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Apéndice A
Cuestionario multimodal de la
historia de la vida
PROPÓSITO DEL CUESTIONARIO
Este cuestionario tiene por objetivo obtener un panorama amplio de su vida. En la psicoterapia es necesario contar con registros porque éstos permiten abordar los problemas de forma más completa. Llenando este cuestionario de la forma más detallada y precisa que pueda, contribuirá a facilitar su propio programa terapéutico. Se le pide que responda a estas preguntas de rutina por su cuenta, para no utilizar el tiempo dedicado a la consulta en la obtención de estos datos. Es comprensible que a usted le preocupe lo que ocurra con la información sobre su vida, dado que muchos de estos datos son muy personales. Todos los informes de casos son estrictamente confidenciales. Ninguna persona, salvo el terapeuta, podrá ver su informe sin su autorización. Si no quiere responder a alguna de las preguntas, escriba simplemente «Prefiero no responden>.
Fecha: ________________________________
Información General:
Nombre:_____________________________________________________________ Dirección:____________________________________________________________ Números de teléfono: ____________ E dad: ________________ Profesión: ¿Quién le envió? ________________
6 7 6 CUESTIONARIO MULTIMODAL DE LA HISTORIA DE LA VIDA
Estado civil: (rodee una): Soltero/a Separado/a
Comprometido/a Divorciado/a
Casado/a Viudo/a
¿Con quién vive en este momento? (Enumere las personas):
¿Vive en una casa, hotel, habitación, apartamento?
2. Datos Clínicos
Describa con sus propias palabras la naturaleza y la duración de sus principales problemas:____________________________________________________________
En la siguiente escala evalúe la gravedad de su(s) problema(s):
Levemente Moderadamente Muy Sumamente Totalmente perturbador grave grave grave incapacitante
¿Cuándo se iniciaron sus problemas? (Incluya fechas):
Describa los sucesos significativos que ocurrieron por aquella época, o desde entonces, y que pueda estar relacionado con el desarrollo: ___________________
¿Qué soluciones han sido las más útiles para su problema?:
¿Ha acudido a terapia antes o ha recibido alguna asistencia profesional anterior para sus problemas?. En caso afirmativo, indique nombres, títulos profesionales, datos del tratamiento y resultados: _____________________________________ _
(k) ¿Le satisface su trabajo actual?:______________________ En caso negativo explique su respuesta ___________________
678 CUESTIONARIO MULTIMODAL DE LA HISTORIA DE LA VIDA
(1) ¿A cuánto ascienden sus ingresos familiares?:
¿Cuánto necesita usted para vivir?: ________
(m) ¿Cuáles fueron sus ambiciones pasadas?:
(o) A ltura: ________________________ Peso: __________
(p) ¿Le han internado alguna vez por problemas psíquicos?: S í _____________ N o _____________ En caso afirmativo ¿Dónde y cuándo?: _________________
(q) ¿Dispone usted de un médico familiar?: S í _____________ N o _____________ En caso afirmativo escriba su nombre y número de teléfono:
(r) ¿Ha intentado suicidarse alguna vez?: S í _____________ N o _____________
(s) ¿Padece algún miembro de su familia de alcoholismo, epilepsia, depresión o cualquier otra cosa que pueda ser considerada como «trastorno mental»?: ______
(t) ¿Ha intentado suicidarse algún familiar suyo?:
(u) ¿Ha tenido problemas con la justicia algún familiar suyo?:
Análisis Modal de los Problemas Presentes
El próximo apartado está diseñado para ayudarle a describir sus problemas corrientes con más detalle e identificar algunos problemas que de otro modo podrían pasar inadvertidos. Esto nos permitirá elaborar un programa de tratamiento más com- prensivo y adaptado a sus necesidades específicas. El próximo apartado se estructura en base a siete (7) modalidades de Conducta , Sentimientos, Sensaciones Físicas, Imágenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y Factores Biológicos.
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 6 7 9
4. Conducta
Subraye cualquiera de las siguientes conductas que pueda atribuírsele:
Come en exceso Toma drogas Vomita Conductas extrañas Bebe demasiado Trabaja demasiado Posterga los trabajos Reacciones impulsivas Pierde el control Intentos de suicidio Compulsiones Fuma Actitudes de abandono
Tics nerviosos Dificultades de concentración Problemas de sueño Evitación fóbica No puede mantener el trabajo Insomnio Muy arriesgado Vago Problemas con la ingesta Conducta agresiva Llora Salidas de tono
¿Existe alguna conducta específica, acción o hábito que le gustaría cambiar?:
¿De qué talentos o habilidades especiales se siente orgulloso?: __
¿Qué le gustaría hacer con más frecuencia?: __________________
¿Qué le gustaría hacer con menos frecuencia?: ________________
¿Qué le gustaría empezar a hacer?: __________________________
¿Qué le gustaría dejar de hacer?:____________________________
¿A qué dedica su tiempo libre?:_____________________________
¿Realiza actividades insignificantes continua y compulsivamente?:
¿Practica la relajación y la meditación con regularidad?: ________
5. Sentimientos Subraye cualquiera de las siguientes palabras que sea aplicable a su caso: Enfadado Culpable Infeliz Molesto Feliz Aburrido
e s t r a t e g i a s d e e n t r e v i s t a s p a r a t e r a p e u t a s 6 8 1
6. Sensaciones Físicas
Subraye cualquiera de los siguientes ítems que sea aplicable a su caso: Dolores de cabeza Mareos Palpitaciones Espasmos musculares Problemas digestivos Problemas sexuales Tensión Incapaz de relajarme Problemas estomacales Entumecimiento Tics Fatiga Contracciones Dolor de espalda
Temblores Desmayos Oigo cosas Ojos llorosos Me pongo rojo Problemas de piel Boca reseca Picores en la piel Dolor de pecho Palpitaciones No me gusta que me toquen Excesiva transpiración Trastornos visuales Problemas de audición
HISTORIA MENSTRUAL:
¿A qué edad tuvo el primer periodo?: ________
¿Estaba informada o fue un shock para usted?:.
¿Es regular?: _____________________________ Duración: ________________________________ Fecha del último periodo: __________________ ¿Tiene dolores?: __________________________ ¿La menstruación le afecta al estado de ánimo?:
Qué sensaciones le resultan especialmente: Agradables:__________________________
Desagradables:
7. Imágenes
Subraye las que sean aplicables a su caso: Imágenes sexuales agradables Imágenes desagradables de la infancia Imágenes de incapacidad Imágenes agresivas Imágenes sexuales desagradables Imágenes de soledad
6 8 2 CUESTIONARIO MULTIMODAL DE LA HISTORIA DE LA VIDA
Imágenes de seducción Imágenes de ser querido
Compruebe cuál de los siguientes apelativos puede aplicarse a su caso:
ME CONSIDERO A MI MISMO
siendo herido no siendo capaz teniendo éxito perdiendo el control siendo seguido objeto de comentarios otros:
¿Qué imagen viene a su mente con mayor frecuencia?:
Describa una imagen mental o fantasía muy agradable:
Describa una imagen mental o fantasía muy desagradable:
¡Describa su imagen del «lugar completamente seguro»:
¿Con qué frecuencia suele tener pesadillas?:
8. Pensamientos
Subraye cualquier pensamiento que pueda atribuir a su caso: Yo soy inservible, inútil, un «don nadie», indeseable Yo soy incompetente , estúpido, nada atractivo, ingenuo, repulsivo Yo soy culpable, malvado, degenerado, hostil La vida es hueca, una pérdida de tiempo, no hay nada que esperar Cometo demasiados errores, no puedo hacer nada bien.
Subraye aquellas palabras que se podrían emplear para su descripción: Inteligente, seguro, merecedor, ambicioso, sensato, leal, merecedor de con- fianza, lleno de resentimientos, inservible, un «don nadie», loco, un degenerado, considerado, un malvado, físicamente desagradable, no querido, inadecuado, con- fuso, feo, estúpido, ingenuo, honesto, incompetente, con pensamientos horribles, conflictivo, con dificultades de concentración, con problemas de memoria, no puedo tomar decisiones, con ideas suicidas, perseverante, con buen sentido del humor, trabajador.
hiriendo a otros estando al cargo fracasando estando atrapado siendo humillado siendo promiscuo
6 8 4 (^) CUESTIONARIO MULTIMODAL DE LA HISTORIA DE LA VIDA
Me cuesta admitir q u e _________________________________________________ Una de las cosas que no puedo perdonar e s _______________________________
Lo bueno de tener problemas es q u e _____________________________________
Lo malo de crecer es q u e _______________________________________________ Una de las formas de ayudarme a mí mismo pero que no hago e s ____________
9. Relaciones Interpersonales
A. Familia de Origen
(1) Si no fue criado por sus padres, ¿quién le cuidó y durante cuantos años?: __
(2) Describa la personalidad de su padre (o su padre adoptivo) y su actitud hacia usted (pasada y presente): ______________________________________________
(3) Describa la personalidad de su madre (o su madre adoptiva) y su actitud hacia usted (pasada y presente): ______________________________________________
(4) Describa las formas de disciplina (castigos) que le fueron impuestos de niño:
(5) Describa la impresión que tiene de la atmósfera de su hogar (i.e., la casa donde usted se crió). Mencione el grado de compatibilidad entre los padres y entre los hijos_________________________________________________________________
(6) ¿Confiaba usted en sus padres?:
(7) ¿Le entendían sus padres?:
(8) ¿Se sentió querido y respetado por sus padres?:
(9) Si tuvo padres adoptivos ¿Se sintió querido y respetado por ellos?:
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 6 8 5
(10) ¿Ha influido alguien (padres, familiares, amigos) sobre su matrimonio, pro- fesión, etc.?:__________________________________________________________
(11) ¿Quienes son las personas más importantes de su vida?: ________________
B. Amigos
(1) ¿Hace amigos con facilidad?:________________________________________ (2) ¿Los mantiene?: ___________________________________________________ (3) ¿Le han decepcionado alguna vez?:___________________________________ (4) Describa una relación que le proporcione:
A. Diversión:
B. Preocupación:
(5) Valore el grado de comodidad y relajación en las situaciones sociales:
Muy relajado _____________ Bastante cóm odo _____________ Bastante incómodo _____________ Muy ansioso_____________
(6) ¿Expresa normalmente sus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas de forma abierta y adecuada? Describa a las personas (o las situaciones) que le generan problemas:____________________________________________________
(7) ¿Salió mucho durante la época estudiantil?: ____________________________
(8) ¿Dispone de algún amigo con quien puede compartir sus sentimientos y pen- samientos más íntimos?:________________________________________________
C. Matrimonio
(1) ¿Durante cuánto tiempo conoció a su cónyuge antes de casarse?: _________
(2) ¿Cuánto tiempo llevan casados?: _____________________________________
(3) Edad de su cónyuge:_______________________________________________
(4) Profesión de su cónyuge:____________________________________________
(5) Describa la personalidad de su cónyuge:----------------------------------------------
E. Otras Relaciones
(1) ¿Tiene problemas con sus compañeros de trabajo?. En caso afirmativo des- críbalos ______________________________________________________________
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 6 8 7
(2) Complete las siguientes frases: a. Una de las formas en que me hiere la gente es b. Te podría sorprender c o n _________________
c. Una madre debería _______________________ d. Un padre debería ________________________ e. Un amigo de verdad debería _______________
(3) Descríbase a sí mismo como lo haría: a. Su cónyuge (si está casado): ______________
b. Su mejor amigo:
c. Alguien a quien no le gusta usted:
(4) ¿Le preocupa con frecuencia algún rechazo pasado o la pérdida de alguna persona querida? En caso afirmativo explíquelo: ___________________________
10. Factores Biológicos
¿Padece con frecuencia algún problema físico?
Escriba el nombre de las medicinas que toma con frecuencia o que ha tomado durante los últimos 6 meses (incluyendo aspirinas, píldoras o cualquier otra me- dicina que haya sido prescrita por el médico o haya adquirido usted): _________
¿Come usted tres comidas equilibradas cada día?. En caso negativo explíquelo: _
¿Hace ejercicio físico con regularidad? En caso afirmativo especifique el tipo y la frecuencia: ___________________________________________________________
Compruebe cuál de las siguientes sustancias o estados pueden atribuírsele: Nunca Algunas Muchas vez veces veces M arihuana____________________________________________________________ Tranquilizantes________________________________________________________ Sedantes _____________________________________________________________ Aspirinas_____________________________________________________________ Cocaína______________________________________________________________ Analgésicos___________________________________________________________ Alcohol______________________________________________________________ C afé_________________________________________________________________ Cigarrillos____________________________________________________________ Narcóticos____________________________________________________________ Estimulantes__________________________________________________________ Alucinógenos (L SD )___________________________________________________ Diarrea______________________________________________________________ Estreñimiento_________________________________________________________ Alergias ______________________________________________________________ Presión sanguínea_____________________________________________________ Problemas cardíacos___________________________________________________ Náuseas______________________________________________________________ Vómitos______________________________________________________________ Insomnio_____________________________________________________________ Dolores de cabeza_____________________________________________________ Dolor de espalda_______________________________________________________ Despertarse temprano por la m añana _____________________________________ Sueño satisfactorio_____________________________________________________ G u la_________________________________________________________________ Falta de apetito________________________________________________________ Comidas poco sanas ___________________________________________________ Subraye los aspectos que puedan aplicarse a algún miembro de su familia: bocio, enfermedad de riñón, asma, enfermedad neurológica, enfermedades infec- ciosas, diabetes, cáncer, enfermedades gastrointestinales, problemas de próstata, glaucoma, epilepsia, otros ¿Ha sufrido alguna vez heridas en su cabeza o ha estado inconsciente? ________
6 8 8 CUESTIONARIO MULTIMODAL DE LA HISTORIA DE LA VIDA
Describa las intervenciones quirúrgicas a las que ha sido sometido
Describa los accidentes o heridas que ha sufrido (incluya fechas):
Apéndice B
Propósito del Cuestionario
Este cuestionario se emplea para recoger información de las situaciones pasadas y presentes que nos permitirán ayuarle a modificar las conductas indeseables. Sus respuestas serán confidenciales y no serán reveladas a nadie sin su expreso con- sentimiento.
Nombre:_________________________________________________________ _ ____ _ Fecha- D irección: F/larl- (^) Fecha de nacimiento Teléfono: (Casa) (TraHajo) Sexo- H om bre (^) Mnjer Alnira- Peso Raza: Blanco N egro O riental Ofroc Color de ojos: Azul M arrón^ V erde^ N egro Oafas- Sí No Color de piel: Oscura _. Medio oscura M edia C lara __________ Muy blanca Características peculiares:
Acogida ¿Quién le envió?
¿Qué problemas (conductas inadaptadas) presenta que le hacen solicitar ayuda? _
6 9 2 PROPÓSITO DEL CUESTIONARIO
¿Con qué frecuencia se producen? Veces por sem ana ________________ Veces por m es______________________
¿A qué atribuye usted la causa de la presentación de los problemas? ---------------
¿Ha recibido tratamiento alguna otra vez? S í _____________ N o _____________
En caso a ñrmativo especifique en orden cronológico los terapeutas y las fechas.
Nombre del terapeuta Fechas
¿Ha sido internado por alguna enfermedad mental? S i _____________ N o __________
En caso afirmativo ennumere los centros y las fechas:
Miedos y Pensamientos Negativos
Ennumere algunos de los temores que ha sufrido:
Si ha padecido alguno de los temores que se incluye en la siguiente lista , especifique la frecuencia de su ocurrencia: Casi Algunas Muchas nunca veces veces
La vida no merece la pena ________ __________ ________ Estoy solo ________ __________ ________ El futuro no merece la pena ________ __________ ________ Nadie se preocupa de mí ________ __________ ________
¿Qué actividades realizaba con su padre cuando usted era niño/a?
ESTRATEGIAS DE ENTREVISTAS PARA TERAPEUTAS 6 9 5
¿Cómo se llevaba con su padre?
Nombres de hermanos y hermanas Edad ¿Cómo se llevaban?
¿Cree que su madre prefería (prefiere) a alguno de ustedes? S í ________________ N o ________________ En caso afirmativo, a quién y por q u é: _________________
¿Cómo se llevaban sus padres?
Historial Académico
Enumere el nombre del centro, la localidad, las fechas y las notas que obtuvo:
¿Cómo se adaptó a las situaciones escolares? Con problemas _____ N orm al _____ B ien _____ Muy b ie n _____________
Ennumere cualquier suceso relativo a la escolarización que pueda estar relacionado de alguna manera con sus problemas presentes: ____________________________
Intereses y hobbies de la infancia: ______________
6 9 6 PROPÓSITO DEL CUESTIONARIO
Intereses y hobbies presentes:
Historia Laboral
Ennumere los trabajos que ha tenido y las fechas. Después describa los aspectos de cada trabajo que fueron más agradables para usted (e.g. trabajar con gente, tipo de trabajo, etc.) y los aspectos que más ansiedad o problemas le causaron.
Fechas Nombre de la profesión Salarios Aspectos positivos Aspectos negativos
¿Con qué frecuencia se ausentaba del trabajo? a. La media de todos sus trabajos:_______________________________ b. En los trabajos agradables: ___________________________________ c. En los trabajos desagradables: ________________________________
¿Cómo se llevaba con sus compañeros de trabajo? Ninguna relación___________ Bastante bien___________ Muy bien
¿Qué es lo que más le preocupaba de sus compañeros de trabajo?-------
¿Cómo se llevaba con sus superiores?
¿Qué le preocupaba sobre sus superiores?
¿Qué cursos o entrenamiento ha recibido que fuera relevante para sus destrezas ocupacionales?________________________________________________________
¿A qué se dedica en la actualidad?
