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Si No
C
Datos personales
Nombre: __________________________________
Domicilio: _________________________________
Teléfono: _________________________________
Ocupación: ___________________________________
Sexo: _____________ Edad: ______________
Estado civil: ___________ Religión: __________
No. De hijos: __________ Ciudad: ___________
Estudios: _______________, Analfabeta ( )
Antecedentes patológicos
Cardiovasculares Pulmonares Renales Gastrointestinales Hematológicas Endocrinas Mentales Dermatológicas Neurológicas Metabólicas Marcapasos Cardiopatías Neuropatías Implante dental Cáncer Convulsiones Si No
Co
Si No
Co
Si No
Co
Otros: _______________________________________________________________________________ ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
Estado del paciente
MOTIVO DE LA CONSULTA
FECHA: EXPEDIENTE #:
Ansiedad ( ), Angustia ( ), Autoestima baja ( ), Indiferencia ( ), Confusión ( ), Descontrol ( ) Desorientación ( ), Incoherencia ( ), Sobrevaloración ( ), Otros: ___________________________________ ESTADO PSICOLOGICO AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA
Psicoanamnesis personal normal y patológico
Padres juntos ( ) / Padre fallecido ( ), Madre fallecida ( ) / Conflicto con padre ( ), Conflicto con la madre ( ) Conflicto con otros familiares: _________________________________________________________________________. Actitud de los padres: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Indiferente ( ), Hostil ( ), Relación inexistente ( ) Hermanos. Numero de hermanos ( ), Varones ( ), Mujeres ( ) Relación con los hermanos: Afectuosa ( ), Sobreprotectora ( ), Apática ( ), Agresiva ( ), Inexistente ( ) Antecedentes familiares: Alteraciones de personalidad ( ), Drogadicción ( ), Alcoholismo ( ), Psicosis ( ), Neurosis ( ), Trastornos convulsivos ( ), Psicopatías ( ). _________________________________________________ FAMILIA
2 OBSERVACIONES Psicología Independiente ( ), Dependiente ( ), Tímida ( ), Expansiva ( ), Agresiva ( ), Controlada ( ), Frustrada ( ) Trabajo precoz ( ), Deprimida ( ), Alegre ( ), Conducta psicopática ( ), Problemas conductuales ( ) Fuga del hogar ( ) edad______, Síntomas neuróticos ( ), Problemas escolares ( ), Otros: __________________
ACTITUD DEL INVESTIGADO (A) De muchos amigos ( ), De pocos amigos ( ), No tiene amigos ( ) Relaciones interpersonales: Grupo disocial ( ), Grupo Mixto ( ), Grupo sano ( ) Desempeño laboral: Estable ( ), Inestable ( ), Satisfactorio ( ), Insatisfactorio ( ), Adaptado ( ), Inadaptado ( ) Realizado ( ), Frustrado ( ), Despedido ( ), Sancionado ( ), Reubicado ( ), Reingresado ( ), Cuidadoso con el manejo del dinero ( ), Otros: _____________________________________________________________________. Adicciones: Edad al inicio ( ) Describa los conflictos asociados: ___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________. Frecuentes ( ), Poco frecuentes, ( ), Sanos ( ), Disóciales ( ), Mixtos ( ), Controlado ( ), Conflictivo ( ), Descontrolado ( ), Poco conflictivo ( ), Conciliador ( ), Liderazgo positivo ( ), Liderazgo negativo ( ). Describa el tipo de adicción : _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________. Tratamiento recibido ( ), Actividades en el tiempo libre ( )
VIDA SOCIAL Y LABORAL
Psicoanamnesis personal normal y patológico
Conciencia: Normal ( ), Confusional ( ), Indiferente ( ), Lucida ( ). Orientación: Normal ( ), Parcial ( ), Desorientación total ( ). Inteligencia: Normal ( ), Teórica ( ), Práctica ( ), Superior ( ), Inferior ( ), Limite ( ). Pensamiento: Normal ( ), Psicopático ( ), Esquizoide ( ), Paranoide ( ), Compulsivo ( ), Psicótico ( ) Inhibido ( ), Otros: ____________________________________________________________. Afectividad: Eutimia ( ), Ansiedad: ligera ( ), Moderada ( ), Intensa ( ), Sentimiento de: Culpa ( ) Angustia ( ), Inferioridad ( ), Depresión ( ), Indiferencia afectiva ( ), Complejos ( ) Otros: ______________________________________________________________________. Atención: Hipoprosexia ( ), Hiperprosexia ( ), Disprosexia ( ). Memoria: Amnesia ( ), Hipomnesia ( ), Dismnesia ( ), Anterógrada ( ), Retrograda ( ). Sensopercepciones: Normales ( ), alucinaciones ( ), ilusiones patológicas ( ). Psicomotricidad: Normal ( ), Agitación ( ), Convulsión ( ), Estereotipias ( ), Temblor ( ), Tics ( ) Hábitos: Alcohol ( ), Cigarrillos ( ), Marihuana ( ), Cocaína ( ), Anorexia ( ), Bulimia ( ) Otros _______________________________________________________________________ Instintos: Conservados: SI ( ), NO ( ). Lenguaje: Normal ( ), Coherente ( ), Incoherente ( ), Dislálico ( ), Disléxico ( ), Afásico ( ), Lacónico ( ), Verborreico ( ), Tartamudeo ( ), otros: _____________________________ 3
