muy difícil, por lo impredecible de lograr una cicatrización estética-
funcional favorable. La punta más deseable es aquella en que se pueda distinguir todas las zonas y puntos de referencia. Puntas amorfas o con demasiadas identificaciones son anormales.
En la vista lateral ocupa la posición más alta.
El objetivo es lograr una punta, cuyas modificaciones permanezcan en el tiempo, recordando que
la cicatrización es el precio que paga la cirugía, la habilidad del cirujano es convertirla en favorable.
Ancho nasal , la razón entre ancho y alto de la cara, es 6:8 representando la nariz 1/5 del ancho
de la cara, medida de helix a helix.
El ancho es un 70% de la longitud de la nariz, debe coincidir con la distancia intercantal.
Ventanas nasales , forma oval, el margen del ala debe formar una curva suave creando un
surco en su encuentro con la mejilla. No eliminarlo en las resecciones de ala.
La vista basal evidencia que ocupan dos veces la longitud del lóbulo, estando inclinadas.
La forma y orientación tienen una implicación racial. En narices negroides son redondas con
orientación transversal.
Ala nasal , los cartílagos alares le dan forma y tamaño, siendo la crus lateral la que contribuye en
mayor proporción. En la vista frontal los márgenes recuerdan una gaviota en vuelo.
Base nasal , es la parte de la nariz que se hace patente en la vista basal. Cuando la amplitud de
la base excede en 2 mm. la distancia intercantal, puede estar indicada su corrección.
Columela , porción de la nariz caudal al septo membranoso, situada entre ambas ventanas. El
lóbulo de la punta está situado superior a las ventanas. La razón columela lóbulo es 2:1. El ancho depende de las crus mediales. En la vista lateral debe sobresalir 2-4 mm. con respecto al ala.
Dorso , se divide en óseo y cartilaginoso, la unión entre ambos es el rinion.
Óseo , formado por los huesos nasales.
Cartilaginoso , formado por los cartílagos triangulares y el septum. Las líneas que parten desde
ambas cejas deben ser tangenciales e ininterrumpidas hasta llegar a las cúpulas.
La altura del dorso separa ambos ojos.
La longitud desde el nasion a la punta es 1.5 veces el ancho de la base.
En la vista frontal, la definición de la nariz está condicionada por un dorso adecuado.
Depresión de la suprapunta , situada ligeramente superior a la zona en que el lóbulo de la
punta se encuentra con el dorso (break). La depresión pronuncia la punta, más marcada en el femenino.
Doble Break , creado por la línea que discurre a lo largo del borde caudal de la nariz. Consiste
en tres ángulos delimitados por dos planos, siendo el ángulo más inferior el naso-labial, el central el lóbulo-columelar y el superior se forma en el punto de definición por el lóbulo superior y la línea del dorso nasal. Contiene la transición entre la pars intermedia y la medial.
Cartílagos Alares , dan forma al ala y columela. Constituyen el soporte más importante de la
punta.
