cuidados estandarizados, Guías, Proyectos, Investigaciones de Medicina

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PLANES

DE CUIDADOS

ESTANDARIZADOS

DE ENFERMER

IA

GU

IAS PARA LA PRA

CTICA

Tirada: 1.

g Administracio´ n de la Comunidad Auto´ noma del Pa´ıs Vasco

Osakidetza/Servicio vasco de salud

ISBN 84-89342-04-

Depo´ sito legal BI-2124-

Impresio´ n Industrias Gra´ ficas Marcal,

S.A. Papel ecolo´ gico

 - — 

• Presentacio´ n INDICE
• Introduccio´ n
• Planes de cuidados estandarizados
  • Principios en los que se sustentan
  • Definicio´ n
  • Proyecto sobre estandarizacio´ n de cuidados
  • Criterios m´ınimos de elaboracio´ n
• Listado de planes de cuidados estandarizados revisados
• Recomendaciones generales - neral Proceso: Amputacio´ n de extremidades inferiores con anestesia ge-
  • Proceso: Cirug´ıa biliar con anestesia general
  • Proceso: Histerectom´ıa con anestesia general
  • Proceso: Intervencio´ n quiru´ rgica con anestesia epidural
  • Proceso: Intervencio´ n quiru´ rgica con anestesia general
  • Proceso: Laringuectom´ıa
  • Proceso: Legrado
  • Proceso: Mastectom´ıa
  • Proceso: Ostom´ıas
  • Proceso: Pro´ tesis de cadera con anestesia general
  • Proceso: Accidente cerebro vascular agudo (A.C.V.A.) no quiru´rgico II. AREA MEDICA
  • Proceso: Angor
  • Proceso: Cirrosis
  • Proceso: Diabetes
  • Proceso: Enfermedad de Hodgkin
  • Proceso: Enfermedad pulmonar obstructiva cro´ nica (E.P.O.C.)
  • Proceso: Esclerosis mu´ ltiple
    • — Antes del estudio hemodina´ mico Proceso: Estudio hemodina´ mico
    • — Despue´ s del estudio hemodina´ mico
  • Proceso: Fracturas costales
  • Proceso: Hemorragia digestiva aguda
  • Proceso: Infarto agudo de miocardio
  • Proceso: Leucemia aguda
  • Proceso: Traumatismo craneoencefa´ lico leve (nivel I) - —
  • Proceso: Tromboembolismo pulmonar (T.E.P.)
  • Proceso: Tromboflebitis (T.V.P.)
  • Proceso: Tuberculosis pulmonar (T.B.C.)
  • Proceso: Ulcera pe´ ptica, ga´ strica o duodenal
  • Proceso: Ventilacio´ n meca´ nica
  • Proceso: Recie´ n nacido sano III. AREA MATERNO-INFANTIL
  • Proceso: Asma
  • Proceso: Bronquiolitis
  • Proceso: Gastroenteritis
  • Proceso: Cesa´ rea con anestesia epidural
  • Proceso: Post-parto
  • Proceso: Adenoidectom´ıa IV. AREA HOSPITAL DE DIA QUIRURGICO
    • dural.................................................................................................... Proceso: Artroscopia rodilla bajo anestesia raqu´ıdea, general o epi-
  • Proceso: Cirug´ıa extremidad superior...........................................................
  • Proceso: Cirug´ıa ocular bajo anestesia local...............................................
  • Proceso: Cirug´ıa ocular bajo anestesia local + sedacio´ n
  • Proceso: Cirug´ıa pla´ stica (extirpacio´ n con o sin injerto)
  • Proceso: Drenajes tras-timpa´ nicos
  • Proceso: Microcirug´ıa endoları´ngea con anestesia general......................
  • Proceso: Pediatr´ıa.............................................................................................
    • terescopia)........................................................................................ Proceso: Tocoginecolog´ıa (no´ dulos de mama - laparoscopia - his-
• Bibliograf´ıa....................................................................................................................

PRESENTACION DEL ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL

DE OSAKIDETZA / SERVICIO VASCO DE SALUD

Es un motivo de satisfaccio´ n para la Direccio´ n General editar el libro PLA-

NES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERIA, elaborado por

las/os enfermeras/os de la asistencia hospitalaria de Osakidetza/Servicio vasco

de salud.

Este manual forma parte de las l´ıneas de actuacio´ n de esta Direccio´ n

Ge- neral, como es el difundir la cultura de la gestio´ n del proceso en el marco

de la calidad total e institucionalizar su pra´ ctica en los hospitales de

Osakidetza me- diante la implicacio´ n y participacio´ n de todos los

profesionales.

Aporta elementos conceptuales y metodolo´ gicos de identificacio´ n y me-

jora, tanto de los cuidados propios de enferme´ıa como de colaboracio´ n con el

equipo en el proceso asistencial, teniendo el paciente/usuario como eje central.

As´ı mismo, no pretende ser una norma fija de actuacio´ n si no un soporte- gu´ıa para

la enfermer´ıa de los centros hospitalarios de la Red.

Finalmente, quiero agradecer y felicitar a todas/os las/os enfermeras/os

que con su esfuerzo, entusiasmo y experiencia han contribuido a la realizacio´n de

este documento, y recomendar su utilizacio´ n, difusio´ n y sugerencias para pos-

teriores ediciones.

LUIS HERNANDEZ SANCHEZ

INTRODUCCIO

´

Introduccio´ n

La enfermer´ıa como profesio´ n y las enfermeras/os como personas que la ejercen, constituyen una parte

muy importante en el contexto del sistema sanitario, ya que su contribucio´ n es decisiva dentro del equipo de

salud.

De todos es sabido que, la credibilidad de una profesio´ n se basa en los servicios que presta al consumidor; por lo

tanto, cada profesional de una empresa de servicios debera´ identificar el tipo y calidad de los mismos, es- tableciendo el camino

a seguir.

La prestacio´ n de servicios por parte de las enfermeras es de un tipo de cuidados basados en una visio´ n del

individuo dotado de necesidades y respuestas humanas, siendo e´ stas el centro de atencio´ n en la pra´ ctica

profesional de enfermer´ıa, por lo tanto, para prestar cuidados de enfermer´ıa de calidad se precisa conocimientos y

habilidades requiriendo una preparacio´ n de los profesionales que lo van a desarrollar.

Desde la direccio´ n de asistencia sanitaria de Osakidetza/Servicio vasco de salud, a trave´ s de su Programa de Formacio´ n

Continuada se contempla la formacio´ n de los profesionales sanitarios de los centros de la red, tanto de la asistencia hospitalaria

como de la asistencia primaria.

Una de las a´ reas formativas incluidas dentro de este programa es la de “Cuidados de Enfermer´ıa”, deriva

´ n- dose unas acciones de formacio´ n en base a “ planes de cuidados individualizados y/o estandarizados ”.

En el an˜ o 1989, comenzo´ una formacio´n ba´ sica en “metodolog´ıa de cuidados”, basada en la filosof´ıa del CUIDAR,

inherente al contenido profesional de enfermer´ıa y en la aplicacio´ n del PROCESO DE ATENCIO

N DE ENFERMER

IA

(P.A.E.) como me´todo cient´ıfico de resolucio´ n de problemas a una situacio´ n en la que interviene enfermer´ıa.

Paralelamente y como refuerzo a este objetivo se planificaron cursos y talleres sobre este tema en todos los

centros, a trave´ s de sus respectivos programas de formacio´ n continuada interna.

A finales del an˜ o 1992, desde esta direccio´ n se disen˜ o´ un “proyecto sobre estandarizacio´ n y/o protocolizacio

´n de cuidados”, dirigido a las enfermeras/os de la asistencia hospitalaria de la red de Osakidetza/Servicio vasco de

salud con el objeto de:

o Dar respuesta a una situacio´ n hospitalaria como: la escasa disponibilidad de tiempo para la planificacio

´ n y el registro de los cuidados de enfermer´ıa, la reduccio´ n de las estancias medias hospitalarias, el mayor nu´

mero de pacientes ecto´ picos, la cirug´ıa de corta estancia, etc.

o La necesidad de dotarnos de instrumentos con la finalidad de conocer la prestacio´ n de

servicios de enfermer´ıa en los diferentes procesos donde interviene, adema´ s de medir sus actuaciones y

resultados.

o Partir de un marco de referencia como es el Plan Integral de Calidad de este Organismo, fundamentado

en tres importantes postulados de la Calidad Total como son: “la satisfaccio´ n del cliente”, “la autoevaluacio´ n” y la

“mejora continua”.

Los medios utilizados para llevar a cabo este proyecto fueron la formacio´ n y la constitucio´ n de grupos

de discusio´ n y de apoyo.

Por lo tanto este manual es el resultado de un proceso basado en unas l´ıneas de actuacio´ n que ma´ s

adelante se comentara´ n y cuya finalidad es la siguiente:

. Dar respuesta a un trabajo realizado por grupos de enfermeras sensibilizadas y conocedoras del tema.

. Servir de soporte gu´ıa para la enfermer´ıa de los centros hospitalarios de la red de Osakidetza/Servicio

vasco de salud.

Planes de cuidados estandarizados

Principios en los que se sustentan

1. Todo el mundo esta´ de acuerdo hoy en d´ıa que la funcio´ n que define al profesional de enfermer´ıa es la de

CUIDAR.

2. La enfermera como proveedora de cuidados de salud debe satisfacer las NECESIDADES de los indivi-

duos/grupos, siendo e´ stas el CENTRO DE ATENCIO

N DE ENFERMER

IA.

3. Para lograr que los cuidados de enfermer´ıa sean eficientes y eficaces se han de cumplir dos requisitos: . Los PRINCIPIOS sobre los que se sustentan y

. EL PROCESO DE ATENCIO

N DE ENFERMER

IA o (PAE).

4. EL PAE es un me´ todo sistema´ tico y organizado para administrar cuidados de enfermer´ıa. Adema´ s nos

permite crear un PLAN DE CUIDADOS (PC) centrado en las RESPUESTAS HUMANAS.

5. Los dos sistemas de planificacio´ n de cuidados son: . EL PLAN DE CUIDADOS INDIVIDUALIZADO (PCI) y

. EL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO (PCE).

6. Los Planes de Cuidados Individualizados son:

. INTRANSFERIBLES.

. Se centran en lo “PARTICULAR” (cada persona es un ser u´ nico y por tanto sus respuestas son u´ nicas). . Se confeccionan a “PIE DE CAMA” (con y para el paciente/usuario).

7. Los Planes de Cuidados Estandarizados son:

. TRANSFERIBLES.

. Se centran en “LO COMU

N” (grupo de pacientes/usuarios con respuestas iguales en situaciones semejan-

tes).

. Se confeccionan por “GRUPO DE EXPERTOS” con amplia formacio´ n metodolo´ gica de cuidados y expe-

riencia cl´ınica.

8. Los PCI/PCE tienen en comu´ n: . Esta´ n basados en la misma metodolog´ıa (PAE). . Son documentos escritos. . Representan los cuidados que son responsabilidad de la enfermera a impartir. . Constan de los cuatro componentes del PAE.

PCI.- VALORACIO

N/PLANIFICACIO

N/EJECUCIO

N/EVALUACIO

N. PCE.- PROBLEMAS / OBJETIVOS /

ACTIVIDADES/EVALUACIO

N.

9. Para asegurar unos cuidados adecuados es imperativo que todo plan de cuidados estandarizados se INDI-

VIDUALICE de acuerdo a las necesidades del usuario/cliente.

10. Como todo proceso de normalizacio´ n/protocolizacio´ n se ha de cumplir unos criterios: . Estar de acuerdo con la filosof´ıa y objetivos de la empresa.

. Estar escritos.

c) Formacio´ n dirigida a las enfermeras/os con conocimientos en metodolog´ıa ba´ sica de cuidados

de las unidades determinadas, lleva´ ndose a cabo en tres fases:

. Primera fase: Formacio´ n teo´ rico-pra´ ctica realizada de una manera centralizada (a cada curso asist´ıan de dos a

cuatro enfermeras de cada hospital).

. Segunda fase: Las enfermeras asistentes a los cursos comienzan a elaborar P.C.E. en cada unidad

y/o centro asistencial correspondiente, con el apoyo de los dinamizadores.

. Tercera fase: Ana´ lisis, discusio´ n y correccio´ n de los planes de cuidados estandarizados

elaborados en cada centro mediante un sistema de autoevaluacio´ n, es decir, con la presencia de las

personas involucra- das en su confeccio´ n.

II. CRITERIOS PARA PRIORIZAR LOS PROCESOS A ESTANDARIZAR

a) Que la categor´ıa de pacientes seleccionada sea fa´ cilmente identificable : esto significa que el

atributo que define la categor´ıa este´ expresado en te´ rminos precisos.

b) Que la categor´ıa de pacientes seleccionada tenga una alta necesidad de cuidados de enfermer´ıa : es-

tandarizar aquellos procesos que requieran una gran dedicacio´ n del personal de enfermer´ıa.

c) Que la categor´ıa de pacientes seleccionada sea fa´ cilmente estandarizable : el llegar a un fa´ cil acuerdo

sobre los objetivos y procedimientos de enfermer´ıa a llevar a cabo en dicha categor´ıa.

d) Que la categor´ıa de pacientes seleccionada tenga una prevalencia alta , es decir, el nu´ mero de

casos de esa categor´ıa que se presenta en la unidad en relacio´ n al total de procesos tratados, es

significativamente alto.

Esta relacio´ n de criterios para priorizar los procesos que estandarizamos no fue cerrada y fueron los grupos

de expertos quienes ampliaron o redujeron el listado de criterios.

III. ESTABLECER CRITERIOS M

INIMOS DE ELABORACIO

N DE LOS P.C.E.: METODOLOG

IA, CONTENIDOS Y

ESTRUCTURA

a) La metodolog´ıa de elaboracio´ n de los planes de cuidados estandarizados es la misma que en los

in- dividualizados, es decir se utilizo´ la progresio´ n problemas-objetivos-actividades y esta´ basada en el

Proceso de Atencio´ n de Enfermer´ıa como me´ todo cient´ıfico de resolucio´ n de problemas.

b) Contenidos de cada uno de los planes de cuidados estandarizados:

1. T´ITULO DEL PROCESO

Donde se identifica el atributo que define cada grupo de pacientes elegida en base a un diagno´ stico me´ dico,

a una situacio´ n del usuario, a un problema/diagno´ stico de enfermer´ıa o a un tipo de pruebas diagno´ sticas. La

mayor parte de los procesos estandarizados elaborados se han establecido en base a diagno´ sticos me´ dicos o

situaciones del paciente.

2. POBLACIO

´ N DIANA

Es la localizacio´ n, caracter´ısticas, excepcionales o especificidad del grupo de usuarios definido a trave´ s del t´ıtulo

del proceso.

3. PROBLEMAS/OBJETIVOS/ACTIVIDADES/RAZONAMIENTOS

3.1. Problemas/diagno´ sticos de enfermer´ıa

Se plantean desde el punto de vista de intervencio´ n directa de enfermer´ıa (PROBLEMAS REALES

Y DE RIESGO), y desde el punto de vista de colaboracio´ n con otros profesionales (COMPLICACIO

N).

Es el resultante del proceso de valoracio´ n.

Podemos definir un problema o diagno´ stico de enfermer´ıa como un juicio cl´ınico sobre las respuestas del

individuo a procesos vitales y problemas de salud reales o de riesgo.

Proporcionan la base para la seleccio´ n de actividades y el logro de objetivos de los que la enfermera es

responsable.

Para su formulacio´ n se ha utilizado el formato PES: PROBLEMA + ETIOLOG

IA + SIGNOS Y S

INTOMAS. Para unir el PROBLEMA con la ETIOLOG

IA se utiliza “RELACIONADO CON” y e´ sta se une

a los SIGNOS

Y S

INTOMAS mediante el “MANIFESTADO POR”.

CRITERIOS M

INIMOS DE ELABORACIO

N

POBLACIO

N DIANA

PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES

REALES Y DE RIESGO

(Intervencio´ n directa enfer-

mer´ıa)

CRITERIOS DE RESULTA-

DOS A ALCANZAR POR EL

PACIENTE

ESTA

´ NDARES DE PROCESO

¿Que´ es lo que hay que hacer?

COMPLICACIO ¿Co´ mo hay que hacerlo?

´ N

(Colaboracio´ n con otros pro-

fesionales)

OBJETIVOS DE ENFERME-

R

´ IA O DE PROCESO

«CRITERIOS DE REALIDAD»

T

´ ITULO PROCESO

Listado de planes de cuidados estandarizados revisados

I. A

REA QUIRU

RGICA

. Amputacio´ n de extremidades inferiores con

anestesia general.

. Cirug´ıa biliar con anestesia general. . Histerectom´ıa con anestesia general. . Intervencio´ n quiru´ rgica con anestesia

epidural.

. Intervencio´ n quiru´ rgica con anestesia

general.

. Laringuectom´ıa. . Legrado. . Mastectom´ıa. . Ostom´ıas. . Pro´ tesis de cadera con anestesia general.

II. A

REA ME

DICA

. Accidente cerebro vascular agudo (ACVA)

no quiru´ rgico.

. Angor. . Cirrosis. . Diabetes. . Enfermedad de Hodgking. . Enfermedad pulmonar obstructiva cro´

nica (EPOC).

. Esclerosis mu´ ltiple. . Estudio hemodina´ mico. . Fracturas costales. . Hemorragia digestiva aguda. . Infarto agudo de miocardio. . Leucemia aguda. . Traumatismo craneoencefa´ lico leve (nivel I). . Tromboembolismo pulmonar (T.E.P.). . Tromboflebitis (T.V.P.). . Tuberculosis pulmonar (T.B.C.). . Ulcera pe´ ptica, ga´ strica o duodenal. . Ventilacio´ n meca´ nica.

III. A

REA MATERNO-INFANTIL

. Recie´ n nacido sano. . Asma (nin˜ os de 3 a 14 an˜ os). . Bronquiolitis (lactantes/nin˜ os de 1 mes a

3 an˜ os).

. Gastroenteritis (lactantes/nin˜ os de 1 mes a

3 an˜ os).

. Cesa´ rea con anestesia epidural. . Post-parto.

IV. A

REA HOSPITAL DE D

IA QUIRU

RGICO

. Adenoidectom´ıa . Artroscopia rodilla bajo anestesia raqu´ıdea, ge-

neral o epidural

. Cirug´ıa de la extremidad superior (extraccio

´ n material, Dupuytren, tu´ nel carpiano,

ganglio´ n articular, artroscopia mun˜ eca

. Cirug´ıa ocular bajo anestesia local (vitrectom

´ıa, glaucoma, catarata, pterigium,

dacriocistecto- m´ıa, diatermia)

. Cirug´ıa ocular bajo anestesia local ma´ s seda-

cio´ n (vitrectom´ıa, glaucoma, catarata, pterigium,

dacriocistectom´ıa, diatermia)

. Cirug´ıa pla´ stica (extirpacio´ n con o sin injerto) . Drenajes tras-timpa´ nicos . Microcirug´ıa endolaringea con anestesia general . Pediatr´ıa (fimosis, hernias inguinales, hipospa-

dias, varicocele, nevus)

. Tocoginecolog´ıa (no´ dulos de mama, laparosco- pia,

histerescopia)

I. AREA QUIRURGICA

POBLACION DIANA: Pre y post operatorio en unidad de hospitalizacio´ n (no U.R.P.A./reanimacio´

n)

PROBLEMAS OBJETIVOS ACTIVIDADES

PRE-OPERATORIO

Ansiedad r/c ingreso e inter-

vencio´ n quiru´ rgica.

Verbalizara´ encontrarse ma´s

tranquilo/a antes de la inter-

vencio´n.

Acudira´ a quiro´ fano oportu-

namente preparado/a.

— Aplicar protocolo de acogida.

— Aplicar protocolo de preparacio´ n quiru´ rgica espec´ıfico.

— Informar de las te´ cnicas y cuidados a realizar.

— Informar del tra´ nsito quiru´ rgico (tiempo en la URPA o

rea- nimacio´ n).

— Ofertar disponibilidad.

POST-OPERATORIO

Dolor r/c la intervencio´ n

qui- ru´ rgica.

Manifestara´ tener menos do-

lor instauradas las medidas

analge´ sicas y/o terape´

uticas.

— Vigilar tipo y caracter´ısticas del dolor c/........... horas.

— Realizar e instruir posturas anta´ lgicas.

— Valorar la eficacia de la analgesia administrada.

— Informar al paciente sobre la importancia que tiene que

nos avise si tiene dolor.

Riesgo de broncoaspiracio´ n

r/c anestesia y vo´ mitos.

Al alta, mantendra´ las v

´ıas ae´ reas permeables.

— Colocar en decu´ bito supino, cabeza ladeada y sin almo-

hada.

— Vigilar coloracio´ n de piel y mucosas.

— Estimular a la realizacio´ n de ejercicios respiratorios.

Riesgo de accidente r/c dis-

minucio´ n del nivel de con-

ciencia y dificultad en la

deambulacio´n.

No sufrira´ accidente ninguno

durante la estancia hospita- laria.

— Valorar nivel de conciencia: somnolencia, confusio´ n,

orien- tacio´ n, respuesta a est´ımulos.

— Aplicar protocolo de prevencio´ n de accidentes.

Complicacio´ n: hemorragia. Vigilar signos y s´ıntomas de

hemorragia.

— Tomar y registrar constantes c/..... horas.

— Vigilar apo´ sito quiru´ rgico.

— Vigilar la cantidad y caracter´ısticas de los drenados, si

pro- cede.

— Valorar la aparicio´ n de signos y s´ıntomas de

hemorragia: palidez, sudoracio´ n profusa, taquicardia,

etc., ante su pre- sencia avisar al me´ dico.

— Reforzar el apo´ sito segu´ n se precise, registrando

cantidad y frecuencia del refuerzo.

— Mantener elevado el mun˜ o´ n sobre un coj´ın, evitando

fle- xio´ n de la articulacio´ n pro´ xima.

Complicacio´ n: tromboflebitis. Vigilar signos y s´ıntomas de

tromboflebitis.

— Valorar signos y s´ıntomas de tromboflebitis: dolor en pan-

torrillas, enrojecimiento, aumento de temperatura cuta´ nea,

pulsos perife´ ricos presente y ausentes, etc.

Complicacio´ n: embolismo

pulmonar.

Vigilar signos y s´ıntomas de

embolismo pulmonar.

— Valorar signos y s´ıntomas de embolismo pulmonar: disnea,

dolor subesternal su´bitosevero,taquipnea, etc.

Complicacio´ n: contracturas. Prevenir signos y s´ıntomas

de contracturas.

— Mantener alineacio´ n corporal.

— Realizar e instruir en la realizacio´ n de ejercicios activos del

mun˜ o´ n: abduccio´ n y extensio´ n, aumentando

gradualmen- te.

— Observar signos y s´ıntomas de contracturas: rigideces,

acortamiento del mu´ sculo, dolor, etc.

Riesgo de retencio´ n urinaria

r/c anestesia y reposo.

No estara´ ma´ s de .....

horas sin orinar tras la

intervencio´ n.

— Controlar y anotar la primera miccio´ n.

— Valorar signos y s´ıntomas de retencio´ n urinaria: globo ve-

sical, dolor, etc.

— Aplicar medidas de ayuda para fomentar la miccio´ n.

— Aplicar protocolo de sondaje vesical evacuador, si precisa.

Riesgo de infeccio´ n r/c v

´ıas venosas, herida quiru´

rgica y cate´ teres.

No presentara´ signos y s

´ın- tomas de infeccio´ n, al

alta.

— Vigilar signos y s´ıntomas de infeccio´ n local: dolor, tumor,

calor y rubor.

— Aplicar protocolos de actuacio´ n sobre mantenimiento y

cui- dados de v´ıas venosas y cate´ teres.

— Aplicar protocolo de cura de herida quiru´ rgica.

Riesgo de intolerancia a la

dieta r/c anestesia y analge-

sia.

No estara´ ma´ s de ........ ho- ras sin

probartolerancia l´ı- quida.

— Probar e instaurar tolerancia progresiva: l´ıquidos, semiso

´ - lidos, so´ lidos.

— Vigilar signos y s´ıntomas de intolerancia a la dieta: vo´

mi- tos, na´ useas...

PROCESO: AMPUTACION DE EXTREMIDADES INFERIORES

CON ANESTESIA GENERAL